精神障碍诊断原则.ppt

1、精神障碍诊断原则精神障碍诊断原则崔拥军诊断原则诊断原则m一、创建一个鉴别诊断m1.按照一个安全的等级制度排列鉴别诊断。包括最倾向的诊断（最危险、治疗效果最好、预后最好）、中间等级、最不倾向的诊断。m2.家族史能够引导诊断，但是通常由于不能相信记录，临床医师应该尝试对每个家族成员再次诊断。m3.躯体障碍和治疗可能引起或加重精神症状。m4.在症状不一致或者治疗不起效的时候，考虑躯体化障碍。m5.物质使用能够导致多种精神障碍。m6.因为它们的普遍性、潜在危害和治疗容易获得效果，总是要考虑心境障碍。诊断原则诊断原则m二、当信息来源相互矛盾时m7.病史优于当前的症状。m8.现病史优于既往史。m9.间接的

2、信息有时优于患者本人提供的。m10.体征优于症状。m11.当评估产生危机的资料时要谨慎。m12.客观所见优于主观判断。m13.运用奥卡姆原则：选择最简单的解释。m14.马比斑马更常见：宁可选择更常见的诊断。m15.注意矛盾信息。诊断原则诊断原则m三、分析不确定性m16.对将来行为最好的预测就是过去的行为。m17.当诊断时，出现某种障碍的更多症状会增加诊断可能性。m18.当诊断时，更多典型的特征会增加可能性；在出现不典型特征时，寻找替换物。m19当诊断时，对某种障碍先前治疗的独特反应会增加诊断的可能性。m20.当你不能肯定诊断时，使用未确诊这个词。m21.要考虑病人完全没有精神诊断的可能性。诊断

3、原则诊断原则m四、多重诊断m22、当症状不能通过某个单一的障碍充分解释时，考虑多重诊断。m23.当病人起病很急并伴随一个轴1障碍时，回避人格障碍的诊断。m24.把多重诊断中最紧急，最能治疗或是最特殊的一个列在首位。尽可能按年代列出诊断。一、创建一个鉴别诊断一、创建一个鉴别诊断m有时做出一个精神疾病的诊断是非常困难的，所以正确的诊断行为对明确诊断是非常有效的。m首先，在与患者的出处面谈中考虑多重诊断的可能性。在做出诊断决策之前，临床医生会形成一系列的假设。之后随着诊断评估的进行，有一些错误的诊断假设被拒绝，而正确的假设得到保留。m其次，系统地筛选所以初期形成的可能诊断。m前者称为鉴别诊断清单法，

4、后者称为决策树法。1.1.按照一个安全的等级制度排列鉴别诊断按照一个安全的等级制度排列鉴别诊断m包括最倾向的诊断（最危险、治疗效果最好、预后最好）、中间等级、最不倾向的诊断。m临床中出现漏诊和误诊可能在每个临床医生的身上都出现过，所以建立鉴别诊断清单是非常重要的，更重的是对清单的内容进行排序。m诊断原则：依据安全层级对多种鉴别诊断进行排序。其目的是保护患者免受由此产生的危险或伤害，如不恰当、甚至是错误的治疗、不准确的预后、社会污点和不适当的安置。m处于安全层次最优先的是：需要紧急治疗、可能对治疗反应最好和预后最好的情况。安全的诊断可以帮助患者恢复受损的认知能力，治愈威胁生命的躯体疾病，甚至是挽

5、救一个垂危的生命。m在安全层次最底层的是治愈希望渺茫、预后不好的情况。其他情况处于安全层次的中间地带。m鉴别诊断清单成为我们的一个工具，可以帮助我们在为新病人做评估时，从混乱中找到秩序。m决策树法：也是一种工具，引导使用者通过一系列的步骤，达到一定的目标，如诊断和治疗。m以下是关于恋爱的决策树图示：2.2.家族史能够引导诊断家族史能够引导诊断m2.家族史能够引导诊断，但是通常由于不能相信记录，临床医师应该尝试对每个家族成员再次诊断。m精神障碍受遗传因素的影响非常大，大多数的综合征都有很强的家族遗传倾向。尽管将整个诊疗策略建立在某一项发现上是不明智的，但家族史可以为诊断路径的确立提供非常关键的信

6、息。m心境障碍、精神分裂症、焦虑障碍、酗酒和其他物质滥用、躯体化障碍、阿尔茨海默症所致痴呆、神经性厌食症和神经性贪食症、人格障碍，最常见是反社会人格障碍、发作性睡病均有很强的家族遗传倾向。m当考虑患者的家族史时，要注意以下三点：第一，家族中某人的疾病诊断很容易影响对其他成员的诊断；第二，对患者家属及亲属的诊断本身可能存在偏差或错误；第三，对于患者的某一项诊断，阴性家族史并没有提供给我们任何信息。3.3.躯体障碍和治疗可能引起或加重精神症状躯体障碍和治疗可能引起或加重精神症状m躯体疾病在精神障碍的发生发展中发挥着极为重要的作用。因为，躯体疾病可以产生精神症状；躯体疾病能使现有的精神症状恶化；躯体

