短暂性脑缺血发作的中国专家共识.ppt

1、短暂性脑缺血发作的中国专家共识 短暂性脑缺血发作的短暂性脑缺血发作的中国专家共识中国专家共识 中华内科专家组中华内科专家组2007年年短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目目 录录u前言前言 u概念概念 u发病机制发病机制 u临床评价与治疗决策临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国目前我国目前TIA认识状态认识状态 u传统观点认为：传统观点认为：TIA是是“良性、可逆性脑缺血综合征良性、可逆性脑缺血综合征”TIA复发低于脑梗死复发低于脑梗死u研究表明：研究表明：TIA出现脑卒中的机会高于脑梗死复发出现脑卒中的机会高于脑梗死复发急性卒中急性卒中 发病后时间发病后时间出现卒中的风险出

2、现卒中的风险TIATIA7 7天内天内8%8%3030天内天内10%10%9090天内天内11%11%（1020%1020%）脑梗死脑梗死9090天内天内4%4%（27%27%）短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国目前我国目前TIA认识状态认识状态uTIA不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高不仅发生脑梗，心梗和猝死风险也很高90d内内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。TIA是严重的、需紧急干预的是严重的、需紧急干预的“卒中预警卒中预警”事件，亟待事件，亟待更新观念，加强重视。更新观念，加强重视。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 我国目前我国目前T

3、IA认识状态认识状态u目前我国目前我国TIA的诊治领域的诊治领域“低估、误判低估、误判”现象严重；现象严重；“救治不及时、不规范救治不及时、不规范”等问题突出等问题突出u鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病鉴于此，中华内科杂志编辑部特约请国内神经病学专家充分讨论并最终达成学专家充分讨论并最终达成TIA概念、发病机制、概念、发病机制、病因分层评估与治疗决策的专家共识。病因分层评估与治疗决策的专家共识。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目目 录录u前言前言 u概念概念 u发病机制发病机制 u临床评价与治疗决策临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA的概念的概念传统的传统的 2

4、002年以前年以前uTIA定义定义突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，持续时间不超过持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因，且排除非血管源性原因，u理论基础理论基础基于基于“时间和临床时间和临床”短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA的概念的概念现代的现代的2002年以后年以后uTIA新的定义新的定义由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，发作，典型临床症状持续不超过典型临床症状持续不超过1h,在影像学上无急性脑梗死的证据在影像学上无急性脑梗死的证据u理论基础：理论基础：由于影像学进展发现由于影像

5、学进展发现“组织学损害组织学损害”大部分大部分TIA者的症状持续时间不超过者的症状持续时间不超过1h，超过超过1h者在者在24h内可以恢复的几率很小。内可以恢复的几率很小。部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。部分临床症状完全恢复者影像学已提示存在梗死。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA新概念的意义新概念的意义u把把TIA的时间界限缩短为的时间界限缩短为1 h，这意味着如，这意味着如果症状持续果症状持续1h以上，应按照急性卒中流程以上，应按照急性卒中流程进行处理。进行处理。u同时新概念也将同时新概念也将TIA与卒中的界定由传统的与卒中的界定由传统的“时间和临床症状时间和临床症状”标准

6、改进为标准改进为“组织学组织学损害损害”标准。标准。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 新旧新旧TIA概念的比较概念的比较 基于时间的传统概念基于时间的传统概念基于组织的新概念基于组织的新概念基于传统24h时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害更准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致短暂性脑缺血发作的中国专家共识 专家共识建议专家共识建议uTIA和脑梗死之间并没有截然

7、的区别，二者应被视和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。u建议在有条件的医院，尽可能采用新概念建议在有条件的医院，尽可能采用新概念即即“组织学损害组织学损害”的标准界定二者，对症状持续的标准界定二者，对症状持续1h以以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。上者，应按照急性卒中流程紧急救治。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目目 录录u前言前言 u概念概念 u发病机制发病机制 u临床评价与治疗决策临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 发病机制发病机制uTIA主要病因与发病机制常分为主要病因与发病机制常分

8、为1.血流动力学型血流动力学型2.微栓塞型微栓塞型心源性栓塞心源性栓塞动脉动脉-动脉源性栓塞动脉源性栓塞短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血流动力学型机制血流动力学型机制uTIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。占很大一部分。u在这种情况下，提高血压的治疗最重要在这种情况下，提高血压的治疗最重要短暂性脑缺血发作的中国专家共识 微栓塞

9、型机制微栓塞型机制-动脉动脉-动脉源性栓塞动脉源性栓塞u由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现溶，即会出现TIA。u在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。的治疗是最重要的。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 微栓塞型机制微栓塞型机制-心源性栓塞心源性栓塞u与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血

