癫痫与偏头痛以及AEDs在偏头痛的应用.ppt

1、癫痫与偏头痛以及AEDs在偏头痛的应用共同特征共同特征临床上以发作性、暂时性脑功能改变为特征，二次临床上以发作性、暂时性脑功能改变为特征，二次发作间回到基线状态的慢性发作间回到基线状态的慢性NS疾病疾病临床表现有重叠视觉症状、头痛、胃肠道症状、临床表现有重叠视觉症状、头痛、胃肠道症状、自主神经、感知觉等自主神经、感知觉等二种情况可同时存在于同一患者二种情况可同时存在于同一患者诊断和鉴别诊断困难诊断和鉴别诊断困难癫痫与偏头痛癫痫与偏头痛Ottman R,et al.Neurol 1996,47:918Anclermann E,et al editors.Migraine and epilepsy

2、.Butterworth;Boston:1987:281-291关联关联高度共患高度共患近近1/4的癫痫患者患偏头痛，癫痫患者偏头的癫痫患者患偏头痛，癫痫患者偏头痛比非癫痫人群高痛比非癫痫人群高2.4倍倍偏头痛患者癫痫的中位患病率偏头痛患者癫痫的中位患病率5.9%，明，明显高于普通人群（显高于普通人群（0.5%）已患其中一种疾病的患者，再患另一种病的已患其中一种疾病的患者，再患另一种病的可能性增加可能性增加2倍倍癫痫与偏头痛癫痫与偏头痛Bigal ME,et al.Epilepsy&Behavior,2003,4:S13Haut SR,et al.Lancet Neurol 2006,5(2)

3、:148关联关联偏头痛可诱发癫痫偏头痛可诱发癫痫（migralepsy）16%有先兆的偏有先兆的偏头痛患者先兆后即出现癫痫发作头痛患者先兆后即出现癫痫发作癫痫可促发偏头痛癫痫可促发偏头痛（postseizure headache）癫痫异常放电激活三叉癫痫异常放电激活三叉N.血管或脑干系统导致偏头痛。血管或脑干系统导致偏头痛。癫痫与偏头痛癫痫与偏头痛关联关联癫痫发作可伴有头痛癫痫发作可伴有头痛发作前发作前 发作期发作期 发作后发作后二者均是一些特殊综合征的特征二者均是一些特殊综合征的特征如如BOEPBOEP，良性良性RolandicRolandic癫痫癫痫偏头痛变异型可能与癫痫混淆偏头痛变异型可

4、能与癫痫混淆儿童良性发作性眩晕儿童良性发作性眩晕周期呕吐综合征周期呕吐综合征基底型偏头痛基底型偏头痛精神错乱型偏头痛精神错乱型偏头痛癫痫与偏头痛癫痫与偏头痛二者关联的临床意义二者关联的临床意义患其中一种时，患另一种的可能增加患其中一种时，患另一种的可能增加癫痫患者的偏头痛症状常被忽略。（患者更关注癫痫癫痫患者的偏头痛症状常被忽略。（患者更关注癫痫发作或将头痛归因于惊厥发作）发作或将头痛归因于惊厥发作）共患时选择治疗方案需考虑药物影响共患时选择治疗方案需考虑药物影响三环类抗抑郁剂常用来治疗三环类抗抑郁剂常用来治疗MG。有降低发作阈值作用有降低发作阈值作用选择对二种均有效的药物，如偏头痛选择对二种

5、均有效的药物，如偏头痛Epi 偏头痛高血压偏头痛高血压癫痫与偏头痛癫痫与偏头痛AEDs受体阻滞剂或Ca+拮抗剂癫痫样异常正常或非特异性异常EEGminhr持续时间多种多样通常为视先兆先兆有改变完整意识突然逐渐起病有时常有家族史癫痫偏头痛临床特点鉴别诊断癫痫与偏头痛常见少见言语障碍较常见极少嗅幻觉常见少见似曾相识常见（数秒数分）常见（560min）感觉异常腹部上升感恶心呕吐常见，偶腹泻胃肠道症状CPS常见少见自动症彩色 圆或球形图案无色 闪光暗点，黑白锯齿形图案暗点，同向偏盲视先兆短暂 多1min560min先兆持续时间癫痫偏头痛临床特点鉴别诊断（先兆）癫痫与偏头痛治疗目的治疗目的癫癫 痫痫 无

