结直肠肛管疾病汪建平.ppt

1、第第46章章结、直肠肛管疾病结、直肠肛管疾病Diseases of Colon and Rectum汪汪 建建 平平中山大学附属第六医院中山大学附属第六医院主目录主目录第第1 1节节 解剖生理概要解剖生理概要第第2 2节节 检查方法检查方法第第3 3节节 乙状结肠扭转乙状结肠扭转第第4 4节节 结、直肠息肉与息肉病结、直肠息肉与息肉病第第5 5节节 结、直肠癌结、直肠癌第第6 6节节 溃疡性结肠炎的外科治疗溃疡性结肠炎的外科治疗第第7 7节节 直肠脱垂直肠脱垂第第8 8节节 直肠肛管周围脓肿直肠肛管周围脓肿第第9 9节节 肛瘘肛瘘第第1010节节 肛裂肛裂第第1111节节 痔痔第第1212节节

2、 肛管及肛周恶性肿瘤肛管及肛周恶性肿瘤第第1313节节 慢性便秘的外科治疗慢性便秘的外科治疗 内容提要内容提要主目录主目录第第1节节解剖生理概要解剖生理概要主目录主目录结肠的解剖结肠的解剖n盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠（肝曲、脾曲）n直径不一n解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带n回盲瓣的作用n腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）主目录主目录直肠、肛管的解剖直肠、肛管的解剖n直肠 上接乙状结肠，下连肛管，长约12-15cmn肛管 上至齿状线、下至肛缘，长约1.5-2cm主目录主目录n直肠肛管肌及其周围间隙n直肠肛管肌肉肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内括约肌，为不随意肌。肛

3、管外括约肌 分为皮下部，浅部和深部 肛管外括约肌组成三个肌环联合纵肌 固定肛管，协助括约肌功能肛提肌的作用n肛管直肠环的构成及作用主目录主目录 肛管直肠环的组成及其意义肛管直肠环的组成及其意义n肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环n绕过肛管直肠分界，指 诊可扪及n括约肛管的重要结构n大便失禁肛管括约肌环肛管括约肌环主目录主目录肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界）骨盆直肠间隙 直肠后间隙 坐骨肛管间隙 （坐骨直肠间隙）肛门周围间隙 主目录主目录结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经结肠、直肠和肛管的血管、淋巴

4、和神经结肠血管结肠血管动脉血供动脉血供右：肠系膜上A.左：肠系膜下A.静脉回流静脉回流右：肠系膜上V.左：肠系膜下V.直肠肛管的血管直肠肛管的血管动脉动脉血供：血供：直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A静脉回流：静脉回流：直肠上V门静脉 直肠下V、肛门V下腔V 门静脉主目录主目录n结肠淋巴回流:肠壁 肠旁 中间 中央11432341234主目录主目录n直肠肛管淋巴回流：上组直肠上A淋巴结 中组直肠下A淋巴结 下组腹股沟淋巴结 直肠肛管淋巴引流直肠肛管淋巴引流主目录主目录结直肠肛管的神经结直肠肛管的神经n迷走神经支配右半结肠。n盆腔神经支配左半结肠。n交感神经纤维则分别来自肠系膜上 和肠系膜下神

5、经丛。n直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹下）神经丛。n直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的主要神经（勃起神经）。n肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。主目录主目录结肠、直肠和肛管生理结肠、直肠和肛管生理结肠:吸收水分，葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主 要部位：右侧结肠。储存和转运粪便。分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。直肠：排便、吸收和分泌功能。吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；分泌粘液以利排便。肛管：主要功能是排泄粪便。直肠下端 是