7、疾病的治疗能引起精神症状；躯体疾病和精神障碍可相互独立。m但无论如何也要记住：在面对一种精神障碍时，对于每一个新的症状我们都要回答这个问题：有没有可能是躯体疾病在起作用？m一些躯体症状可以作为精神障碍的指标之一，另一些躯体症状在一些精神障碍中常见：睡眠、食欲、惊恐症状、其他：疲乏、活动减少等。精神症状的生理原因精神症状的生理原因m 从症状、体征和病史信息中能够找到躯体疾病的线索，比如：从症状、体征和病史信息中能够找到躯体疾病的线索，比如：m1 1）精神症状的首次发作。复发性精神障碍较少源于躯体疾病；）精神症状的首次发作。复发性精神障碍较少源于躯体疾病；m2 2）发发病病年年龄龄超超过过4040

8、岁岁。随随着着年年龄龄的的增增加加，则则罹罹患患躯躯体体疾疾病病的的可可能能性性增大；增大；m3 3）当当前前患患者者有有重重大大的的躯躯体体疾疾病病。如如糖糖尿尿病病，在在低低血血糖糖时时会会出出现现焦焦虑虑症状；症状；m4 4）服服用用药药物物，包包括括处处方方药药和和非非处处方方药药。如如果果一一服服药药就就开开始始出出现现精精神神症状，这种线索则更加明显；症状，这种线索则更加明显；m5 5）出出现现过过下下述述神神经经系系统统症症状状：半半身身乏乏力力、麻麻木木或或瘫瘫软软、笨笨拙拙、走走路路困困难难、颤颤抖抖、不不自自主主运运动动、头头痛痛加加剧剧、眩眩晕晕、部部分分视视野野缺缺损损

9、、视视力力减减退退或或失失眠眠、言言语语或或记记忆忆障障碍碍、意意识识丧丧失失、思思维维迟迟缓缓和和对对熟熟悉悉的的物物体体或或程序失认；程序失认；m6 6）体体重重明明显显下下降降，超超过过10%10%。饮饮食食习习惯惯改改变变或或表表现现出出自自我我忽忽视视。这这些些情况会引起维生素摄入不足的相关症状；情况会引起维生素摄入不足的相关症状；m7 7）既既往往严严重重的的躯躯体体疾疾病病史史，包包括括内内分分泌泌系系统统、心心血血管管系系统统、肾肾脏脏、肝脏、肺或神经系统；肝脏、肺或神经系统；m8 8）近近期期颅颅脑脑损损伤伤史史或或外外伤伤史史。即即使使轻轻度度的的颅颅脑脑损损伤伤也也会会引

10、起脑震荡后遗症或其他精神障碍；引起脑震荡后遗症或其他精神障碍；m9 9）近近期期的的酒酒精精及及物物质质滥滥用用史史，并并因因此此而而出出现现摔摔伤伤、营营养养不良或其他生理问题；不良或其他生理问题；m1010）有有家家族族遗遗传传性性疾疾病病，如如糖糖尿尿病病、亨亨廷廷顿顿舞舞蹈蹈症症、其其他他代谢或退化疾病；代谢或退化疾病；m1111）曾曾有有意意识识改改变变，如如思思维维能能力力受受损损、幻幻觉觉，或或伴伴有有间间歇歇性意识改变的精神症状；性意识改变的精神症状；m1212）存存在在以以下下生生理理症症状状：发发热热、视视力力模模糊糊、腹腹部部或或脚脚踝踝水水肿、黄疸或胸痛；肿、黄疸或胸痛

11、；m1313）在在进进行行了了适适当当的的治治疗疗后后，精精神神及及行行为为症症状状依依然然没没有有缓缓解；解；m1414）原因不明的躯体健康状况恶化。）原因不明的躯体健康状况恶化。4.4.在症状不一致或者治疗不起效的时候，考虑躯体化障碍在症状不一致或者治疗不起效的时候，考虑躯体化障碍m躯体化障碍其实很常见，发病率为1%，但却容易被漏诊。在进行首次诊断时要注意以下情况：m1）躯体化障碍的患者通常会抱怨多种躯体症状；m2）他们往往会同时出现心境和焦虑症状；m3）他们的症状对相应的治疗反应不佳；m4）如果某一症状改善，另一个新的症状又会出现，取代原来的症状。m5.物质使用能够导致多种精神障碍。m物

