经典病历书写常见错误剖析.ppt

1、病历书写常见错误剖析病历书写常见错误剖析完整住院病历结构图完整住院病历结构图体格检查体格检查首次病程录首次病程录病程记录病程记录知情谈话知情谈话现病、既往史现病、既往史病史小结病史小结初步诊断初步诊断诊断依据诊断依据鉴别诊断鉴别诊断诊疗计划诊疗计划上级医师查房上级医师查房病情辅检记录病情辅检记录手术记录手术记录会诊记录会诊记录出院、死亡出院、死亡记录记录主主 诉诉主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过2020个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉

2、可大体个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛如发热、咳嗽、胸痛2 2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促气促2 2年、下肢水肿年、下肢水肿1 1周，提示心脏病等。周，提示心脏病等。主诉：腹部肿块主诉：腹部肿块2 2个月。个月。现病史：患者自诉，现病史：患者自诉，2 2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块为隐痛性，同时扪及腹部肿块.起病以来体重明显起病以来体重明显下降下降.(.(体格检查、门诊资料略体格检查、

3、门诊资料略)初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？评析评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。以腹痛、消瘦为主诉。错误示例错误示例1.主诉用体征2.有症状，部分主诉用病名主诉：发现乙肝主诉：发现乙肝4 4年，呕血

4、，黑便年，呕血，黑便3 3天。天。现病史：患者诉现病史：患者诉4 4年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就年前无明显诱因出现乏力，纳差，当地医院就医，诊断为医，诊断为“乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎”，给予护肝（药名不详）等治疗，给予护肝（药名不详）等治疗，症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。症状时轻时重，近半年来间有鼻出血、牙龈出血。3 3天前无明显天前无明显诱因出现黑便、呕血诱因出现黑便、呕血.(.(体格检查、门诊资料略）体格检查、门诊资料略）初步诊断：初步诊断：上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高上消化道大出血，食管胃底静脉曲张破裂，门脉高压性胃粘膜病变？压性胃粘膜病变？

5、肝炎后肝硬化（失代偿期）；肝炎后肝硬化（失代偿期）；病毒性肝炎，病毒性肝炎，乙型。乙型。评析评析从从现现病病史史中中可可见见，患患者者4 4年年前前有有乏乏力力、纳纳差差等等症症状状，故故主主诉诉不不应应该该用用“发发现现”乙乙肝肝4 4年年，应应该该直直接接用用症症状状。故故本本例例主主诉诉应应该该是是乏乏力力、纳纳差差4 4年年，呕呕血血，黑黑便便3 3天天。本本例例入入院院诊诊断断主主次次排排列列也也错错误误，应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。应该是基本疾病（肝硬化）在先，并发症（出血）在后。错误示例错误示例3.以次要症状为主诉主诉：腹胀、纳差主诉：腹胀、纳差2020天。

6、（现病史略）天。（现病史略）既往史：患者四肢关节疼痛既往史：患者四肢关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年。年。体格检查：体格检查：.二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和二尖瓣区有舒张期隆隆样杂音和3 3级收缩期吹级收缩期吹风样杂音风样杂音.初步诊断初步诊断:风湿性心脏病风湿性心脏病,二尖瓣狭窄及关闭不全二尖瓣狭窄及关闭不全。评析评析 主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。主诉指患者就诊的主要症状，但并非患者首先诉说的症状。临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，临床医师在全面收集病史、体格检查和复习有关实验室资料后，可以作出初步诊断，在全面分析的

7、基础上，选择有重要诊断意可以作出初步诊断，在全面分析的基础上，选择有重要诊断意义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症义的症状作为主诉。因而有时主诉可以不是患者首先诉说的症状。本例主诉应为：关节疼痛状。本例主诉应为：关节疼痛2 2年，活动后心悸、气促年，活动后心悸、气促1 1年，腹年，腹胀胀2020天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。天。且关节疼痛、心悸、气促应在现病史中叙述。错误示例错误示例错误示例错误示例4.主要症状描述笼统主诉：全身抽搐主诉：全身抽搐2020年，右侧肢体乏力年，右侧肢体乏力1 1个月。个月。现病史：患者现病史：患者2020年前无明显诱因，出现全身抽搐

8、，先开始于右侧年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-21-2分分钟，可自行缓解，每月发作钟，可自行缓解，每月发作2-32-3次。患者次。患者1 1个月前出现右侧肢体乏个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，力，抽搐频繁发作，3-53-5天天1 1次次.初步诊断初步诊断:脑胶质瘤脑胶质瘤;继发性癫狂。继发性癫狂。评析评析从现病史可知，患者从现病史可知，患者2020年来反复发作抽搐，但年来反复发作抽搐，但“抽搐抽搐2020年年”给予的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前给予的印象似乎是持续抽搐

