百草枯中毒的临床救治专家共识草案.ppt

1、百草枯中毒的临床救治专家共识百草枯中毒的临床救治专家共识（草案）王海石王海石 Wanghaishi 山东省立医院中毒与职业病科山东省立医院中毒与职业病科Shan Dong Provincial Hospital Department of poisoning and occupational diseases 250021Tell:13325138176Email:whs_n商品名克无踪等，化学名1,1-二甲基-4,4联吡啶阳离子盐，为农作物除草剂。n二十世纪五十年代末，百草枯的除草作用被发现，1962年首次在市场上销售。目前，百草枯是世界除草剂市场上第二大产品，已在100多个国家登记注册使用

2、。我国大部分地区也已广泛使用。百草枯（百草枯（paraquat）n百草枯对人毒性极大，且无特效药，口服中毒死亡率可达60%以上，目前已被20多个国家禁止或者严格限制使用。我国于2011年6月的北京会议，未能达成百草枯禁止或严格限制使用的协议。因此，百草枯中毒救治仍是当今，乃至今后一段时间内防治的重点。n随着农林业对百草枯需求的激增,临床上百草枯中毒的发病率也明显上升.现已成为继有机磷农药中毒之后发病率居第二位的农药中毒.按现有的发展趋势,很快就可能成为第一位农药中毒.但死亡率始终居于首位。现以山东省立医院收治的病人为例说明这一问题.一、关于诊断问题 n百草枯中毒的诊断：n依据接触史、临床表现和

3、毒物标本检测。n尿百草枯检测检试剂盒具有方便、迅速、定性准确的特点。n血百草枯定量检测：方法成熟，定量准确。n百草枯中毒的诊断依据：1.明确毒物接触史；2.相对典型的临床表现；3.毒物标本（血、尿、呕吐物、残存毒物等）检测。毒物标本检测应是一个积极普及的问题。n 血百草枯定量检测：方法成熟，定量准确。用于科研和临床诊断，指导临床救治和准确判断中毒程度及评估预后可靠。缺点：检测较麻烦，费用较高，时间较长。n尿百草枯半定量检测：有试剂盒，检测方便，定性准确，半定量较准确，绝无假阳性和假阴性，几分钟可完成检测，医生均可操作。用于临床诊断可靠，指导临床救治，评估中毒程度和预后有一定参考价值，是目前值得

4、积极推广的一种检测方法。尿液检查：与正常尿比较成浅绿色尿液检查：与正常尿比较成浅绿色尿液呈绿色尿液呈绿色尿液检测呈浅蓝色尿液检测呈浅蓝色尿液呈蓝色尿液呈蓝色尿液呈深蓝色尿液呈深蓝色（表明尿中含百草枯（表明尿中含百草枯100ug/ml以上）以上）二、关于胃肠道净化问题n胃肠道净化：n有必要，要求“早、快、彻底”n胃肠道净化包括：催吐、洗胃、导泻和清洁灌肠。关于胃肠道净化国内很少有反对意见，但国外报道有不支持的意见，也有提出接触毒物1小时内可以洗胃，1小时后不再洗胃的报道。根据我们的临床试验和观察，胃肠道净化是必须的有效的。人口服百草枯自然肠道排泄率人口服百草枯自然肠道排泄率 （32例病人观察平均

5、值例病人观察平均值）深深中中浅浅时间时间粪粪便便染染色色程程度度n胃肠道净化后排泄率（胃肠道净化后排泄率（60例病人平均值）例病人平均值）中中深深浅浅时间时间粪粪便便染染色色程程度度净化作用与效果成正比，使用的吸附剂起重要作用净化作用与效果成正比，使用的吸附剂起重要作用胃肠道净化方案胃肠道净化方案n 凡发病12小时内入院者或仍有必要洗胃者，均给予15%漂白土混悬液或15%活性炭混悬液洗胃。所有病例均给予15%漂白土混悬液或15%的活性炭混悬液300ml加20%甘露醇250ml或20%硫酸镁100ml顿服导泻，3-6h一次，也可交替进行,直至粪便中无蓝色百草枯为止，争取快速完成。因口咽部疼痛不能

