窄QRS波鉴别诊断.ppt

1、急诊心律失常急诊心律失常急诊心律失常的分类急诊心律失常的分类 n 快速性心律失常快速性心律失常n 缓慢性心律失常缓慢性心律失常快速性心律失常快速性心律失常n 快速性室上性心律失常快速性室上性心律失常狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包狭义室上性心动过速又称阵发性室上性心动过速，包括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速括阵发性房性心动过速、阵发性房室折返性心动过速（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。（预激）和阵发性房室结折返性心动过速。广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦广义室上性心动过速包括阵发性室上性心动过速、窦性心动过速、心房颤动和心房扑动。性心动过速、心房颤

2、动和心房扑动。n快速性室性心律失常快速性室性心律失常 包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动包括室性心动过速、心室扑动和心室颤动缓慢性心律失常缓慢性心律失常n病态窦房结综合征病态窦房结综合征 临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现临床上最常见的缓慢性心律失常，心电图表现为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及为窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常各种类型的快速性心律失常n房室传导阻滞房室传导阻滞 度度型和型和度房室阻滞度房室阻滞n心脏骤停和室性自主心律心脏骤停和室性自主心律心律失常对血流动力学的影响心律失常对血流动力学的影响n频率频率 代偿范围代偿范围 40bpm15

3、0bpm 代偿机制障碍代偿机制障碍 40bpm或或150bpmn有无器质性心脏病心脏有无器质性心脏病心脏n心律失常是否整齐心律失常是否整齐n持续时间长短持续时间长短n房室同步性房室同步性 房室同步、双室同步、室内同步房室同步、双室同步、室内同步宽宽QRSQRS波心动过波心动过宽QRS波心动过速的定义n宽QRS波心动过速（wide QRS complex tachycardia）频率大于100bpm QRS波时限大于120ms 自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上宽QRS波心动过速的分类u按起源部位：1.室速 （His束以下）2.室上速（His束以上）u 按按RR间期规则性间期规则性 规则的宽

4、规则的宽QRS波心动过速波心动过速 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过室上性心动过速速 不规则的宽不规则的宽QRS波心动过速波心动过速 房颤伴显性预激房颤伴显性预激 房颤伴差传房颤伴差传 多形性室速多形性室速宽QRS波心动过速的分类u按束支阻滞的部位 左束支阻滞型 右束支阻滞型V1V6常见的几种宽QRS波心动过速u室性心动过速u室上速伴差异性传导 u室上速伴预激u心室起搏律(室速80%，室上速伴差传15%，逆向性AVRT5%)宽QRS波心动过速的机制导致QRS波增宽的共同机制：将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极 宽QRS波心动过速鉴别要点1.1.临床表现临床表现2.2.心电图

5、特征心电图特征 （1 1）房室分离）房室分离 （2 2）胸导联同向性）胸导联同向性 （3 3）电轴）电轴 （4 4）aVRaVR单导联单导联 （5 5）QRSQRS波形态波形态 （6 6）QRSQRS波时限波时限 （7 7）RRRR间期间期3.3.心脏电生理检查心脏电生理检查 宽QRS波心动过速鉴别的临床表现 1.器质性心脏病史：心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、其他器质性心脏病史：绝大多数为VT(85%)心动过速发生在上述病史之后，VT的可能性最大 2.血流动力学稳定性：SVT：绝大多数稳定 VT：部分稳定，易误诊为“SVT”，常在给予异搏定后 发生血流动力学不稳定 窄窄QRSQRS波心

6、动过波心动过速分类和鉴别诊断速分类和鉴别诊断概述概述窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速u 是指是指QRSQRS波时限波时限120ms120ms，频率频率100bpm100bpm的心动过速的心动过速u 9595为室上速，为室上速，起源于束起源于束支分叉以上支分叉以上u 5 5室速，特别是儿童基室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可底部起源的特发性室速可小于小于120ms120ms分叉分叉概述概述房速房速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房扑房扑隐匿性房室折返性心动过速隐匿性房室折返性心动过速前前传传经经房房室室结结窄窄QRSQRS心动过速类型心动过速类型n房室折返性心动过速房室折返性心

7、动过速（AVRT)AVRT)：60-70%60-70%n房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）：）：30-40%30-40%n房性心动过速（房性心动过速（ATAT）：）：5-10%5-10%概述概述概述概述n窄窄QRSQRS波心动过速分类波心动过速分类 根据房室结参与的程度：根据房室结参与的程度：房室结依赖性：房室结依赖性：AVRTAVRT、AVNRTAVNRT、PJRTPJRT 非房室结依赖性：非房室结依赖性：ATAT、STST、AFAF、VTVT 根据心电图根据心电图RPRP关系关系 短短RPRP心动过速：心动过速：AVRTAVRT、AVNRTAVNRT（S-FS

8、-F）长长RPRP心动过速：心动过速：ATAT、STST、PJRTPJRT、AFAF 几种常见的几种常见的窄窄QRS波心动过速的鉴别要点波心动过速的鉴别要点几种常见的窄QRS波心动过速1.1.房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT(AVNRT）2.2.房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）3.3.房性心动过速（房性心动过速（ATAT）4.2:14.2:1心房扑动（心房扑动（AFAF）5.5.窦性心动过速（窦性心动过速（STST）6.6.窦房折返性心动过速（窦房折返性心动过速（SARTSART）几种常见的窄QRS波心动过速1.1.房室结折返性心动过速房室结折返性