9、。因此，在抽搐之前应冠以应冠以“反复发作反复发作”或或“间歇间歇”一词，以表明其频度。一词，以表明其频度。错误示例错误示例主诉：全身抽搐发作主诉：全身抽搐发作3 3次。次。现病史：患者现病史：患者2 2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室-腹腔分流术后，症状缓腹腔分流术后，症状缓解出院解出院.1.1年年8 8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院术后痊愈出院.2.2天前再次抽搐天前再次抽搐3 3次次.初步诊断初步诊断:脑室脑室

10、-腹腔分流术后腹腔分流术后;脑积水。脑积水。5.主诉无时限评析评析 主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3 3次，不当。一定次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇间歇（或阵发）抽搐（或阵发）抽搐2 2天天”，甚或写为，甚或写为“间歇抽搐间歇抽搐2 2天天3 3次次”（此处（此处3 3次有次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。本例现病史已本例现病史已2 2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：年，

11、主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐反复抽搐2 2年，发作年，发作2 2天。另外天。另外“痊愈出院痊愈出院”不当，因为此前均因脑不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈痊愈”不合逻辑。不合逻辑。主诉：心前区剧痛主诉：心前区剧痛5 5小时，伴胸小时，伴胸闷、气促闷、气促4 4天。天。现病史：患者无明显诱因，现病史：患者无明显诱因，4 4天天前开始胸闷、气促，活动后加前开始胸闷、气促，活动后加剧剧.5.5小时前，突然出现心小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥后压榨感，大汗淋漓，

12、四肢厥冷冷.（体格检查、门诊资（体格检查、门诊资料略）料略）初步诊断：初步诊断：冠心病（心肌梗冠心病（心肌梗死及心律失常型），急性下壁、死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能右室心肌梗死，心功能IIIIII级，级，心律失常（二度房室传导阻滞）；心律失常（二度房室传导阻滞）；肺部感染。肺部感染。错误示例错误示例6.主诉中症状和时限均颠倒主诉：因颅咽管瘤术后主诉：因颅咽管瘤术后6 6个月，加重个月，加重1 1天入院。天入院。现病史：其母代诉，患者于现病史：其母代诉，患者于6 6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院愈出院.术后常有头痛。近周

13、又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷而昏迷.（体格检查、门诊资料略）（体格检查、门诊资料略）初步诊断：颅咽管瘤术后。初步诊断：颅咽管瘤术后。错误示例错误示例7.主诉既无症状又无体征主诉：发现急性淋巴细胞性白血病主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1 1年余，要求化疗入院。年余，要求化疗入院。现病史：患者于现病史：患者于1 1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病细胞性白血病L2L2型型.病情缓解出院病情缓解出院.近近1 1周来头昏，发热，体温周来头昏，发热

14、，体温38-3938-39 C C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。入院。体格检查：体格检查：T38.8T38.8 C,R20C,R20次次/分分,P120,P120次次/分分,BP130/60mmHg,BP130/60mmHg,发育正常发育正常,营养中等营养中等,自自动体位动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.口腔粘膜散在溃疡多处，口腔粘膜散在溃疡多处，大者大者2cmx1.5cm.2cmx1.5cm.初步诊断：急性淋巴细胞性白血病初步诊断：

15、急性淋巴细胞性白血病L2L2型。型。错误示例错误示例8.8.患者有明显症状，主诉不可患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院要求化疗入院”评析评析由现病史可知，患者由现病史可知，患者1 1年前有发热、贫血等症状入院，年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次诊断为急性白血病，本次1 1周来有发热、出血、贫血的症周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写状和体征，不应写“要求化疗要求化疗”入院。只有在患者无任入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化疗入院。本患者患白血病求化疗入院。本患者患白血病1 1年余，经过

16、住院治疗，病年余，经过住院治疗，病情有一段相当长的缓解期（无症状期），近情有一段相当长的缓解期（无症状期），近1 1周再出现症周再出现症状。因此，主诉可书写为：发现白血病状。因此，主诉可书写为：发现白血病1 1年，发热、全身年，发热、全身出血点出血点1 1周。如果周。如果1 1年多以来，症状持续不断，无无症状年多以来，症状持续不断，无无症状期，亦不可书写为发现白血病期，亦不可书写为发现白血病1 1年，而应该以症状为主诉。年，而应该以症状为主诉。现病史 是是病病史史中中的的主主体体部部分分，它它记记述述疾疾病病从从起起病病就就诊诊时时，疾疾病病的的发发生生、发发展展及及其其变变化化经经过过及及诊诊治治情情况况。包包括括八八个个内内容容，可可写写成成一一个个自自然然段段，或把一般情况另写一个自然段。或把一般情况另写一个自然段。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。现病史是入院记录的核心部分，也是错误最常发生的部分。1.1.主诉中有主诉中有“胸闷、气促胸闷、气促”，现病史中未描述，现病史中未描述2.2.“尿量减少尿量减少200-300ml”200-300ml”，但无时限但无时限