精神科治疗的观察.ppt

1、精神科治疗的观察与护理张秀泉2015-4-28精神疾病治疗 基本是对症治疗（症状学诊断）。药物治疗。非药物治疗治疗方法：电休克治疗、心理治疗、经颅磁治疗、物理治疗、社会干预等。化学药物治疗是主要手段，通过调整中枢神经系统的神经递质、介质，控制患者的精神病性症状、改善和矫正病理性的思维、情感、行为、预防复发、促进社会功能的恢复，提高生活质量。控制缓解精神症状，通常不能消除症状。药物的分类1抗精神病药2抗抑郁药3心境稳定剂4抗焦虑药5中枢神经兴奋剂6促智药，脑代谢促进药。抗精神病药能有效控制精神运动性兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍及行为异常等精神症状。治疗精神病性症状：精神分裂症的治疗和预防

2、复发，各类精神障碍的精神病性症状。作为心境稳定剂使用：控制躁狂发作，非典型康精神病药物已广泛应用于对双向情感障碍的治疗。对认知功能效果不明显。抗精神病药物的分类1典型抗精神病药（第一代）：主要与中枢多巴胺D2受体结合。对幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群等阳性症状治疗有效。2非典型抗精神病药（第二代）具有多巴胺 D2/5-羟色胺(5-HT2)受体阻断作用。对阴性症状有治疗效果。抗精神病药物的分类典型抗精神病药（第一代）典型抗精神病药（第一代）吩噻嗪类吩噻嗪类 氯丙嗪氯丙嗪 奋乃静奋乃静 丁酰苯类丁酰苯类 氟哌啶醇氟哌啶醇 苯甲酰胺类苯甲酰胺类 舒必利舒必利 非典型抗精神病药

3、（第二代）非典型抗精神病药（第二代）氯氮平氯氮平 利培酮利培酮 奥氮平奥氮平 喹硫平喹硫平 抗精神病药物的临床应用治疗作用：1改善消除阳性症状 2改善阴性症状（激活）3控制兴奋症状（镇静）4巩固疗效防复发。适应症：精神分裂症、分裂情感性精神病、偏执性精神病、躁狂发作、其他伴精神病性症状的各种精神障碍。禁忌症：对药物过敏者禁用。孕妇、哺乳者应权衡利弊后慎用。青光眼者、严重活动性的躯体疾病、脑器质性疾病者慎用。老年、儿童患者慎用。抗精神病药物的临床应用应用原则：综合考虑靶症状、药理学特点、不良反应、个体差异、用药史。口服为主，个体化，小剂量开始递增至有效剂量（1-2周）老年儿童酌情减量（1/3成人

4、量）依从性差的患者可肌注或静脉给药。维持治疗：首发2-5年，多次发作或缓解不全的终生服药。临床常用的抗精神病药物第一代氯丙嗪（历史）：治疗精神运动性兴奋、幻觉、妄想、思维障碍、躁狂发作、行为离奇效果好；镇吐、降温。不良反应多，锥体外系反应常见（EPS）。氟哌啶醇：作用基本同氯丙嗪，作用强、显效快，多使用肌注、控制急性发作。锥体外系反应最常见。长期使用可引起迟发性运动障碍。临床常用的抗精神病药物第二代氯氮平：抗精神病作用显著，阳性阴性症状均有效，多用于难治性精神分裂证EPS少（天使）副作用多，易引起白细减少（恶魔）利培酮：作用基本同氯氮平，对情感症状和认知功能效果较好，小剂量不良反应相对较轻，大

5、剂量易引起高催乳素血症，体重增加，锥体外系反应。喹硫平：类似氯氮平，对老年患者效果好，耐受性好，可缓解阿尔海默病患者伴有的精神病性症状。抗精神病药物的常见不良反应及处理措施分类 中文药名 镇静 直立性 抗胆碱 锥体外 低血压 副作用 系反应典型抗典型抗 氯丙嗪氯丙嗪 精神病精神病 氟哌啶醇氟哌啶醇 药药 奋乃静奋乃静 /舒必利舒必利 非典型非典型 氯氮平氯氮平 o抗精神抗精神 利培酮利培酮 o 病药病药 奥氮平奥氮平 喹硫平喹硫平 o抗精神病药物的常见不良反应及处理措施1锥体外系反应：典型抗精神病药物常见，发生率50-70。药物的种类、剂量、疗程、个体因素等有关（1）药源性帕金森综合症。（2）

6、急性肌张力障碍。（3）静坐不能。（4）迟发性运动障碍。（1）药源性帕金森综合症：静止性震颤，搓丸样动作，肌肉僵直，慌张步态，吞咽、构音困难。处理：减药量，停药。换锥体外系反应轻的药物。给予抗胆碱药物（盐酸苯海索、东莨菪碱），抗组胺药物（异丙嗪、苯海拉明）（2）急性肌张力障碍：抗精神病药物的常见不良反应及处理措施抗精神病药物的常见不良反应及处理措施用药早期，首次给药或治疗一周内。个别肌群突发痉挛，异常姿势，表情古怪，眼球向上凝视，斜颈，肢体扭转，说话吞咽困难，常伴有焦虑、烦躁、恐惧、瞳孔散大、出汗等表，持续数秒至数小时，多反复。处理：安抚，通知医生，遵医嘱给予抗胆碱、抗组胺或苯二氮卓类药物。口服