9、心动过速(AVNRT(AVNRT）2.2.房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）3.3.房性心动过速（房性心动过速（ATAT）4.2:14.2:1心房扑动（心房扑动（AFAF）5.5.窦性心动过速（窦性心动过速（STST）6.6.窦房折返性心动过速（窦房折返性心动过速（SARTSART）房性心动过速房性心动过速房性心动过速1.1.P P波位于波位于QRSQRS波前波前2.2.PRPR间期与心房率和房间期与心房率和房室结传导特性有关室结传导特性有关3.3.阵发性房速最常见，阵发性房速最常见，突发突止突发突止4.4.根据根据P P波的形态可以定波的形态可以定位房速的起源位房速的

10、起源 多数为折返机制多数为折返机制 少数为触发机制少数为触发机制5.5.无休止性无休止性房速少见房速少见6.6.危害大，危害大，血流动力血流动力学障碍学障碍7.7.形成心动形成心动过速性心过速性心肌病肌病异常自律异常自律性性房性心动过速房性心动过速u起源位于心房，不依赖于房室结参与起源位于心房，不依赖于房室结参与 房性心动过速。房性心动过速。IIII、IIIIII、aVFaVF导联可见导联可见p p波倒置，波倒置，I I、aVLaVL导联直立，推测为右房下部导联直立，推测为右房下部房性心动过速房性心动过速u应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结

11、传导后，心动过速不终止过速不终止 房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止但房性心动过速未终止房性心动过速房性心动过速u房速时容易出现房室房速时容易出现房室1:1及及2:1传导的交替或其他房室阻滞，传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房性心动过速房性心动过速 u房速心电图上可见房速心电图上可见warming-up和和 cooling-down现象现象u经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。-非特异性非特异性u心房起搏可以拖带心房起

12、搏可以拖带u如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现 V-A-A-VV-A-A-V激动顺序激动顺序u心室起搏可能不夺获心房心室起搏可能不夺获心房房性心动过速房性心动过速房速时心室起搏夺获心房，停止后呈房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序激动顺序HRA：高位右房，：高位右房，HISd:希氏束，希氏束，STIM:刺激，刺激，RVA：右室心尖部：右室心尖部房性心动过速房速时心室快速起搏不夺获心房房速时心室快速起搏不夺获心房HRA：高位右房，：高位右房，HISd:希氏束，希氏束，STIM:刺激刺激房性心动过速房性心动过速2:1房扑房扑 2:1房扑的特点u型

13、房扑的型房扑的F F波频率多数为波频率多数为250-300bpm250-300bpmu房室呈规律的房室呈规律的2:12:1下传，常有一个下传，常有一个F F波与波与QRSQRS波波（R R）部分重叠，另一个）部分重叠，另一个F F波位于两个波位于两个RRRR中间形成中间形成“长长RPRP间期间期”，实际上是长，实际上是长RFRF间期。间期。BixBix法则法则 (1957(1957年由年由BixBix描述描述)n鉴别方法：鉴别方法：1.1.比较多导联心电图比较多导联心电图2.2.采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。静脉注射静脉注射ATPATP

14、、ValsavaValsava动作动作等等2:1房扑的特点房扑伴房扑伴2 2：1 1传导传导 2:1房扑的特点房扑房扑2:12:1传导传导,屏气后呈屏气后呈3:13:1和和4:14:1传导传导,可见可见F F波波2:1房扑的特点上图上图:房扑呈房扑呈2:12:1传导传导下图下图:静推静推ATP0.1mg/kgATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟后可见短暂房室传导延迟,可见可见F F波波2:1房扑的特点房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速最常见的室上性心动过速2.房室结内折返房室结内折返3.房室结内存在房室结内存在传导速度和传导速度和不应

15、期不同的两部分，称为不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，功能性的纵向分离，即房室即房室结双径路结双径路n折返的三要素：折返的三要素：n存在传导速度和不应期不同的存在传导速度和不应期不同的两条路径两条路径n其中一条出现其中一条出现单向阻滞单向阻滞n激动沿另一条激动沿另一条传导缓慢传导缓慢径路传导，再沿发径路传导，再沿发生单向阻滞的径路逆传生单向阻滞的径路逆传心房心房房室结房室结希氏束希氏束窦律窦律房早房早房早诱发房早诱发AVNRT一、慢一、慢-快型快型AVNRTAVNRT折返环路特点：折返环路特点：慢径前传慢径前传快径逆传快径逆传心房心房心室心室一、慢一、慢-快型快型AVNRTAVNRT心

16、电图特征心电图特征1.1.窄窄QRSQRS波心动过速波心动过速2.RP2.RP间期间期70ms,PR3.II、III、aVF导联导联P波波倒置倒置三、慢三、慢-慢型房室结折返性心动慢型房室结折返性心动过速过速 1.1.罕见罕见 2.2.下壁导联下壁导联P P波倒置波倒置 3.P3.P波几乎位于波几乎位于RRRR间间 期期1/21/2 房室折返性心动过速n预激综合征预激综合征 在房室之间存在不同的旁路在房室之间存在不同的旁路1.1.左侧游离壁：左侧游离壁：55%55%2.2.右侧游离壁：右侧游离壁：9%9%3.3.后间隔：后间隔：33%33%4.4.前间隔：前间隔：3%3%1.顺向型房室折返性心动过速：顺向型房室折返性心动过速：（1 1）窄）窄QRSQRS（2 2）RPRP70ms70ms（3 3）P P波形波形态与旁路位置相关与旁路位置相关慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路逆传房室折返性心动过速 慢旁路引起的长慢旁路引起的长RPRP间期室上速最常见的是持续性交界区反间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（复性心动过速（PJRTPJRT），可能是最常见的长），可能是最常见的长RP