我的医院自评4Word格式.docx

1、第三次自评二级综合医院评审细则（2012年版）共6章63节321条583款，其中基本条款494款、核心条款33款、可选项目56款，其中临床43款，医技10款（病理科6款，各医技4款），行政职能3款（药事2款，信息科1款）第二次自评基本条款494款，C款达标数418款，达标率84.6%；B款达标数276款，达标率55.9%；A款达标数152款，达标率30.8%。核心条款33款：C款达标数25款，达标率75.8%；B款达标数14款，达标率42.4%；A款达标数9 款，达标率27.3%。二、各科室第二次自评自查条款达标情况汇总各科室第二次自评自查条款达标情况 自评情况系列其中核心条款款数符合医疗系列

2、234款（其中43款可选）2341217839853护理保卫共72款6562441621核心条款6医技系列107款（其中10款可选）维修设备药剂4检验28261310病理21放射输血11各医技职能系列88款（其中3款可选）行政36人事信息药事3118科教、医保、总务28款科教医保总务财务、审计17款财务审计行风、房管9款行风房管院感防保外联汇总合计583实际参与评审款527符合数3967525548235764530三、各系列存在的问题及整改措施一）临床医疗系列存在的问题及整改措施评审标准评价要点内容存在问题拟解决方案或措施责任科室责任人4.6.3.1C肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据

3、.医院无冰冻切片人员资质不符。须2名中级以上人员签字发报告。临床科主任4.8.1.2C重症医学科医师人数与床位数之比0.81，护士人数与患者之比达到2.531，床位使用率达到75%。医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。医护人员少，存在医生、护士无资质情况。根据情况暂不增加人员，医护人员资质应想办法取得。ICU胡国华2.3.1.1C急诊科须外科专业。无外科专业建议安排外科医生在急诊科值班急诊科肖刚2.3.1.2B急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。急诊护士以

4、护师以上职称在岗不少于40%。急诊护士护师职称人员少。调整护士岗位护理部夏经慧2.3.1.3C急诊医护人员全部经过急诊专业培训.绝大部分护士未经专业培训。相当一部分医生亦未经专业培训。调整护士岗位，建议医生参加培训取证。了解是否可以通过其他捷径拿到上级医院培训证。2.3.1.4B急诊科设妇产科、儿科专业。急诊科无妇产科、儿科专业。根据医院情况暂不设妇产科、儿科专业。检查时可据实与评审专家汇报医院妇产科、儿科就诊情况。4.7.7.1C积极开展自体输血。未开展自体输血。根据医院情况暂不开展自体输血。麻醉科黄远裕2.2.3.1C门诊流量实时监测措施。无门诊流量实时监测措施。医院门诊科室多，门诊坐诊医

5、生多，能满足患者就诊需要，不存在患者就诊等候现象。门诊刘劲夫4.10.1.1C护士接受过中医药知识技能岗位培训。人员、资质均不符。暂时无法解决。中医科邓志刚4.10.1.1B护士长具有主管护师任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。4.10.2.1C根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。4.10.2.2C有体现中医特色的分级查房制度。2.9.2.1C感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。感染性

6、疾病科门诊设置不符合规定。医务科肖教鹏4.5.7.2C新生儿科医师人数与床位数之比应当为0.31以上。新生儿科医师人数少。医院下文明确新生儿科医师。4.23.1.1C配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。病案室无专业人员。医院评审前一定要有一名有资质的专业人员。4.23.5.1C对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。疾病分类编码人员有资质与技能要求。有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。4.4.1.1C将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。医院未规范开展临床路径与单病种质量管理

7、医院选取个别病种实施临床路径与单病种质量管理1.1.3.1C有条件建立康复医学科。康复科人员、资质不符合。以现有的条件尽量规范科室管理。康复科罗春华4.1.3.1C承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。定期分析医疗质量评价工作的结果。不够完整按标准落实质控科刘荣华康复治疗管理与持续改进（8款）医院目前条件不具备。暂时按目前情况实施，不强求。疼痛治疗管理与持续改进（可选）（6款）医院仅设有疼痛门诊，无疼痛专科。按照评审细则，根据现有条件尽量完善。彭士彬医用氧舱管理与持续改进（可选）（10款）医院暂