7、盐酸苯海索或氯硝西泮，或肌注氢溴酸东莨菪碱，或肌注地西泮。一般20分钟见效，必要时30分钟后重复注射。（3）静坐不能：服药后1-2周，发生率50。轻者心神不宁，不能静坐；重者表现为运动性坐立不安，无法控制的激越不安、反复走动或原地踏步 易激惹、冲动、自杀念头。原因是由于抗精神病药阻断黑质-纹状体通路上的多巴胺D2受体。抗精神病药物的常见不良反应及处理措施抗精神病药物的常见不良反应及处理措施处理：轻者安抚转移注意力，重者立即通知医生，遵医嘱减药量、抗胆碱能药物、苯二氮卓类药物。（4）迟发性运动障碍。抗精神病药物的常见不良反应及处理措施 表现：长期应用抗精神病药物后，出现不自主运动综合症，节律运动

8、或不规则、不自主的异常运动，紧张不安时加重，睡眠时消失。常见表现：口-舌-颊三联症，肢体或躯干舞蹈样运动捻丸样动作、抛物样动作。或表现为肌张力不协调性的托腮、叉腰、凸肚、拖步；或古怪姿势、前后扭动等。处理：无特效方法，（慎用苯海索）、早发现、早处理。原则上缓慢减量或停药、对症处理、神经营养支持疗法；换用第二代抗精神药物，如氣氮平、奥氮平、奎硫平等。抗精神病药物的常见不良反应及处理措施2 体位性低血压：药物治疗初期多发，肌注半小时、口服一小时后即可出现。氯丙嗪、氯氮平、奥氮平易出现。加量过快、体弱者、老年人、基础血压低者易发生。表现：突然改变体位时血压下降，头晕、眼花、心慌、面色苍白，可引起晕厥

9、，易摔倒；严重时休克。处理：（1）轻者就地平卧，或头低脚高位，松解衣领裤带，短时可恢复，观察生命体征，随时检测血压，记录。（2）年老体弱的患者，密切观察服药过程中血压情况，发现异常及时通知医生，严重者或反复出现低血压者，遵医嘱减药或换药抗精神病药物的常见不良反应及处理措施（3）严重反应者，立即通知医生，采取急救措施，遵医嘱使用升压药，去甲肾上腺素1-2，加入5葡萄糖溶液200 500ml静滴。禁用肾上腺素，肾上腺素兴奋受体，血管扩张，血液流向外周及脾脏，加重低血压反应；（4）患者意识恢复后，及时做好心理疏导和安抚工作，消除患者的负性体验，祝福患者变换体位时（起床、如厕 坐位起立时），动作要缓慢

10、，扶着身边的支撑物体，如感到头晕时，立即就地平卧休息，呼叫工作人员。3 体重增加：抗精神病药物的常见不良反应及处理措施常见，尤其是长期治疗者，抗精神病药 催乳素 胰岛素敏感性改变，性腺、肾上腺素分泌失调 体重。非典型药氯氮平、奥氮平、利培酮直接作用于进食有关的中枢神经受体所致。处理:（1）耐心解释、说明疾病、药物和体重之间的关系，提高依从性。（2）指导患者合理膳食，限糖、低脂、低能量、低热量、高纤维。（3）鼓励患者多运动，每天快走45分钟，每周至少5天。（4）改变不健康的生活习惯，对饮食、运动有计划，自我监督。（5）无效，遵医嘱减药、换药。抗精神病药物的常见不良反应及处理措施4 过度镇静：典型

11、抗精神病药物（氯丙嗪、奋乃静）；非典型抗精神病药（氯氮平、奥氮平、喹硫平）均可引起，首次给药，剂量大，镇静作用强的药物，服药次数多，老年患者易出现。表现：思维、行为迟滞，乏力 嗜睡，注意力不易唤起，无欲、主动注意降低，睡眠多、活动少。严重者影响工作生活。处理：轻者观察，重者遵医嘱减药量。抗精神病药物的常见不良反应及处理措施5 胃肠道不适 表现：口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、腹胀、腹泻、便秘、麻痹性肠梗阻。处理：服药初期多见，多数患者可自行消失；严重者减药停药。便秘患者多吃蔬菜水果，定时排便，适当运动促进胃肠蠕动；必要时遵医嘱使用开塞露、通便灵等协助排便6 尿储留 具有抗胆碱能作用的药物（东莨菪碱

