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1、 王王 毅毅2012-7-122012-7-12温州市人民医院温州市人民医院高血压患者的评估高血压患者的评估明确高血明确高血压水平压水平查找其他查找其他危险因素危险因素鉴别高血鉴别高血压原因压原因靶器官损害、靶器官损害、伴随疾病或伴随疾病或临床情况临床情况评估总体心评估总体心血管病危险血管病危险继发性高血压继发性高血压（SHSH）定义：定义：指目前医学上明确已知原因所致的高血压指目前医学上明确已知原因所致的高血压患病率患病率：以往文献估计在高血压人群中约占以往文献估计在高血压人群中约占5%-10%5%-10%，据目前的，据目前的资料推测，约占资料推测，约占20%-30%20%-30%临床意义：

2、临床意义：诊断原发性高血压需除诊断原发性高血压需除SHSH 如能祛除病因，可治愈如能祛除病因，可治愈 明确病因，药物治疗有的放矢明确病因，药物治疗有的放矢 如不能及时治疗，致死率和致残率高如不能及时治疗，致死率和致残率高血管病变血管病变内分泌疾病内分泌疾病神经系统疾病神经系统疾病睡眠呼吸疾病睡眠呼吸疾病精神心理疾病精神心理疾病药源性的高血压药源性的高血压 高血压高血压是许多疾病、病理生是许多疾病、病理生理过程的共同表现理过程的共同表现 不同个体、家系和人群，高不同个体、家系和人群，高血压的发病机制可能不同血压的发病机制可能不同 同一个高血压个体可能同时同一个高血压个体可能同时并存有多个不同的升

3、压机制并存有多个不同的升压机制继发性高血压继发性高血压原因原因肾脏疾病肾脏疾病高血压Etiology of 7805 in-patients with Etiology of 7805 in-patients with hypertension in Peoples Hospital of Xinjiang hypertension in Peoples Hospital of Xinjiang from 1997.72008.7from 1997.72008.7EHRHRVH PA PMCCSHyperthy HypothyOSASAdd to Case Number628211910430

4、765512498627805Constituent ratio(%)80.491.521.333.930.830.070.150.6311.05100EH:essential hypertension RH:renal hypertensionRVH:renovascular hypertension PA:primary aldosteronism PMC:phcchromocytoma CS:sushing syndrome OSAS:obstructive sleep apnea syndrome0505年年OSASOSAS多导睡眠监测多导睡眠监测PAPAAVSAVS、病理、病理肾性高

5、血压肾性高血压-肾脏活检肾脏活检肾血管性高血压肾血管性高血压肾动脉造影肾动脉造影嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤影像影像+血尿儿茶酚胺、病理血尿儿茶酚胺、病理常见继发性高血压及诊断金指标常见继发性高血压及诊断金指标初步排查初步排查专科检查专科检查精确诊断精确诊断确定治疗方案确定治疗方案继发性高血压的筛查策略继发性高血压的筛查策略对可疑患者进行对可疑患者进行病史、体格检查病史、体格检查一般实验室检查一般实验室检查临床试验临床试验专科实验室专科实验室检查检查中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010.2010.中化心血管病杂志，中化心血管病杂志，20112011，3939（7 7）：）：579579提示提示

6、继发性高血压继发性高血压-病史要点病史要点家族史家族史发病的时间发病的时间血压的水平血压的水平高血压的类型、血压高血压的类型、血压升高的时间升高的时间甘草制剂、类固醇激甘草制剂、类固醇激素及避孕药服用史素及避孕药服用史夜尿增多夜尿增多/周期性麻痹周期性麻痹多汗、心悸、面色苍多汗、心悸、面色苍白史白史 尿急、尿痛及血尿史尿急、尿痛及血尿史贫血及浮肿史贫血及浮肿史药物治疗反应药物治疗反应夜间睡眠状况夜间睡眠状况月经月经/性功能发育性功能发育史男男3939岁岁,100Kg/172CM100Kg/172CM无明显诱因阵发性胸闷无明显诱因阵发性胸闷5 5年年,每次每次2-32-3分钟分钟,每日发每日发作