6、排便反射的主要发生部位，是排便功能中 的重要环节。主目录主目录第第2节节检查方法检查方法主目录主目录 常用体位主目录主目录检查方法检查方法n肛门视诊n直肠指检n肛门镜(肛门窥器)n乙状结肠镜n纤维电子结肠镜检查 n影像学检查n直肠肛管功能检查主目录主目录检查记录方法表明体位按时钟定位主目录主目录 重视直肠指诊！重视直肠指诊！n简单但重要的临床检查方法n70%直肠癌可通过指检发现n而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊主目录主目录纤维结肠镜检查纤维结肠镜检查 目前临床上应用广泛 不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄

7、的扩张等治疗主目录主目录影像学检查CT/MRI腔内超声钡剂灌肠及气钡双重造影PET-CT主目录主目录第第3节节乙状结肠扭转乙状结肠扭转Sigmoid Volvulus 主目录主目录 乙状结肠扭转（sigmoid volvulus）是乙状结肠以其系膜为中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的发生部位，约占65%80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的20倍病因和病理病因和病理 1.解剖学基础 2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转 临床表现临床表现 主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%）诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 病史与临床表现、腹部平

8、片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等治疗治疗 1.非手术治疗 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等 2.手术治疗 Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等主目录主目录乙状结肠系膜较长乙状结肠系膜根部跨度较短乙状结肠系膜活动度较大乙状结肠系膜内部积存粪便180o360o低位肠梗阻低位绞窄性闭襻性肠梗阻主目录主目录亚急性亚急性 急性急性绞窄性低位性肠梗阻绞窄性低位性肠梗阻电子结肠镜检复位电子结肠镜检复位(复位率较高、较安全复位率较高、较安全)择期乙状结肠切除乙状结肠切除一期吻合一期吻合肠坏死或积粪肠坏死或积粪术中术中灌肠灌肠Hartman

9、nHartmann手术手术主目录主目录第第4节节结直肠息肉与息肉病结直肠息肉与息肉病 Polyps/polyposis of Colon and Rectum主目录主目录n结直肠息肉（polyps of colon and rectum）是指结直肠黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性病变 n结直肠息肉病（polyposis of colon and rectum）与结直肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用标准为100枚以上 主目录主目录新生物性息肉 腺瘤性息肉非肿瘤性息肉 结直肠息肉病结直肠息肉病 Peutz-Jeghers综合征 家族性腺瘤性息肉病（FAP）结直肠息肉结直肠息

10、肉管状腺瘤 75%90%绒毛状腺瘤7%15%管状绒毛状腺瘤5%10%幼年性息肉 炎性息肉（未经治疗100癌变）主目录主目录Peutz-Jeghers FAP 主目录主目录检查方法与诊断检查方法与诊断 结直肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现，定期(每年1次)结肠镜检查。注意多点取材 治疗治疗 2cm 非肿瘤性息肉 结肠镜下切除2cm 肿瘤性息肉腹膜返折以下经肛门局 部切除；返折以上开腹 或腹腔镜切除病理诊断为癌，有如下之一病理诊断为癌，有如下之一有浸润粘膜肌层有浸润粘膜肌层及侵犯血管、淋巴管及

11、侵犯血管、淋巴管分化差、切缘阳性者分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理需按结直肠癌处理主目录主目录第第5 5节节结直肠癌结直肠癌 Carcinoma of Colon and Rectum主目录主目录 是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位 结肠癌发病率 男性：16.6/10万 女性：14.7/10万 直肠癌发病率 男性：11.9/10万 女性：7.7/10万 死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位，并呈逐年上升态势 我国平均调整死亡率：3.54/10万（70年代）4.54/10万（90年代）主目录主目录我国结直肠癌流行病学特征我国结直肠癌流行病学特征直肠癌比结肠癌