6、发作，无药物副作用无发作，无药物副作用偏头痛偏头痛 减少发作及致残，改善功能减少发作及致残，改善功能Goadsby PJ,et al.N Engl J Med,2002,346:257治疗模式治疗模式急性治疗急性治疗 针对发作针对发作预防治疗预防治疗 发作间期用药，预防发发作间期用药，预防发作作急性治疗急性治疗癫痫发作自限性偏头痛急性治疗急性治疗有延长发作病史丛集性SE中位持续12min持续数h数日，中位24h少数延长的癫痫发作SE偏头痛持续状态重叠(静脉内VPA)不同的治疗癫痫(BZDs等)偏头痛triptans非甾体类抗炎剂止痛剂几乎所有患者Norton J.Headache 2000,4

7、0:755Bigal ME,et al.Am J Ther 2004,11:130癫痫癫痫 几乎每几乎每1例癫痫患者均保持预防性治疗例癫痫患者均保持预防性治疗偏头痛偏头痛 预防治疗标准预防治疗标准 头痛相关的致残头痛相关的致残2d/m2d/m 偏头痛时间偏头痛时间4d4d预防治疗预防治疗Lipton RB.Headache 2005,45(suppl):219预防治疗预防治疗取决于病理生理机制癫痫偏头痛脑N元的过度兴奋神经血管通路AEDsCa通道阻滞剂，阻滞剂，triptansGoadsby PJ,et al.N Engl J Med,2002,346:257Koch VR,et al.J N

8、eurosci Res,2005,80:715AEDs对偏头痛的治疗作用对偏头痛的治疗作用随机对照试验有效随机对照试验有效VPAdivalproex sodiumTPMGBP(1800-2400mg/d)与placebo比较，偏头痛发作频率明显减少(P0.01)开放试验有效开放试验有效LVTZNSTGBLTG 先兆FDA批准Mathew NT.Headache 2001,41(suppli):s18Hant SR.Laneet Neural 2006,5(2):148AEDs对偏头痛的预防作用对偏头痛的预防作用丙戊酸类临床试验结果丙戊酸类临床试验结果VPA预防预防MG的临床试验的临床试验药物药

9、物试验设计试验设计研究研究对象对象人数人数药物剂量药物剂量（mg/d）治疗治疗时限时限(w)主要结局主要结局VPA(V)随机双盲交叉安慰剂对照 29 800 8平均每月(4w)发作次数 V 4.4 vs Pla.7.8VPA(V)三盲、安慰剂对照交叉 34 1000 1500 12平均每月(4w)MG次数 V 3.5 vs Pla.6.1Divalproex(D)随机双盲平行105 1080（平均）48平均每月(4w)发作次数 D 3.5 vs Pla.5.7Divalproex(D)随机双盲平行176 500 1000 150048平均每月(4w)MG次数 D 1.7-2.0 vs Pla.

10、0.5Hering R,et al.Cephalalgia 1992,12:81Jensen R,et al.Neurol 1994,44:647Mathew NT,et al.Arch Neurol 1995,52:281Klapper J.Cephalalgia 1997,17:103 不良反应不良反应恶心恶心 24-46无力无力 31嗜睡嗜睡 30VPA预防预防MG的临床试验的临床试验 停止治疗率停止治疗率 （由于副作用）D Pla.13-19%5%Mathew NT,et al.Arch Neurol 1995,52:281Klapper J.Cephalalgia 1997,17:1

11、03AEDs对偏头痛的预防作用对偏头痛的预防作用1999年以来有几个小样本开放和对照研究显示有年以来有几个小样本开放和对照研究显示有效效2004年北美三个较大样本的临床试验（年北美三个较大样本的临床试验（MIGR001，002，003）TPM预防偏头痛的临床试验预防偏头痛的临床试验TPM预防偏头痛的临床试验（预防偏头痛的临床试验（1）三个临床研究的共同点三个临床研究的共同点研究目的研究目的 评价评价TPM预防治疗偏头痛的有效性和安全性预防治疗偏头痛的有效性和安全性设设 计计 多中心（多中心（49，52，13中心）、随机、双盲、中心）、随机、双盲、安慰剂对照安慰剂对照纳入标准纳入标准 1265岁