6、口服者，谨慎插胃管鼻饲导泻。在洗胃时加入2-5%的碳酸轻钠效果更好。三、关于血液净化问题n血液净化：n多数报道有效，也有不少实验数据表明确能清除血中的百草枯。n 血液净化包括：血液灌流、血液滤过、血液透析和血浆置换以及联合应用。n根据我们206例百草枯中毒临床救治经验与体会结合我们和上海复旦大学公共卫生学院联合承接的国家科技支撑计划专题(课题任务书编号：2006BAI06B01-)“急性百草枯中毒的临床研究”结果我们的结论：血液净化可以清除血中的百草枯。血液净化标准血液净化标准n我们的研究方案是，所有病例均给予尿中百草枯半定量测定(应用先正达（中国）投资有限公司生产的百草枯检测试剂盒)，凡尿液

7、检测百草枯呈阳性反应且大于每毫升微克均施行血液净化，或血中检测到百草枯均施行血液净化。血液净化方式与方法血液净化方式与方法n血液净化分组给予血液透析（HD）28例，血液灌流（HP）152例，床旁血滤(CRRT)19例，血浆置换（PE）17例，其中：有16例施行了HD+HP，9例施行了PE+CRRT。8-24h施行一次.如机体状况良好，8小时施行一次，以尿液百草枯检测呈阴性为止。每次血液净化前后均进行血、尿百草枯检测对比。原则是及早、尽快清除血中毒物，以减少毒物向组织转移。n我们认为血液净化是阻止百草枯继续向组织转移的关键，应抓住12h内进行血液净化的最佳时机但只要尿百草枯定性呈阳性反应就应进行

8、血液净化。但应注意早期及时进行血液净化，若一旦出现肺部损害，血液净化应慎重，因为在肺部损害的基础上肝素化，可使渗出明显增加，低氧血症迅速加重。至于对炎性因子的清除需据肺部渗出情况，权衡利弊，谨慎施行。n从本组206例病例的血液净化效果对比看，以PE+CRRT或HP+CRRT效果最佳。PE 一般只需置换二个血浆容量（每次2000-2500ml左右）,尿检即可变为弱阳性，多数需置换3-4次，可完全转阴。由于当前血浆紧缺，只好更多应用血液灌流，血液灌流最简便易行，实验数据表明，效果良好，清除率高，灌流前后尿检对比百草枯浓度明显降低，一般灌流5-10次尿检多转为阴性。PE或HP联合CRRT应用AV60

9、0血滤器，对清除炎性介质效果更好,缓解症状明显。n其余血液净化措施疗效均不明显。尿中百草枯自然排泄速率尿中百草枯自然排泄速率(30例尿百草枯测定平均值例尿百草枯测定平均值)100ugug/ml1月月15日日11：40口服百草枯口服百草枯16日日17日日18日日血液灌流前、后百草枯血浓度比较灌流前（ug/ml）灌流后（ug/ml）B2Q1 0.45B2Q1a 0.4A6Q1 0.5A6Q1a 0.41B13Q1 0.71B13Q1a 0.51A26Q1 1.7A26Q1a 0.62A28Q1 9.5A28Q1a 6.47B15Q1 0.3B15Q1a 0.17A12Q1 0.77A12Q1a 0

10、.67B14Q1 0.43B14Q1a 0.38A22Q1 1.12A22Q1a 0.59 灌流前、后百草枯血浓度变化平均值（9例）1h2h1.5h0.5h血百草枯血液灌流清除较高值、平均值n较高值：灌流前1.7ug/ml,灌流后0.62ug/ml，清除率63.53%。n9例病人第一次灌流前、后血百草枯浓度平均值n平均值：灌流前1.72ug/ml，灌流后1.135ug/ml，平均清除率34.01%。24小时血百草枯自然下降速率nB15Q1 0.17 B15Q2 0.13 nA12Q1 0.67 A12Q2 0.54nB14Q1 0.38 B14Q2 0.43nA22Q1 0.59 A22Q2

11、0.49n平均值：0小时0.45，24小时0.397n下降百分率：11.79%n单位（ug/ml）血液灌流次数与血中百草枯浓度下降数据（单位ug/ml）B15:B15:A12A12：B14B14：A22A22：B15Q10.3A12Q10.77 B14Q10.43A22Q11.12B15Q1a0.17A12Q1a0.67 B14Q1a0.38A22Q1a0.59B15Q20.13A12Q20.54 B14Q20.43A22Q20.49 B15Q2a0.12A12Q2a0.52 B14Q2a0.39A22Q2a0.43B15Q30.08A12Q30.50 B14Q30.46A22Q40.42B1

