结合指南合理救治心梗患者.ppt

1、结合指南合理救治结合指南合理救治STEMISTEMI患者患者 云南圣约翰医院心内科云南圣约翰医院心内科 李洁荣李洁荣急性急性STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南（诊断和治疗指南（20152015）中华医学会心血管病学分会中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化和冠心病学组动脉粥样硬化和冠心病学组20152015年年6 6月月案例一案例一患者男，年龄：患者男，年龄：4444岁，岁，因因“突发胸闷、胸痛突发胸闷、胸痛4 4小时余小时余”入院入院。入院时间：。入院时间：20152015年年8 8月月1919日日20:0720:07。现病史：现病史：下午下午4 4点左右无明显诱因患者突

2、感胸点左右无明显诱因患者突感胸骨后憋闷感，伴压榨性疼痛，遂感四肢乏力、骨后憋闷感，伴压榨性疼痛，遂感四肢乏力、大汗，逐渐加重，由朋友送入大汗，逐渐加重，由朋友送入“社区医院社区医院”，行心电图检查后考虑行心电图检查后考虑“急性冠脉综合征急性冠脉综合征”立即立即给予口服给予口服“阿司匹林肠溶片及氯吡格雷片阿司匹林肠溶片及氯吡格雷片”各各300mg300mg后呼后呼“120120”送入我科。送入我科。既往史：既往史：否认否认“高血压、糖尿病、出血性疾病高血压、糖尿病、出血性疾病”等病史，多年前行等病史，多年前行“痔疮手术痔疮手术”现病情稳定。现病情稳定。否否认认“外伤、输血外伤、输血”史，否认药物

3、过敏史，否认食史，否认药物过敏史，否认食物过敏史，预防接种史不详。物过敏史，预防接种史不详。个人史：个人史：出生于个旧市，现居住于昆明市。吸烟出生于个旧市，现居住于昆明市。吸烟2020多年，每天多年，每天2020支，饮酒支，饮酒1010年，每天年，每天2-52-5公两。公两。婚育史：婚育史：3333岁结婚，育有岁结婚，育有1 1女，女儿体健，目前女，女儿体健，目前离异离异。家族史：家族史：父母已故（死因不详），家中父母已故（死因不详），家中4 4兄妹，兄妹，均无高血压、冠心病，否认家族遗传病及类似疾均无高血压、冠心病，否认家族遗传病及类似疾病史。病史。体格检查体格检查T T：36.136.1，

4、P P：8080次次/分，分，R R：2020次次/分，分，BpBp：136/136/8989mmHgmmHg。一般情况一般情况可可，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动干、湿性啰音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线位于第五肋间左锁骨中线外外0.5cm0.5cm，搏动范围约，搏动范围约1.5x1.5cm21.5x1.5cm2，未触及震颤及异常搏动，叩诊心界，未触及震颤及异常搏动，叩诊心界向左向左扩大，心率扩大，心率8080次次/分，节律齐，各瓣膜听诊分，节律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音及额外心音，周围血管征

5、阴性。区未闻及明显杂音及额外心音，周围血管征阴性。腹部平坦，无腹部平坦，无特殊特殊，双下肢无明显浮肿。，双下肢无明显浮肿。院外心电图院外心电图院外心电图院外心电图入院心电图入院心电图入院心电图入院心电图实验室资料实验室资料相关生化示：肝肾功、凝血功能未见明显异常。相关生化示：肝肾功、凝血功能未见明显异常。电解质：电解质：血钾血钾2.98mmolL2.98mmolL，血钠，血钠142.8mmolL142.8mmolL，血，血氯氯100.9mmolL100.9mmolL血常规：白细胞血常规：白细胞7.987.9810109 9/L/L，中性细胞百分比中性细胞百分比83.4%83.4%,红细胞红细胞

6、,5.76,5.7610101212/L,/L,血红蛋白血红蛋白185g/L185g/L心肌酶谱标志物：心肌酶谱标志物：肌红蛋白：肌红蛋白：1551ng/ml,1551ng/ml,磷磷酸肌酸激酶酸肌酸激酶1920u/L1920u/L，肌酸激酶同工酶，肌酸激酶同工酶175.9ng/ml175.9ng/ml，超敏肌钙蛋白，超敏肌钙蛋白1.17ng/ml1.17ng/ml，血脂示：血脂示：甘油三酯甘油三酯 2.85 2.85mmol/Lmmol/L 胆固醇胆固醇 5.18 5.18mmol/Lmmol/L 低密度脂蛋白低密度脂蛋白 5.01 5.01mmol/Lmmol/L 高密度脂蛋白高密度脂蛋白

7、 1.22 1.22mmol/Lmmol/L20152015指南指南对疑似对疑似STEMISTEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMCFMC）后）后10 min10 min内内记录记录1212导联心电图导联心电图 下壁和下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做（或）正后壁心肌梗死时需加做V3RV3RV5RV5R和和V7V7V9V9导联导联。典型的。典型的STEMISTEMI早期心电图表现为早期心电图表现为STST段弓段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q Q波、波、R R波减低波减低（正后壁心肌梗死时，（正后壁心肌梗死时，ST