12、）抑制膀胱逼尿肌的收缩，抑制尿道括约肌松弛引起。治疗初期多见，老年人及前列腺肥大者易引起，具有抗胆碱能作用的药物联合用药更易发生。处理（1）鼓励患者尽力自行排尿，或采用物理方法诱导排尿；（2）通知医生遵医嘱给予新斯的明1020/口服，3次/日。无效遵医嘱行导尿术；（3）做好心理疏导安慰患者，消除紧张情绪，做好宣教工作；（4）密切观察患者排尿情况，及时发现、记录、出理。抗精神病药物的常见不良反应及处理措施7 白细胞减少症 白细胞计数低于4109/L氯氮平，氯丙嗪均可引起，氯氮平发生率最高，多发生在治疗头两个月。表现：全身症状：乏力、倦怠、头昏、发热。感染症状：咽炎、支气管炎、肺炎、泌尿系感染等。

13、预后良好，继续服药可自行恢复，大多数患者530天恢复正常。处理 轻度减少：白细胞计数（3 3.5）109/L，遵医嘱继续给药，每周两次血常规检查，预防感染适当给予升白细胞药物。中度减少：白细胞计数（2 3）109/L，遵医嘱立即停药，每天检测血常规，白细胞计数正常后可再给药，注意观察，预防感染。给予升白细胞药物。重度减少：白细胞计数2 109/L，遵医嘱立即停药，每天检测血常规直至白细胞及分类恢复正常2周。应用抗感染药物，慎用/禁用此类抗精神病药物。立即给予升白细胞药物。抗精神病药物的常见不良反应及处理措施白细胞减少症预防：氯氮平最易引起，开始治疗阶段，每周查血常规，发现体温升高、咽痛、乏力、

14、随时检测白细胞计数变化。8 恶性综合征（NMS）：所有抗精神病药物均可引起，高效价低剂量药物如氟哌啶醇最常见。口服、肌注、静脉给药均可引起，肌注、静脉给药更易发生。合并用药、换药、加量时，兴奋、拒食、营养不良、有脑器质性疾病者易发生，发病率1，死亡率20以上。表现：高热；严重的锥体外系反应（肌肉强直、运动不能）；意识障碍；自主神经功能紊乱（多汗、流涎、心动过速、血压不稳）；急性肾衰；循环衰竭。白细胞计数升高，氨基转移酶升高、肌酸磷酸肌酶（CPK）和肌红蛋白升高。处理：无有效治疗方法，早发现、及时处理。治疗措施：遵医嘱立即停抗精神病药物；支持治疗：维持水、电解质及酸碱平衡，吸氧、降温、防褥疮、预

15、防感染、加营养。发现患者出现高热、意识障碍、严重锥体外系反应，立即通知医生。抗抑郁药治疗和预防各种抑郁障碍,2周左右起效。分类及不良反应：分类不良反应禁忌 剂量()单胺氧化酶抑制剂：吗氯贝胺三环类抗抑郁剂：阿米替林 米怕明氯米帕明多塞平 四环类抗抑郁剂：马普替林5-HT再摄取抑制 剂：氟西汀 胃肠道反应,视力模糊、排尿困难、心动过速、体位性低血压、心电图改变、肝功能异常。头痛，失眠焦虑，性功能障碍同上稍轻较轻，常见恶心、腹泻、性功能障碍。禁与MAOIs，色氨酸联用。年老体弱、儿童、严重的心、肝、肾疾病患者慎用，孕妇慎/禁用。同上同上15030015030020 60抗抑郁药分类不良反应禁忌 剂

16、量()5-HT和NE再摄取抑制剂：文拉法辛恶心、性功能障碍、头疼、失眠、嗜睡等同上150 375 NE和DA再摄取抑制剂：安非他同 5-HT2A受体拮抗剂和5-HT再摄取抑制剂：曲唑酮NE和特异性5-HT抗抑郁剂：米氮平减少5-HT：达体郎抗抑郁药适应症：各类以抑郁症状为主的精神障碍 焦虑症、惊恐发作、恐惧症、创伤后应及障碍、神经性贪食；氯米帕明可治疗强迫症。禁忌症：严重的心、肝、肾疾病患者慎用，孕妇慎/禁用。使用原则：小剂量开始 1 2周加至有效剂量，巩固治疗6个月，适当减量维持治疗，反复发作、病情不稳定者长期维持治疗。抗抑郁药阿米替林：抗抑郁、镇静作用强。适用于抑郁症、焦虑症 抑郁伴失眠。不良反应：口干、便秘、视力模糊排尿困难、心动过速、体位性低血压、心电图改变、肝功能异常 氟西汀：适用于治疗各种抑郁症及贪食症。有效治疗剂量2060mg/d，常用剂量20mg/d，l次/d；治疗强迫症和贪食症时，剂量相対较大。不良反应较轻，常见恶心、腹泻 可餐后服药。文拉法辛：疗效同5-HTS，治疗缓解率高于5-HTS。不良反应：恶心、头痛、失眠、嗜睡、性功能障碍等。药量增加可引起血压升高，高血压患