12、质滥用，包括酒精、毒品、处方药或非处方药都会引起精神症状。如果一旦使用某种物质就出现精神症状，停药则精神症状就消失，因果关系明显。m6.6.因因为为它它们们的的普普遍遍性性、潜潜在在危危害害和和治治疗疗容容易易获获得得效果，总是要考虑心境障碍效果，总是要考虑心境障碍。m心境具备三个属性：类型、稳定性和合理性。心境具备三个属性：类型、稳定性和合理性。m心境的类型指向不同的诊断，如欣快多指向躁狂，而悲伤对指向抑郁；心境的类型指向不同的诊断，如欣快多指向躁狂，而悲伤对指向抑郁；m心境的稳定性可以作为诊断的一个较可靠的指标。心境的稳定性可以作为诊断的一个较可靠的指标。m心境的合理性是指情感变化与思维的

13、内容相吻合。心境的合理性是指情感变化与思维的内容相吻合。m在在MSEMSE中，最常见的心境症症状是抑郁。中，最常见的心境症症状是抑郁。m因因为为它它们们的的普普遍遍性性、潜潜在在危危害害和和治治疗疗容容易易获获得得效效果果，总总是是要要考考虑虑心心境境障碍。障碍。二、当信息来源相互矛盾时二、当信息来源相互矛盾时m如果将不同来源的信息进行整合，已确立初步诊断，那首要的是判断所收集信息的重要性和可采信程度。如果信息有冲突，应遵循以下原则：m7.7.病史优于当前的症状。病史优于当前的症状。m准准确确的的诊诊断断在在很很多多程程度度上上依依赖赖于于对对患患者者精精神神病病史史的的了了解解。所所以以患患

14、者者的的病病史史往往往往比比当当前前的的表表现现（MSEMSE）更更能能为为诊诊断断提提供方向。供方向。m8.8.现病史优于既往史。现病史优于既往史。m患者的现病患者的现病m史往往比早期的病史更能说明问题，对诊断的帮助更大。史往往比早期的病史更能说明问题，对诊断的帮助更大。m9.9.间接的信息有时优于患者本人提供的。间接的信息有时优于患者本人提供的。m患患者者的的主主诉诉对对诊诊断断意意义义重重大大，但但我我们们也也不不能能太太极极端端。因因为为有有些些精精神神障障碍碍患患者者缺缺乏乏对对自自身身状状态态的的洞洞察察力力；有有时时有有些些人人习习惯惯于于说说谎谎；有有些些人人对对自自己己的的过

15、过去去（尤尤其其是是童童年年经经历历）不不了了解解。所所以以，尽尽可可能能获获得得侧侧面面信信息息。侧侧面面的的病病史史有有时时比比患患者主诉准确。者主诉准确。m10.10.体征优于症状。体征优于症状。m体体征征：可可被被他他人人所所观观察察到到的的疾疾病病表表现现。例例如如，头头部部肿肿块块、腹肌紧张、皮疹、哭泣或喷嚏等。腹肌紧张、皮疹、哭泣或喷嚏等。m症症状状：患患者者及及家家属属所所主主诉诉的的主主观观感感觉觉、不不适适体体验验以以及及功功能能的改变。例如，头痛、腹痛、痒感、抑郁或鼻腔的刺痛等。的改变。例如，头痛、腹痛、痒感、抑郁或鼻腔的刺痛等。m以上两者的作用：预警作用和帮助诊断。以上

16、两者的作用：预警作用和帮助诊断。m症症状状和和体体征征之之间间的的界界限限并并不不总总是是很很清清晰晰的的，但但体体征征比比症症状状更更加加客客观观、可可信信。故故诊诊断断中中的的一一个个原原则则是是“体体征征优优于于症症状状”。m精精神神科科的的体体征征并并不不多多，可可有有哭哭泣泣、叹叹息息、步步态态、体体重重变变化化、衣衣着着不不整整和和个个人人卫卫生生差差等等。有有些些表表现现可可能能是是症症状状，也也可可能能是体征，这要取决于谁注意到它们。是体征，这要取决于谁注意到它们。m综综合合征征并并不不是是单单纯纯是是指指症症状状和和体体征征的的集集合合，它它应应该该是是更更全全面面地地理理解解为为症症状状、体体征征和和事事件件发发生生的的一一种种临临床床可可识识别别的的模模式式，并并预预示示某某种种特特殊殊障障碍碍的的存存在在。其其包包括括一一系系列列的的特特征征，如如起起病病的的急急缓缓、起起病病年年龄龄、先先兆兆、既既往往发发作作病病史史、目目前前发发作作的的持持续续时时间间，以以及及患患者者的的工工作作和和社社会会生生活活受受影影响响的的程程度度。识别一种综合征是疾病诊断的良好