8、ST段变化可以不明段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的对称的T T波。波。首次心电图不能明确诊断时，首次心电图不能明确诊断时，需在需在101030 min30 min后后复查。复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。测，以发现恶性心律失常。临床分类临床分类1 1型：自发性心肌梗死型：自发性心肌梗死;2

9、 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死3 3型：心脏性猝死型：心脏性猝死;4a4a型：经皮冠状动脉介入治疗（型：经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）相关心）相关心肌梗死肌梗死;4b4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死型：支架血栓形成引起的心肌梗死;5 5型：外科冠状动脉旁路移植术（型：外科冠状动脉旁路移植术（CABGCABG）相关）相关心肌梗死心肌梗死20152015指南指南cTnTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物，通常在志物，通常在STEMISTEMI症状发生后症状发生后2 24 h4 h开始升高，开始

10、升高，101024 h24 h达到峰值，并可持续升高达到峰值，并可持续升高7 714 d14 d。肌酸激酶同工酶（肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）对判断心肌坏死的临床）对判断心肌坏死的临床特异性较高，特异性较高，STEMISTEMI时其测值超过正常上限并有动时其测值超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MBCK-MB峰峰值前移（值前移（14 h14 h以内）。以内）。CK-MBCK-MB测定也适于诊断再发测定也适于诊断再发心肌梗死。心肌梗死。肌红蛋白测定有助于肌红蛋白测定有助于STEMISTEMI早期诊断，但特异性较早期诊断，但特

11、异性较差。差。cTnTcTnT：0.020.130.020.13微克微克/L/L，大于，大于0.20.2为临界值，大为临界值，大于于0.50.5可以诊断为可以诊断为AMI AMI（第（第8 8版诊断学）版诊断学）20152015指南指南必须指出，症状和心电图能够明确诊断必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMISTEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像的患者不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。治疗。新版中强调，如果患者新版中强调，如果患者有典型的急性心肌缺血有典型的急性心肌缺血临床症状并伴有血清肌钙蛋

12、白水平升高，就可临床症状并伴有血清肌钙蛋白水平升高，就可以确诊为心肌梗死以确诊为心肌梗死，因为血清肌钙蛋白水平升，因为血清肌钙蛋白水平升高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性高标志着缺血的心肌开始死亡。通过分析急性冠脉综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌冠脉综合症病人的血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）水平的变化，对指导我们采用何种治钙蛋白）水平的变化，对指导我们采用何种治疗措施很有帮助。疗措施很有帮助。解读解读1 1型和型和2 2型心肌梗死的区别在于：型心肌梗死的区别在于：1 1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的，血栓形血栓形成成是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓

13、、抗是心梗发生的主要原因，需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗；栓和抗血小板等积极治疗；2 2型心梗则型心梗则没有血栓形成没有血栓形成，扩张冠状动脉和改，扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。除冠状动脉病善心肌供氧是治疗的主要措施。除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡，导致心肌损伤和坏死，例如导致心肌损伤和坏死，例如冠状动脉内皮功能冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚压伴或不伴

14、左心室肥厚。鉴别诊断鉴别诊断STEMISTEMI应与应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）气胸和消化道疾病（如反流性食管炎）等引起的胸痛相等引起的胸痛相鉴别。鉴别。向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无典型的无典型的STEMISTEMI心电图变化者，应警惕心电图变化者，应警惕主动脉夹层主动脉夹层。急性心包炎急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，表现发热、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音，心电图前倾坐位时减轻，部

15、分患者可闻及心包摩擦音，心电图表现表现PRPR段压低、段压低、STST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。肺栓塞肺栓塞常表现为常表现为呼吸困难，血压降低，低氧血症呼吸困难，血压降低，低氧血症。气胸气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎急性胆囊炎可有类似可有类似STEMISTEMI症状，但有右上腹触痛。这症状，但有右上腹触痛。这些疾病均不出现些疾病均不出现STEMI

16、STEMI的心电图特点和演变过程。的心电图特点和演变过程。鉴别诊断鉴别诊断主动脉夹层主动脉夹层1急性心包炎急性心包炎2急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞3气胸气胸4消化道疾病消化道疾病5定位诊断定位诊断危险分层危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。不断更新最初的评估。高龄、女性、高龄、女性、KillipKillip分级分级级、既往心肌级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压肺部啰音、收缩压100 mmHg100 mmHg、心率、心率100100次次/min/min、糖尿病、糖尿病、cTncTn明显升高等是明显升高等是STEMISTEMI患者死患者死亡风险增加的独立危险因素。亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁异常的下壁STEMISTEMI患者病死率增高。患者病死率增高。合并机械合并机械性并发症的性并发症的STEMISTEMI患者死亡风险增大。冠状动患者死亡风险增大。冠状动脉造影