老年高血压与麻醉-鲁彦斌.pptx

1、朋友们，下午好！陕西省核工业215医院麻醉科 鲁彦斌老年高血压与麻醉共识老年高血压的定义老年高血压的现状 老年高血压的临床特点老年高血压的治疗 老年高血压术前若干问题 中国步入老龄化社会的进程中国步入老龄化社会的进程World Population Prospects:The 2004 Revision(2005)老年高血压的治疗现状令人担忧老年高血压的治疗现状令人担忧我国老年高血压患者中仅32.2%接受治疗仅7.6%得到控制 治疗率治疗率控制率控制率患者百分比患者百分比(%)(%)高血压是最常见老年疾病高血压是最常见老年疾病高血压是老年人最常见的疾病，是导致老年人充血性心力衰竭、卒中、冠心病

2、、肾功能衰竭、主动脉病的发病率和病死率升高的主要危险因素之一，严重影响老年人的生活质量。老年高血压的发病机制、临床表现和预后等方面与年轻患者相比，其具有一定的特殊性，成为了高血压的一种特殊类型。世界著名医学期刊、论坛均对老年高血压的防治作了重要的论述。中国人患高血压的特点高血压的特点1 1、高盐饮食。钠摄入高，钾摄入低，钠、高盐饮食。钠摄入高，钾摄入低，钠/钾比例高钾比例高于欧美。于欧美。2 2、合并肥胖及糖脂异常者多，就是说代谢异常引起、合并肥胖及糖脂异常者多，就是说代谢异常引起高血压者增多。高血压者增多。3 3、北方患病率高于南方。、北方患病率高于南方。老年高血压定义老年高血压定义根据19

3、99年WHO/ISH高血压防治指南老年高血压定义：年龄在60岁以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压(SBP)140mmHg和(或)舒张压(DBP)90mmHg老年单纯收缩期高血压(老年ISH)的定义：收缩压(SBP)140mmHg，舒张压(DBP)90mmHgChalmers J.Med J Aust.1999;171(9):458-9.ISH ISH：国际高血压协会 老年高血压的临床特点（一）老年高血压的临床特点（一）老年人收缩压收缩压随年龄的增长升高，而舒张压在60岁后则缓慢下降。越来越多的流行病和临床研究证明，收缩压与卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒张压有更强的相关性。随着年龄增长

4、，收缩压的水平与脑出血和脑梗死均呈正相关，卒中的发生率也急剧升高。老年ISH占高血压病患者的60%，是严重威胁老年人健康和生命的重要疾病，在临床实践中应充分予以关注。老年高血压的临床特点（二）老年高血压的临床特点（二）脉压脉压是反映动脉弹性的指标，老年人脉压增大是重要的心血管事件预测因子。国外荟萃分析报道：60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。我国的研究提示，老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发有关。老年高血压的临床特点（三）老年高血压的临床特点（三）随着年龄增长，老年患者的压力感受器敏感性降低，而动脉壁僵硬度增加，顺应性降低，随情绪、季节和体位的

5、变化体位的变化血压易出现较明显的波动。老年人血压波动范围大，不仅影响血压总体水平和治疗效果的评价，在选择药物时亦需特别谨慎。老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉硬化以及颅内动脉硬化等疾患，血压急剧波动时，可显著增加发生严重不良心血管事件的危险。老年高血压的临床特点（四）老年高血压的临床特点（四）体位性低血压的定义体位性低血压的定义：在改变体位为直立位的3分钟内，收缩压(SBP)下降20mmHg 或舒张压(DBP)下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。Chobanian AV,et

6、al.Hypertension.2003;42:1206-52.老年高血压的临床特点（五）老年高血压的临床特点（五）临床研究显示，老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律血压的昼夜节律更为密切。血压波动类型血压波动类型 1 1、杓型血压、杓型血压 2 2、非杓型血压、非杓型血压3 3、超杓型血压、超杓型血压夜间血压下降夜间血压下降10%-20%10%-20%10%20%20%4 4、反杓型血

7、压、反杓型血压夜间血压高于夜间血压高于白天血压白天血压 5%5%老年高血压的临床特点（六）老年高血压的临床特点（六）老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿老年高血压常伴发动脉粥样硬化、高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发病、老年痴呆等疾患，脑血管意外的发生率和复发率明显增加。率明显增加。老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生老年高血压患者若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及靶器官损害，如：冠心病、脑卒中、缺血性肾病及间歇性跛行等。间歇性跛行等。流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生率远高于流行病学数据显示，中国人群脑卒中发生

8、率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高减弱，更易发生脑卒中，因此，积极控制老年人高血压对预防血压对预防脑卒中脑卒中脑卒中脑卒中极为重要。极为重要。小结小结老年高血压的临床特点：老年高血压的临床特点：1、收缩压增高为主、收缩压增高为主 2、脉压增大、脉压增大 3、血压波动大、血压波动大 4、易发生体位性低血压、易发生体位性低血压 5、血压昼夜节律异常、血压昼夜节律异常 6、常与多种疾病并存，并发症多、常与多种疾病并存，并发症多 高血压的新定义高血压的新定义 高血压是一个由许多病因引起的处于高血压

