糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用-王海燕-2.ppt

1、糖皮质激素糖皮质激素在肾脏疾病中的合理应用在肾脏疾病中的合理应用田秋菊田秋菊田秋菊田秋菊菏泽市立医院菏泽市立医院菏泽市立医院菏泽市立医院肾内科肾内科肾内科肾内科病病 例例 1 1 n男性，男性，1919岁岁n一年前骤起全身水肿、胸、腹水，诊为肾病综合征。一年前骤起全身水肿、胸、腹水，诊为肾病综合征。n用泼尼松用泼尼松5 50mg/d0mg/d，二周后即，二周后即“痊愈痊愈”，一个月后停药复发；再次用，一个月后停药复发；再次用药又于二个月后药又于二个月后“痊愈痊愈”。此后十个月中二次减药至。此后十个月中二次减药至2020、30mg/d30mg/d以以后即后即“复发复发”。n目前：目前：Up7g/

2、d,Salb19g/L,Up7g/d,Salb19g/L,痤疮并发感染，柯兴氏面容，血压痤疮并发感染，柯兴氏面容，血压150/90mmHg150/90mmHg，空腹血糖，空腹血糖8.28.2治疗中的经验教训？下一步怎么办？治疗中的经验教训？下一步怎么办？病病 例例 2 2n52岁，男性n一年前下肢肿、乏力，有时心慌。n血压92/64mmHg，下肢明显水肿。n尿蛋白6.2g/d，Salb29/L,Hb 91g/L，Ccr45ml/min，血糖正常。n应用泼尼松50mg/d，已半年无效，后在激素同时加用CTX：每月静点500mg，总量已达3g。下一步怎么办？下一步怎么办？抑制炎症反应抑制炎症反应抑

3、制炎症反应抑制炎症反应n减少炎症部位白细胞聚集减少炎症部位白细胞聚集n抑制促炎症因子抑制促炎症因子 IL-1,IL-1,IL-1,IL-1,淋巴毒素淋巴毒素,IL-8,IL-8,n IFN-,IFN-,MCP 2 IFN-,IFN-,MCP 244n上调抑制上调抑制炎症炎症因子因子 TGF-,IL-10TGF-,IL-10、IL-10R,IL-1RIL-10R,IL-1Rn抑制抑制NF-NF-B Bn抑制烷酸产物抑制烷酸产物n降低血管通透性降低血管通透性机机机机 理（一）理（一）理（一）理（一）糖皮质激素是糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一治疗肾小球疾病的基本药物之一免疫抑制免疫抑制免疫

4、抑制免疫抑制n抑制抑制巨噬细胞巨噬细胞吞噬和处理抗原的作用吞噬和处理抗原的作用n调节调节淋巴细胞淋巴细胞数量和分布的变化数量和分布的变化n干扰和阻断淋巴细胞的识别干扰和阻断淋巴细胞的识别n抑制抑制抗体抗体反应反应n阻碍阻碍补体补体成分附于细胞表面成分附于细胞表面机机机机 理（二）理（二）理（二）理（二）糖皮质激素糖皮质激素是治疗肾小球疾病的基本药物之一是治疗肾小球疾病的基本药物之一临床常用各种糖皮质激素的特点临床常用各种糖皮质激素的特点剂型剂型半效期半效期*抗炎能力抗炎能力水钠潴留水钠潴留等效剂量等效剂量考的松考的松8-12h0.81.025mg氢可的考氢可的考8-12h1.01.020mg泼

5、尼松泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙泼尼松龙12-36h40.85mg甲强龙甲强龙12-36h54mg阿塞松阿塞松12-36h54mg地塞米松地塞米松36-54h300.75mg*半衰期可因同时应用其它药物而发生变化n原发性肾病综合征n继发性肾脏疾病n急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病原发性肾病综合征原发性肾病综合征 单独单独单独单独 应用糖皮质激素应用糖皮质激素(以下简称激素以下简称激素)有效的病理类型有效的病理类型l微小病变肾病（微小病变肾病（MCDMCD）l系膜增生性肾炎（系膜增生性肾炎（MsPGNMsPGN(包括包括IgAIgA肾病肾病