8、无高压氧舱。其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）（10款）B超室、心电图、脑电图、胃镜室等属于特殊诊疗，应根据评审细则完善。B超室功能科曾淑华王 兰二）护理系列存在问题及整改措施备注3.1.4.1 A2若是具备条件的医院，在重点（重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者可使用条码管理。重点部门、重点患者未使用条码管理已向医院信息科申请运行条码管理系统信息科杨望群费用太高，由医院决定，如能解决最好4.14.3.4 B2护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。护士未分次为患者发放口服药已与药剂科协调，尽快解决排药问题药剂科肖勋立5

9、.1.2.1 A2对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。目前我院是二级护理管理组织体系提拔大内科、大外科护士长办公室刘仁俊5.2.1.2 C1有各级护士资质审核规定与程序，并执行护理部已初步拟订各级护士资质审核规定与程序由哪个部门制订该规定与程序人事科刘小珍5.2.2.1 C3护士分管患者护理级别符合护士能级水平。很难做到危重病人由护师以上人员负责护士资质浅，初级职称占全院护士90%以上5.2.2.1 A1每位护士平均负责病人数6人。有些科室护理人数不足是否招聘护士5.2.3.1 C1根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理

10、人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例95%。（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。（3）ICU 护士与床位数之比达到2.53:（4）手术室护士与手术床之比不低于3:（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6。（6）NICU、PICU 护士与床位数之比达到1.51.8:（1）目前我院比例为90%（3）ICU护士与床位数之比达不到（4）手术室护士与手术床之比达不到如需要达到此条款需增加护士浪费人力，本条如果医院无法解决则放弃5.2.5.2 B3有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。无在督查时已向省、市专家咨询，要如何申报、有何条件未答复

11、科教科龙兰珍如果无法做到，本条是否放弃5.2.5.2 A1有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地。5.4.2.1 B1护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。医院尚未建立网报系统该项工作希望得到医院信息科的支持5.5.1.2C3根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。手术护士与手术间之比不低于3:1.无设备技术人员，手术护士与手术间之比低于3:1，按要求差8位护士增加设备技术人员及护士护理部人事科麻醉科夏经慧刘小珍彭春凤二）医技系列存在问题及整改措施科室评审标准责任4.10.3.1 C1根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室中药

12、煎药室不符合要求需医院对煎药室进行改造。对煎药室进行负责房管办药剂科萧锡佑萧勋立4.14.2.10C2有信息系统联网的处方用药技术支持软件。按照C标准需要处方用药技术支持软件。购买危机值3.6.2.【C2】（）接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。责任人为各临床科室，医技系列不知晓其执行情况需医务科、质控科进一步加强监管毛院长统筹管理，医务科牵头检查输血科4.18.2.1.C4房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设臵入库前

13、血液处臵室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。输血科不靠近手术室和病区 放弃肖叙平检验科4.15.4.4C4检验报告单包含样本采集时间。信息科已在所有报告格式中增加了“标本采集时间”项，护理单元未录入样本采集时间。信息科启用LIS系统“样本采集时间”录入功能，各护理单元采集标本后送检验标本到检验科前要录入“标本采集时间”。护理部牵头，信息科协办杨望群夏经慧4.14.2.10B有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支持，并定期更新。暂时没有合理用药监控软件，医院已列入购置计划.加快采购工作的推进，使软件系统尽快到位。4.14.3.2B2临床用药监控和

14、超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。3.6.1.1【B】符合“C”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。未有总结，更新和完善需医务科、质控科进一步完善毛院长统筹管理，医务科4.15.6.7B1提供自助取化验报告单系统。我院门急诊大楼一楼有自助取化验报告单仪器，但一直未投入正常使用。信息科了解自助取化验报告单系统未投入正常使用原因，完善后启用。导诊台安排人员指导患者如何使用。信息科门诊部杨望群刘劲夫4.15.1.3B1职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。职能部门对检验仪器、试剂管理进行了监督检查，对开展