9、是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。脏和血管功能与结构的改变。20052005年年ASHASH（美国高血压学会）（美国高血压学会）血管和心脏是高血压的主要靶器官微循环毛细血管稀疏，扭曲变形。全身小动脉持续痉挛、管腔内径缩小。动脉粥样硬化的形成和发展，累计大动脉。总之，血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的的血管损害。左心室肥厚和扩大。ACEI和ARB ACEI降压作用主要抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素II生成减少。降压起效缓慢，逐渐增强。卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利 ARB降压作用主要通过阻

10、断AT1，更充分有效地阻断血管紧张素II的水钠潴留、血管收缩与重构作用。降压随剂量增大而增强，低盐饮食或与利尿剂合用作用增强，药物自身副作用少。替米沙坦、奥替米沙坦、奥美沙坦美沙坦 CCB CCB 通过减少平滑肌细胞内钙浓度和钙调蛋白改善动脉顺应性，缓解血管痉挛，降低外周阻力。硝本地平、维拉帕米、地尔硫卓硝本地平、维拉帕米、地尔硫卓CCB长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。CCB无绝对禁忌证，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。盐负荷增高的患者首选CCB。强调

11、首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标需要联合用药方案需要联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南高血压指南Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.Journal of Hypertension 2007,25:11051187.ESCESC：欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会ESHESH：欧洲高血压学会欧洲高血压学会 老年高血压的治疗目标老年高血压的治疗目标 治疗老年高血压的主要目标不仅降低血压本身，还在于全面保护靶器官，降低心血管疾病的发病率和死亡率。研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，

12、而且获益相对更大。2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。老年高血压的药物治疗老年高血压的药物治疗 合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率，达到预防脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾功能不全并减少心血管事件的目的。理想的降压药特点：理想的降压药特点：平稳、有效平稳、有效安全，不良反应少安全，不良反应少服用简便，依从性高服用简便，依从性高联合治疗联合治疗联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者

13、用良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本药依从性和成本-效益比。效益比。当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用药物联合治疗。通常，老年高血压患者常需服用2 2种以上的降压药物才能使血压达标。种以上的降压药物才能使血压达标。可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。以达到协同增效、减少不良反应的目的。以长效以长效CCBCCB为基础的联合降压治疗副作用小、降压为基础的联合降压治疗副作用小、降压疗效好。国

14、产复方降压制剂价格低廉，可供经济条疗效好。国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用。件较差的高血压患者选用。老年高血压合并其他疾病老年高血压合并其他疾病 老年高血压合并冠心病老年高血压合并冠心病:血压控制的目标为130/80mmHg。发生过心梗患者，应使用-受体阻滞剂和ACEI，预防心室重构。对于血压难以控制的冠心病患者，可使用长效CCB，减少血压波动，尤其是清晨血压高峰。老年高血压合并其他疾病老年高血压合并其他疾病1、老年高血压合并心力衰竭老年高血压合并心力衰竭:无症状左心功能不全患者应用ACEI、-受体阻滞剂，从小剂量开始。慢性心力衰竭的应联合应用利尿剂治疗。2、老年高血

15、压合并房颤老年高血压合并房颤:合并阵发性房颤的高血压患者应用ACEI 或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率3、老年高血压合并糖尿病、老年高血压合并糖尿病:血压控制的目标为130/80mmHg。ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。应作为高血压合并糖尿病的首选药物。长效CCB对代谢无不良影响，也适用于糖尿病患者。4、老年高血压合并肾功能不全老年高血压合并肾功能不全:通常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂才能达到目标水平。ARB、ACEI治疗早中期可以改善肾功能，延缓肾功

16、能不全进展，但需注意低血容量或病情晚期。血透时仍需降压治疗。5、老年高血压合并脑卒中、老年高血压合并脑卒中:急性脑梗死急性脑梗死7272小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压小时内降压治疗应慎重，现有指南建议血压过高过高(SBP200mmHg)(SBP200mmHg)时或病情稳定后再进行降压治疗，时或病情稳定后再进行降压治疗，SBPSBP如需降至如需降至180mmHg180mmHg以内，以内，2424小时的降压幅度应小时的降压幅度应15%15%。急性脑出血急性脑出血SBP180mmHgSBP180mmHg时应给予降压治疗，目标血压时应给予降压治疗，目标血压为为160/90 mmHg160/90 mmHg。有脑卒中、有脑卒中、TIATIA病史者，应评估脑血管病变的情况，如无病史者，应评估脑血管病变的情况，如无禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降禁忌证，在保障脑供血的前提下，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平压药或联合应用降压药，逐步将血压控制在较理想水平（130/80mmHg10 10 和和 增加增加 收缩力、收缩力、HRHR任何剂量均增加