6、)l局灶节段性肾病（局灶节段性肾病（FSGSFSGS）必须必须联合联合联合联合 细胞毒药物的病理类型细胞毒药物的病理类型l特发性膜性肾病（特发性膜性肾病（IMNIMN）MCDMCD对激素的治疗反应对激素的治疗反应n激素敏感型n激素依赖型n激素抵抗型激素敏感型激素敏感型n单次发病单次发病-治疗后迅速缓解（治疗后迅速缓解（2-122-12周）周）n复发复发l频繁复发频繁复发 6 6个月内个月内2 2次，次，1 1年内年内3 3次次激素依赖型激素依赖型n激素有效n减量过程中复发 停用激素2 周内复发激素抵抗型激素抵抗型n 激素治疗无效 泼尼松泼尼松1mg/kg1mg/kg d d治疗后肾病综合征治疗

7、后肾病综合征 仍持续存在仍持续存在 儿童：儿童：8 8周周 成人：成人：1212周周 原发肾病综合征应用激素的注意事项原发肾病综合征应用激素的注意事项n仅少年儿童的单纯性仅少年儿童的单纯性NSNS可先试用激素治疗可先试用激素治疗n中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾中老年肾病综合征，伴血尿、高血压的肾病综合征，应先肾活检确定病理类型后决定治疗方案活检确定病理类型后决定治疗方案单纯性肾病综合征青、少年起病 先用糖皮质激素有效（激素敏感）（2-3月内尿蛋白）无效（时间）（激素抵抗）逐渐撤药巩固尿蛋白（激素依赖）中老年起病肾活检诊断明确后用药疾病诊断决定是否加用细胞毒类药物伴血尿、高

8、血压的肾病综合征微小病变肾病微小病变肾病系膜增生性肾炎系膜增生性肾炎(包括包括IgAIgA肾病肾病)局灶节段性肾炎局灶节段性肾炎 特发性膜性肾病特发性膜性肾病原发性肾病综合征原发性肾病综合征 应用激素治疗的原则和方案应用激素治疗的原则和方案n足量：泼尼松：足量：泼尼松：1mg/kg1mg/kgd d口服口服8 81212周，一般周，一般404060mg/d60mg/d FSGS FSGS可达可达16-2416-24周；或甲强龙周；或甲强龙n慢减慢减 足量治疗后每足量治疗后每2 2周左右减周左右减10%10%。20mg/d20mg/d后更慢后更慢n长期长期 以最小有效剂量（以最小有效剂量（5-1

9、0mg/d5-10mg/d）维持半年左右）维持半年左右缓解后撤药过早或减量过慢缓解后撤药过早或减量过慢减量过慢或无缓解则持续用药不减量减量过慢或无缓解则持续用药不减量FSGSFSGS肾病综合征治疗肾病综合征治疗n以ACEI/ARB，降压、降脂为基础 (C)l足量糖皮质激素，较长时间用药足量糖皮质激素，较长时间用药 (B)泼尼松1mg/kgd,46M；或甲强龙l环胞素环胞素A A (B)2mg/kgd5mg/kgd分二次服，半年以上 肾毒性、高血压等不良反应l其他免疫抑制剂其他免疫抑制剂(C、D)普乐可复、MPA、爱诺华膜性肾病、肾病综合征治疗膜性肾病、肾病综合征治疗n根据病人进展为ESRD的风

10、险度决定治疗(？)(蛋白尿4g/d，6Ms；尿蛋白8g/d)n糖皮质激素是治疗的基础n糖皮质激素必须加用CTX、环胞A、普乐可复(A)等IgAIgA肾病肾病 (尿蛋白尿蛋白1g/d1g/d以上以上)加用泼尼松加用泼尼松 (1mg/kgd(1mg/kgd，3M3M后渐撤下后渐撤下)加强降尿蛋白效果加强降尿蛋白效果远期保护肾功能远期保护肾功能AJKD 2009AJKD 2009；5353（1 1）：）：26-3226-32u患者患者ScrScr 133 133250umol/l250umol/lu1 1年内年内ScrScr升高升高15%15%u病理活动性病变为主病理活动性病变为主(硬化肾小球数硬化

11、肾小球数50%)50%)u泼尼松泼尼松40mg/d40mg/d并在两年内减至并在两年内减至10mg/d,10mg/d,环磷酰胺环磷酰胺1.5mg/kg/d1.5mg/kg/d治疗治疗3 3月然后给予硫唑嘌呤月然后给予硫唑嘌呤1.5mg/kg/d1.5mg/kg/d治疗至少治疗至少两年两年 u对照组支持治疗对照组支持治疗u随访随访5 5年年n原发性肾病综合征n继发性肾病综合征n急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病常见继发性肾病综合征常见继发性肾病综合征糖尿病肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、狼疮性肾炎、过敏