15、项目未进行监督检查职能部门对开展项目进行监督检查。项目：医务科， 仪器、试剂：器械科医技系列、器械科郭小平刘 巍4.15.2.2B有职能部门监督检查（院感，生物安全）。无职能部门监督检查。由检验科协助防保科完成防保科张丽华 肖必福4.15.2.6B3职能部门定期检查、分析、反馈、整改。职能部门未定期检查、分析、反馈、整改。应由院感科检查形成书面意见，院感科张群英 肖必福4.15.2.8B3职能部门有监管记录，有改进措施。职能部门未对实验室菌种、毒株的管理进行监管张群英4.15.2.9B有职能部门监管的记录。职能部门未对实验室化学危险品管理进行监管应由防保科监管张丽华 4.15.2.7B2职能部

16、门未对实验室废水处置进行监管应由总务科定期监管总务科杨 铭病理科4.16.4.1B3（）主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。未落实监管建立监管机制，应由病理科协助医务科完成医技系列、医务科郭小平肖教鹏4.16.5.1B2定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。未开展临床病理讨论会请医务科组织临床病理讨论会医务科病理科郭小平牵头肖教鹏刘小飞4.16.3.1B职能部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。缺监管记录建立监管记录，应由防保科牵头，总务科协办防保科牵头，总务科协办张丽华杨 铭影像科4.17.1.1A33.医生工作站调阅，至少具备 3年在线

17、查询。 PACS与HIS不支持增加服务器扩容量4.17.1.1A22.医院设有PACS系统，运行良好，图像清晰，3 年以上离线存储功能。4.14.2.10A1通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。4.18.3.1.A符合“B”，并合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证符合率、成分输血比例、自体输血率等）均达到相关标准。未开展自体输血技术，按要求自体血输血率应达到15%或以上。手术室应开展自体输血技术。器械科调研4.18.5.3A职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。未定期或不定期督查继续加强督查管理，建议由医务科和质控科监督

18、检查。马文峰4.18.5.1A（）继续加强督查管理，由总务科，院感科进行监督检查。总务科，院感科肖必福4.18.5.4A由总务科，器械科进行监督检查和进行评价。总务科，器械科杨 铭刘 巍4.16.2.1A病理医师按照每百张病床0.51人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。科室人员配备不足请医院根据科室实际情况再增加人员刘小飞4.16.2.3A对授权的工作人员有再评价、再授权。缺相关记录建立相关记录本，由病理科协助医务科进行相关评价、再授权4.16.4.1A1（）常规诊断报告准确率99%。4.16.4.1A2（）根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。郭小平4.17.1.1,A1

19、各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。对病人一人一码把关不严，重码多，容易造成纠纷。医院加强管理。与医保农保号为统一编号，考虑可否门诊与农医保联网信息科财务科杨望群刘建勋电子申请单与PACS联网 影像诊断并不是看图说话这么简单容易，她其实也是一个综合诊断的过程，没有详细的病史资料所给出的结果可以是天壤之别。申请单的数字化保存与随机调阅是必需和至关重要的，请医院重点考虑实施。1.职能部门之间沟通协调能力、主观能动性明显加强，表现在完成各条款资料准备上，配合部门对牵头部门能及时尽力提供；部门负责人求真务实，未发现部门之间互相推诿现象，有异议能及时沟通，齐心协力完成细则各条款要求。2.本次检查要求认真对照细则标准，严格逐条查实印证资料，检查中发现各职能部门资料的内涵质量差距较大，如少数部门的制度、规定、流程结合实际不够，照搬照抄外地或网上的现象还较为严重。（三）临床医疗核心制度、医疗质量与安全评价制度1.核心制度方面：（1）优点：全院首诊负责制、交接班、查对制度落实较好3.入出院诊断符合率95%，几乎所有临床科室都未达到；2.急危重症抢救成功率大部分科室