7、作1-21-2次次,有时夜间闷醒有时夜间闷醒,坐起后缓解坐起后缓解;发现高血压发现高血压5 5年年,最高最高230/140mmHg;ECG230/140mmHg;ECG示示STV5,6,AVLSTV5,6,AVL压低伴压低伴T T波低平波低平;UCGUCG室壁普遍增室壁普遍增厚厚 每次每次值班值班,此患夜间胸闷此患夜间胸闷,予硝甘吸氧后好转予硝甘吸氧后好转,心心电图也有动态变化电图也有动态变化,诊断诊断自发性自发性APAP 一一次发现次发现紫绀紫绀,血气血气PO2=30mmHgPO2=30mmHg CAGCAG正常，正常，PSGPSG确诊，确诊，BiPAPBiPAP治疗治疗CushingCus

8、hing面容面容腹部异常多包（多囊肾、嗜铬细胞瘤腹部异常多包（多囊肾、嗜铬细胞瘤 ）胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）胸部及腹部动脉杂音（主动脉及肾动脉狭窄）股动脉搏动减弱或消失（主动脉股动脉搏动减弱或消失（主动脉缩缩窄）窄）甲状腺肿大伴动脉杂音（甲亢）甲状腺肿大伴动脉杂音（甲亢）主动脉瓣舒张期杂音伴舒张压低（主动脉瓣关闭主动脉瓣舒张期杂音伴舒张压低（主动脉瓣关闭不全）不全）提示提示继发性高血压继发性高血压体征体征case男性，男性，7070岁，高血压岁，高血压3030年，胸闷气短年，胸闷气短1 1周周近近5 5年来血压明显升高，年来血压明显升高，160210/100 160210/10

9、0 130mmHg130mmHg，服用四种降压药，包括利，服用四种降压药，包括利尿剂，血压控制不理想尿剂，血压控制不理想1 1周来头晕加重，近周来头晕加重，近2 2天夜间不能平卧。天夜间不能平卧。心电图：左室肥大伴劳损心电图：左室肥大伴劳损心超：左室壁增厚，左室舒张功能减退，心超：左室壁增厚，左室舒张功能减退，LVEF62%LVEF62%重要体征：重要体征：上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱，上腹部听诊可闻及收缩期杂音，双下肢足背动脉波动减弱，上肢动脉血压上肢动脉血压190-210/100-130mmHg190-210/100-130mmHg，双下肢动脉血压，双下肢动脉血压11

10、0-110-80/50-60mmHg80/50-60mmHg术后即刻血压：上肢术后即刻血压：上肢130140/80 90mmHg,130140/80 90mmHg,下肢血压下肢血压120-140/70-80mmHg120-140/70-80mmHg目的是进一步寻找目的是进一步寻找SHSH的证据的证据。目前的共识是由简单到复杂目前的共识是由简单到复杂根据临床线索依次进行根据临床线索依次进行常规实验室检查常规实验室检查血肌酐血肌酐、血钾、钠血钾、钠血红蛋白及红细胞压积血红蛋白及红细胞压积尿液分析尿液分析心电图心电图推荐的检查推荐的检查ABIABI双双肾肾、肾动脉、肾上腺超声、肾动脉、肾上腺超声 初

11、筛继发性高血压初筛继发性高血压-常用常用实验室检查实验室检查红细胞增多：红细胞增多：原发性红细胞增多症、过量使用促红细胞生原发性红细胞增多症、过量使用促红细胞生成素；成素；睡眠呼吸暂停低通气综合征睡眠呼吸暂停低通气综合征红细胞减少红细胞减少：急进型高血压时微血管病性溶栓性贫血急进型高血压时微血管病性溶栓性贫血;慢慢性肾功能不全、终末期肾病性肾功能不全、终末期肾病白细胞计数增高：白细胞计数增高：与血管疾病危险性增加有关，见于系统与血管疾病危险性增加有关，见于系统性红斑狼疮、结节性动脉炎及妊高症先兆子痫、嗜铬细胞性红斑狼疮、结节性动脉炎及妊高症先兆子痫、嗜铬细胞瘤。瘤。血小板血小板：计数一般是正常