12、性紫癜、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、乙肝相关肾炎、乙肝相关肾炎、乙肝相关肾炎、肾淀粉样变肾淀粉样变肾淀粉样变肾淀粉样变l 小儿：小儿：遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜l 中青年：自身免疫病、感染、药物中青年：自身免疫病、感染、药物l 中老年：代谢性、新生物相关中老年：代谢性、新生物相关一、一、无SLE的临床表现，仅免 疫血清学检查异常（ANA不特异；抗DNA，Sm抗体)二、轻症表现、尿蛋白3g/d 无大量RBC,肾功正常三、三、肾病综合征、尿RBC多少不定、肾功能正常四、肾炎综合征+肾病综合征、肾功有损害五、全身活动性病变和/或肾炎 综合征、进行性

13、少尿Scr六、伴溶血性尿毒症、抗磷脂抗 体综合征七、伴恶性高血压八、临床及病理均呈慢性过程病理型病理III型、型病理型、重型 a or a/c 病理型细胞新月体血管炎 襻坏死伴血栓性微血管病密切追踪密切追踪P2040mg/d,CTX?P2040mg/d,CTX?P6080mg/d+CTXP6080mg/d+CTXP P冲击治疗冲击治疗P+CTXP+CTXP P冲击治疗冲击治疗 P+CTX+P+CTX+抗凝抗凝 药物或阿司匹灵药物或阿司匹灵首先降压首先降压不要用不要用P P、CTXCTX狼疮肾炎的狼疮肾炎的分级分级治疗原则治疗原则需结合整体病变活动情况需结合整体病变活动情况活动性狼疮肾炎的活动性

14、狼疮肾炎的分期分期治疗原则治疗原则l诱导缓解期诱导缓解期 逆转炎症病变，逆转炎症病变，抑制免疫反应抑制免疫反应 临床活动指标阴转临床活动指标阴转 l维持缓解期维持缓解期 复发、复发、保护肾功能保护肾功能保护肾功能保护肾功能 降压、保护肾功能降压、保护肾功能降压、保护肾功能降压、保护肾功能狼疮性肾炎狼疮性肾炎 n诱导缓解诱导缓解 l泼尼松：泼尼松：1mg/kg/d x 4-61mg/kg/d x 4-6周周l甲强龙冲击：甲强龙冲击：1-31-3个疗程个疗程u适应证：新月体肾炎，小血管炎适应证：新月体肾炎，小血管炎(襻坏死襻坏死)，肾外严重病变肾外严重病变u7-15mg/kg/d7-15mg/kg

15、/d（0.5-1.0g/d0.5-1.0g/d）x 3d 1-2-3 x 3d 1-2-3 疗程疗程n维持缓解维持缓解l小剂量：小剂量：5-10mg/d5-10mg/dl长期：长期：1-21-2年？年？常见继发性肾病综合征常见继发性肾病综合征糖尿病肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、狼疮性肾炎、过敏性紫癜、乙肝相关肾炎、乙肝相关肾炎、乙肝相关肾炎、乙肝相关肾炎、肾淀粉样变：肾淀粉样变：肾淀粉样变：肾淀粉样变：MPMP方案方案方案方案 马法兰（马法兰（马法兰（马法兰（0.15mg/kg/d0.15mg/kg/d）泼尼松

16、泼尼松泼尼松泼尼松(0.8mg/kg/d)(0.8mg/kg/d)l 小儿：小儿：遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜遗传性疾病、感染性疾病、过敏性紫癜l 中青年：自身免疫病、感染、药物中青年：自身免疫病、感染、药物l 中老年：代谢性、新生物相关中老年：代谢性、新生物相关乙肝相关肾炎乙肝相关肾炎(其它病毒相关性肾炎其它病毒相关性肾炎)n病毒复制病毒复制 时首选积极抗病毒（时首选积极抗病毒（B B）n肾病综合征肾病综合征：可试用激素或：可试用激素或 联合免疫抑制剂联合免疫抑制剂密切观察病毒复制情况密切观察病毒复制情况n原发性肾病综合征n继发性肾病综合征n急性肾损伤需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病需要用糖皮质激素治疗的肾脏疾病l 急性药物过敏性间质肾炎急性药物过敏性间质肾炎(AIN)(AIN)其他自身免疫性间质肾炎其他自身免疫性间质肾炎l 急进性肾炎急进性肾炎(RPGN)(RPGN)l 其他肾小球疾病引起的其他肾小球疾病引起的ARFARF 急性药物过敏性间质性肾炎急性药物过敏性间质性肾炎肾活检证实后及时及时及时及时停药并应用激素 30-40mg 4-6周 其它自身免疫性间质性肾炎其它自身免疫性