12、5Q3a0.07A12Q3a0.38 B14Q3a0.39A22Q4a0.45B15Q40.05A12Q40.38 B14Q40.38A22Q50.38B15Q4a0.02A12Q4a0.36 B14Q50.33A22Q5a0.32B15Q50.01B14Q5a0.33A22Q70.34A22Q7a0.33血液净化治疗血液净化治疗四、关于水化疗法的问题n水化疗法（或称为液体治疗）：n根据百草枯在体内不被降解，90%以上从泌尿道排泄的特点，早期，在肺还没有损伤未发生水肿之前，给予容量负荷耐受的较大量的液体，加速体内百草枯的排泄。一旦出现肺部损害，有渗出，应立即控水，并给予万汶、白蛋白等代血浆或胶

13、体药物提高胶体渗透压减少渗出。n 根据研究报道，百草枯在体内很少降解，常以完整的原形物随尿、粪排出。因此治疗中不禁食，鼓励病人多饮水，正常进食。在容量负荷可以耐受的情况下，可给予较多的液体，早期同时给予利尿剂，以促进百草枯尽快从体内排出。从我们观察的病例分析，能加速体内百草枯的排除，与不配合水化疗法的病人比较，尿检测百草枯浓度下降较快。五、关于糖皮质激素的应用和用量问题n糖皮质激素在抗炎消除化学性炎症方面的作用已得到公认。n糖皮质激素以甲强龙为例推荐剂量：3-5 mg/kg/d，连用3-5d，再视病情逐步呈抛物线式或降阶梯减量给药，到病情控制为止。n糖皮质激素 糖皮质激素本身为应激激素，临床用

14、途较广，中毒性疾病常用。其主要药理作用:（1）抗毒素作用：可提高机体对有害刺激的应激能力，提高机体对毒物、细菌内毒素的耐受能力，而保护机体渡过危险期而赢得抢救时间。（2）抗炎作用：药理剂量时能抑制感染性和非感染性炎症，减轻充血，降低毛细血管通透性。（3）抗休克作用：解除小动脉痉挛，增强心缩力，改善微循环，对中毒性休克等多种休克都有对抗作用。n内科应用原则:危急重症，早期、足量、短疗程。百草枯中毒的应用原则：适时、适量、适疗程六、关于环磷酰胺的使用问题n环磷酰胺的应用：n尚无确切有效证据，暂不推荐使用。n围绕环磷酰胺已开展过多项研究，在perriens等的一次前瞻性研究中，接受标准治疗的14名患

15、者与接受高剂量环磷酰胺和地塞米松的33名患者之间未发现其死亡率存在任何差异。我们的206例百草枯中毒临床救治研究中发现，应用较大剂量环磷酰胺组未发现明显的救治成功率提高，但明显观察到细胞毒作用，组织损伤加重，脏器衰竭加速。但是该药物国内外认为有作用的也不少，但是均缺乏有力的证据，尚需临床进一步对照观察验证。七、关于其他有关药物应用问题n 自由基清除剂：如还原型谷胱甘肽、依达拉奉。n 抗氧化剂：乙酰半胱氨酸、维生素C、维生素E、-硫辛酸。n 抗炎剂：乌斯他丁、血必净。n 所谓拮抗剂：普萘洛尔、维生素B1 n百草枯中毒机制目前尚未阐明，多数学者认为百草枯是一电子受体，可被肺型和型细胞主动转运而摄取

16、到细胞内，作用于细胞的氧化还原反应，在细胞内活化为氧自由基是毒作用的基础，所形成的过量超氧化阴离子自由基（O=）及过氧化氢（H2O2）等可引起肺、肝及其他许多组织器官细胞膜脂质过氧化，并抑制能量合成，干扰细胞代谢，直接和间接地引起组织细胞损伤。从而造成多系统组织器官的损害和衰竭。这个损伤过程就是化学性炎症产生过程，这些药物对清除自由基和消除化学性炎症许多报道有效，但缺乏有力的证据和良好的临床效果，有待进一步观察验证。八、关于合理氧疗问题 n合理氧疗：nPaO2低于40mmHg，符合严重呼吸衰竭标准时给予吸氧。n 百草枯在高氧的环境中能增强其氧化反应，产生更多的自由基是比较清楚的，所以在无明显缺氧时原则上不给氧已达共识。只有PaO2低于40mmHg，符合严重呼吸衰竭标准时给予吸氧。若出现ARDS或明显的呼吸衰竭，必要时辅助呼吸。给予无创或有创呼吸机辅助呼吸，应用同步模式(SIMV)加呼吸末正压(PEEP)3-15cmH20。注意PEEP越大，引起气胸的可能性越大，呼吸机辅助呼吸可延长生存时间，但难以降低死亡率。九、结语n百草枯中毒仍然是当前救治难度很大，死亡率很高的多发病。由于肺泡细胞对