12、的，但在高血压患者普遍存在血计数一般是正常的，但在高血压患者普遍存在血小板功能活化，在妊高症、小板功能活化，在妊高症、OSASOSAS中更为明显。中更为明显。与继发性高血压相关的血常规异常与继发性高血压相关的血常规异常尿液的组成和性状与肾脏关系密切：尿液的组成和性状与肾脏关系密切：尿液成分及其含量的改变受尿液成分及其含量的改变受泌尿、生殖系统的影响外，与血液泌尿、生殖系统的影响外，与血液循环、内分泌、消化、代谢、呼吸循环、内分泌、消化、代谢、呼吸等系统的生理或病理变化有关。尿等系统的生理或病理变化有关。尿液分析主要包括尿液的常规、尿液液分析主要包括尿液的常规、尿液中细胞与管型的特殊化学检查等中

13、细胞与管型的特殊化学检查等。与继发性高血压相关的与继发性高血压相关的尿液分析尿液分析异常异常持续性低比重尿持续性低比重尿蛋白尿蛋白尿尿红细胞或隐血尿红细胞或隐血管型管型持续性低比重尿：持续性低比重尿：常见于急慢性肾功能不全、特别是常见于急慢性肾功能不全、特别是慢性肾盂肾炎所致的肾功能不全和尿崩症等。慢性肾盂肾炎所致的肾功能不全和尿崩症等。蛋白尿：蛋白尿：体位性蛋白尿体位性蛋白尿：提示左肾静脉受压导致肾静：提示左肾静脉受压导致肾静脉压升高：脉压升高：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿或混合肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿或混合性蛋白尿性蛋白尿见于肾小球疾病如肾小球炎、狼疮肾炎、糖见于肾小球疾病如肾小球

14、炎、狼疮肾炎、糖尿病肾病等，或见于肾小管疾病如慢性肾盂肾炎、间尿病肾病等，或见于肾小管疾病如慢性肾盂肾炎、间质性肾炎、重金属中毒和应用某些药物等科引起肾小质性肾炎、重金属中毒和应用某些药物等科引起肾小管重吸收功能减退、泌尿生殖系统肿瘤或感染、肾静管重吸收功能减退、泌尿生殖系统肿瘤或感染、肾静脉血栓形成、心功能不全、肾缺血等肾血循环因素也脉血栓形成、心功能不全、肾缺血等肾血循环因素也可引起蛋白尿。可引起蛋白尿。尿红细胞或隐血：尿红细胞或隐血：肾小球肾炎、尿路感染、结石、肿肾小球肾炎、尿路感染、结石、肿瘤及出血性疾病等：在溶血性疾病、弥漫性血管内凝瘤及出血性疾病等：在溶血性疾病、弥漫性血管内凝血、

15、阵发性睡眠性血红斑蛋白尿等疾病时也可出现尿血、阵发性睡眠性血红斑蛋白尿等疾病时也可出现尿隐血阳性。隐血阳性。管型管型：颗粒管型：肾小球疾病颗粒管型：肾小球疾病血浆肾素活性、醛固酮血浆肾素活性、醛固酮皮质激素皮质激素儿茶酚胺儿茶酚胺主动脉、肾动脉主动脉、肾动脉CTACTA或或MRAMRA肾、肾上腺肾、肾上腺CTCT或或MRIMRI睡眠呼吸监测睡眠呼吸监测 继发性高血压继发性高血压进一步检查进一步检查-（专业范畴）（专业范畴）483 正常组正常组轻度轻度OSAS组组 中度中度OSAS组组 重度重度OSAS组组项目项目N=154（31.9%）N=112（23.2%）N=108（22.4%）N=109

16、（22.6%）P值31.9%68.1%年龄年龄46.168.89 49.0311.03 50.6510.99 49.6512.34 0.005BMI指数指数 27.182.94 28.244.99 28.283.77 30.373.64 0.000腹围腹围 95.4810.41 98.1210.81 100.2310.48 103.6414.11 0.000颈围颈围39.076.15 41.3511.49 42.209.23 42.457.31 0.034夜间打鼾夜间打鼾,BMI25,BMI25，BP140/90mmHg,n=483BP140/90mmHg,n=483睡眠呼吸暂停综合征（睡眠呼吸暂停综合征（OSASOSAS）与）与EHEH新疆高血压研究所1590例OSAS相关性高血压分析最常见（最常见（60%60%）常见（常见（10-60%10-60%）少见（少见（10%4cm异位分泌醛固异位分泌醛固酮的肿瘤酮的肿瘤罕见，可发生于神内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤罕见，可发生于神内的肾上腺残余或卵巢、睾丸肿瘤原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症约占高血压的约占高血压的5%-15%5%-1