10、管心脏来源的栓子进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 血流动力学型与微栓塞型鉴别要点血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表现临床表现血流动力学型血流动力学型微栓塞型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变短暂性脑缺血发作的中国专家共识 专家共识建议专家共识建议uTIA是一个综合征。不同病因决定不同的临是一个综合征。不同病因决定不同的临床决策，预后也不尽相同，因此更应重视床决策，预后也不尽相同，因此更应重视TIA的病因与发病机制诊断。的病因与发病机制诊断。u建议建议TIA的主要发病机制可以分为血流动力

11、的主要发病机制可以分为血流动力学型，动脉学型，动脉-动脉栓塞型和心源性栓塞型。动脉栓塞型和心源性栓塞型。短暂性脑缺血发作的中国专家共识 目目 录录u前言前言 u概念概念 u发病机制发病机制 u临床评价与治疗决策临床评价与治疗决策 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 临床评价临床评价1.积极评价危险分层（积极评价危险分层（TIA的评估）的评估）2.高危患者尽早收入院高危患者尽早收入院（住院指征）（住院指征）3.新发新发TIA患者处理流程患者处理流程（临床路径）（临床路径）4.尽早完善各项相关检查（定性，机制）尽早完善各项相关检查（定性，机制）5.全面的检查及评估（六项评估）全面的检查及评估（六项评估

12、）短暂性脑缺血发作的中国专家共识 TIA的风险评估的风险评估uTIA患者在发病后前患者在发病后前3个月内发生脑梗死的个月内发生脑梗死的风险较大，其中前风险较大，其中前2d内风险最大，患者的内风险最大，患者的处理应越早越好。处理应越早越好。u常用的常用的TIA风险评估量表有风险评估量表有1.ABCD评分评分2.加利福尼亚评分加利福尼亚评分3.ABCD2评分评分短暂性脑缺血发作的中国专家共识 加利福尼亚评分加利福尼亚评分 TIA的临床特征的临床特征得分得分年龄年龄 60 60 岁岁1 1糖尿病糖尿病有有1 1症状持续时间症状持续时间10 min 10 min 1 1肢体无力肢体无力 有有1 1言语

13、功能障言语功能障有有1 1最终评分最终评分0-5 Johnston et al.JAMA 2000;284:2901 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 加利福尼亚评分的风险度加利福尼亚评分的风险度加利福尼亚加利福尼亚评分评分90天发生天发生卒中的风险卒中的风险1分分3%2分分7%3分分11%4分分15%5分分34%短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD评分评分TIA的临床特征得分A 年龄60 岁 1B血压（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1C临床症状 单侧无力2不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间 60 min210-59 min 1最终评分最终评分 0-6Reuters Hea

14、lth 2005.6.24 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD评分的风险度评分的风险度ABCDABCD评分评分 7 7天内卒中发生率天内卒中发生率4 4分分1.10%1.10%9.10%9.10%5 5分分11.10%11.10%12.10%12.10%6 6分分23.80%23.80%31.40%31.40%Reuters Health 2005.6.24 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD2评分评分 TIA的临床特征得分A 年龄60 岁 1B血压（mmHg）SBP 140 或 DBP90 1C临床症状 单侧无力2不伴无力的言语障碍1D临床不症状持续时间 60 min210-59

15、 min 1D糖尿病有1评分评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分此评分法综合此评分法综合ABCD和和加利福尼亚评分加利福尼亚评分 二者特点二者特点短暂性脑缺血发作的中国专家共识 ABCD2评分的风险度评分的风险度ABCD2ABCD2评分评分2 2天内卒中发生率天内卒中发生率高危高危 （6767分）分）8.1%8.1%中危中危 （4545分）分）4.1%4.1%低危低危 （3030分）分）1.0%1.0%Lancet 2007,369(9558):283 短暂性脑缺血发作的中国专家共识 住院指征住院指征下列下列TIA在发病在发病2448h内必须住院内必须住院1.初发初发TIA患

16、者患者2.进展型进展型TIA患者患者3.症状持续时间症状持续时间1h4.症状性颈内动脉狭窄症状性颈内动脉狭窄505.已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）6.己知的高凝状态己知的高凝状态7.加利福尼亚评分或加利福尼亚评分或ABCD评分高危者评分高危者短暂性脑缺血发作的中国专家共识 新发新发TIA患者处理流程患者处理流程 确定TIA病史是否症状持续1h以上不缓解在24-48 h内开始阿司匹林治疗(如果没有禁忌证)在到达急诊室25 min内完成相应检查,筛查；静脉rtPA的适应症1.定期生命体征检查，尤其注意血压和心律2.头颅CT；心脏监测、ECG；颈动脉检查；双侧血压；3.全身和神经科检查4.实验室检查:：血常规、电解质、血糖、肾功能、PT、aPTT、INR5.头MRI、颈部及颅内MRA根据病史对部分患者进一步检查否是短暂性脑缺血发作的中国专家共识 尽早完善各项相关检查尽早完善各项相关检查 u怀疑怀疑TIA应尽可能行应尽可能行DWI，明确是否为，明确是否为TIA。uTIA未收入院者应在未收入院者应在12h内行紧急评估和检查（如内行紧急评估和检查（如头颅头颅C