12、，岁，6个月个月IHS偏头痛病史，偏头痛病史，28天基线期天基线期312次偏头痛发作次偏头痛发作/m，15d的头痛的头痛/m治治 疗疗 MIGR001MIGR001，002 002 四个治疗组四个治疗组 TPM50mg/dTPM50mg/d，100mg/d100mg/d，200mg/d200mg/d，PlaPla.MIGR003 MIGR003 四个治疗组四个治疗组 TPM100mg/dTPM100mg/d，200mg/d200mg/d，PlaPla.PROP PROP组组 160mg/d.160mg/d.主要和次要终点主要和次要终点 6 6个月治疗期平均每月个月治疗期平均每月MGMG发作频率

13、减少次数发作频率减少次数 有效率（有效率（5050减少）减少）起效时间起效时间 平均每月平均每月MGMG天数的变化天数的变化 不良事件不良事件TPM预防偏头痛的临床试验（预防偏头痛的临床试验（1）三个临床研究的共同点三个临床研究的共同点结结 果果MIGR001和和002均显示均显示100mg和和200mg组主要和次要指标的变化组主要和次要指标的变化均明显优于均明显优于PLa组，二个剂量组有效性相当，但组，二个剂量组有效性相当，但100mg组耐受性组耐受性更好。更好。MIGR003，200mg组由于脱落的病人多未显示有效性。组由于脱落的病人多未显示有效性。100mg组结果同组结果同MIGR001

14、和和002组。组。由于样本量问题由于样本量问题TPM未与未与PROP直接比较，二组均与直接比较，二组均与placebo组比较显示了相同的有效性。组比较显示了相同的有效性。起效时间在第一个月内。起效时间在第一个月内。主要不良事件依次感觉异常、疲劳、食欲主要不良事件依次感觉异常、疲劳、食欲、体重、体重、恶心、记、恶心、记忆减退。无安全性问题。忆减退。无安全性问题。TPM100mg/d TPM100mg/d 预防偏头痛预防偏头痛 随机、双盲、对照试验的联合分析随机、双盲、对照试验的联合分析前三个重要研究试验设计相同，主要和次要终点相同前三个重要研究试验设计相同，主要和次要终点相同前三个重要的临床试验

15、（前三个重要的临床试验（MIGR001，002，003）均显示：均显示：TPM 50mg/d 有效性低有效性低 100mg/d 有效且耐受性好有效且耐受性好 200mg/d 疗效与疗效与100mg/d相似，但耐受性相对差相似，但耐受性相对差联合分析联合分析（pooled analysis）目的：目的：评价评价TPM 100mg/d预防预防MG的有效性及安全性的有效性及安全性耐受性耐受性不良事件发生依次：不良事件发生依次：感觉异常感觉异常最常见最常见50.5%机制碳酸酐酶抑制机制碳酸酐酶抑制 轻至中度轻至中度8%退出退出 多为暂时的，一半病人在多为暂时的，一半病人在26周试验结束前消失周试验结束

16、前消失疲劳疲劳TPM vs Pla 15%vs 11.8%退出退出TPM vs Pla 4.7%vs 0.8%认知相关的不良事认知相关的不良事件件记忆障碍记忆障碍6.7%导致停药导致停药2.6%注意障碍注意障碍6.0%导致停药导致停药2.1%情绪障碍情绪障碍6.0%；停药；停药1.3%肾结石肾结石3例（例（0.8%）均退出）均退出体重体重6m平均减少平均减少2.5kg，Pla.无改变（无改变（+0.1kg）超重的病人减超重的病人减3.1kg 正常正常BMI者减者减1.9kg安全性安全性无安全性问题无安全性问题TPM预防儿童预防儿童MG临床试验临床试验研究背景研究背景在美国没有批准用于儿童在美国没有批准用于儿童MG预防的药物预防的药物TPM在成人几个较大的随机、双盲对照试验显示有效在成人几个较大的随机、双盲对照试验显示有效目的目的评价评价TPM预防儿童预防儿童MG（伴或不伴先兆）的有效性及安全性伴或不伴先兆）的有效性及安全性Paul Winner DO,et al.Headache 2005,45:1304试验设计试验设计多中心（多中心（US7个中心）、随机、双盲、安慰剂对照研个中心）、