12、发病率高，约1.21.5：1中低位直肠癌所占直肠癌比例高，约为70%，因此大多数直肠癌可在直肠指诊时触及青年人（30岁）比例较高，约占12%15%但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳定，而结肠癌的发病率上升较快主目录主目录病因与预防病因与预防发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关 大肠癌大肠癌饮食饮食高动物蛋白高动物蛋白高肪、低纤维高肪、低纤维化学致癌物化学致癌物遗传遗传家庭聚集现象家庭聚集现象FAP恶变恶变HNPCC癌前病变癌前病变腺瘤腺瘤溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎息肉病息肉病其他其他癌肿病史癌肿病史吸烟吸烟寄生虫寄生虫合理饮食合理饮食

13、筛查、预测筛查、预测普查、积极治疗普查、积极治疗主目录主目录 大体分型大体分型 隆起型 溃疡型 浸润型 主目录主目录浸润型（直肠）浸润型（直肠）溃疡型（横结肠）溃疡型（横结肠）隆起型（回盲部）隆起型（回盲部）主目录主目录大体类型大体类型好发部位好发部位组织学组织学侵袭性侵袭性预后预后隆起型隆起型右半结肠右半结肠分化较好分化较好较低较低较好较好溃疡型溃疡型多见多见低分化低分化恶性度高，恶性度高，淋巴转移早淋巴转移早较差较差浸润型浸润型乙状结肠、乙状结肠、直肠直肠未分化未分化恶性度高，恶性度高，转移早转移早最差最差各种类型大肠癌的临床病理特性各种类型大肠癌的临床病理特性主目录主目录组织类型组织类型

14、 90%以上为腺癌 腺癌（乳头状、管状）粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 类癌 腺鳞癌 鳞癌主目录主目录 转移扩散途径转移扩散途径直接浸直接浸润润种植转移种植转移血行转移血行转移淋巴转移淋巴转移 主目录主目录TNM分期分期 T T 原发肿瘤原发肿瘤TX 原发肿瘤无法估计T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 肿瘤侵及粘膜下层T2 肿瘤侵及固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织N N 区域淋巴结（要求至少检测区域淋巴结（要求至少检测1212枚枚LNLN）NX 区域淋巴结转移无法估计N0 无区域淋巴结转移N1 13

15、个区域淋巴结转移N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移 M M 远处转移远处转移MX 远处转移无法估计M0 无远处转移M1 有远处转移临床分期临床分期主目录主目录DukesDukes分期分期lA期 癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移lB期 癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围组织，但无淋巴结转移lC期 癌瘤伴有淋巴结转移lD期 癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛 转移而切除后无法治愈或无法切除者主目录主目录结肠癌的结肠癌的TNMTNM分类法和分类法和DukesDukes分类法分类法Dukes 分分期期TNM分分期期Stage0TisN0M0AStageT1,T2

16、N0M0StageAT3N0M0BBT4N0M0StageAT1,T2N1M0CBT3,T4N1M0CAny TN2M0StageAny TAny NM1D主目录主目录TisT1T2T3T4结肠癌及腹膜返折以上的直肠癌黏膜内或侵及固有膜侵犯黏膜下侵犯固有肌层穿透肌层至侵犯浆膜层侵犯邻近脏器腹膜返折以下的直肠癌侵犯直肠固有肌层以外的所有系膜组织侵犯脏层腹膜及邻近脏器直肠癌的直肠癌的TNMTNM分类法分类法主目录主目录临床表现临床表现n常见临床表现（五大症状）n左、右半结肠癌临床表现的差异n直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、肠梗阻）n晚期的临床表现n体征主目录主目录肠刺激症状和排便习惯改变便血肠梗阻腹部肿块贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状五大症状：五大症状：主目录主目录左、右半结肠癌的临床特征成因左、右半结肠癌的临床特征成因右半结肠右半结肠 左半结肠左半结肠胚胎发生 中原肠 后原肠解剖学动脉供应肠系膜上动脉 肠系膜下动脉 静脉回流肠系膜上V 门V右肝 肠系膜下V脾V门V左肝肠腔大小大小内容物稀、糜粥样 成形、干、块状生理功能吸收水电解质为主 贮存大便、排便病理学以隆起型（肿块型）多