简谈病历书写基本规范.ppt

1、简谈病历书写基本规范简谈病历书写基本规范（西医部分）（西医部分）主要指住院病历书写主要指住院病历书写-合管办 李正兴根据国家卫生部根据国家卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范的的要求：从要求：从2010年年3月月1日起执行：日起执行：一、病历是指医务人员在医疗活动过程中一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图像、影像、切片等形成的文字、符号、图像、影像、切片等资料的总和。资料的总和。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得相关资料，并进行归纳、分析、活动获得相关资料

2、，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需要复写的病历资料可以使用蓝色或水、需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。当符合病历保存的要求。五、病历书写应当使用中文，通用的外文五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称，可以用外文

3、。病名称，可以用外文。六、病历书写应规范使用医学术语，文字六、病历书写应规范使用医学术语，文字工整、字迹清楚、表达准确、语句通顺、工整、字迹清楚、表达准确、语句通顺、标点正确。标点正确。七、病历书写过程中出现错字，应当用双七、病历书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，保留原来记录清楚可辨，线划在错字上，保留原来记录清楚可辨，并注明修改日期，修改人签名。不得采用并注明修改日期，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历责任。写的病历责任。八、病历应当按规定的内

4、容书写，并由相八、病历应当按规定的内容书写，并由相应医务人员签名。应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病实习医务人员、试用期医务人员书写的病历应当经过本医疗机构注册的医务人员审历应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅，修改并签名。阅，修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作情况认定后书写病历。业工作情况认定后书写病历。九、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期九、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用和时间，采用24小时记录。小时记录。十、对需取得患者书面同意方可进行的医十、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署

5、知情同意书。疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由患者不具备完全民事行为能力时，应当由其授权的人签字，为抢救患者，在法定代其授权的人签字，为抢救患者，在法定代理人或授权人无法签字的情况下，可由医理人或授权人无法签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权人负责签字。疗机构负责人或者授权人负责签字。因实施保护性措施不宜向患者说明情况的，因实施保护性措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同者无近亲属的或

6、者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。签署同意书。病历书写及要求病历书写及要求十六、住院病历内容包括：住院病案首页、十六、住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、输血入院记录、病程记录、手术同意书、输血知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单危重通知书、医嘱单、辅助检查报告单（包括医学影响资料）、病理资料、体温（包括医学影响资料）、病理资料、体温单等。单等。十七、入院记录：是指患者入院后，由经十七、入院记录：是指患者入院后，由经治医生通过

7、问诊、体检、辅查获得相关资治医生通过问诊、体检、辅查获得相关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。必须于患者入院后的记录。必须于患者入院后24小时内完成。小时内完成。十八、其内容及要求：十八、其内容及要求：（一）、患者一般情况：包括姓名、性别、（一）、患者一般情况：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）、主诉：促使患者就诊的主要症状（二）、主诉：促使患者就诊的主要症状或者体征及持续时间。或者体征及持续时间。（三）、现病史：是指患者本

8、次疾病的发（三）、现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写，包括发病情况，主要症状时间顺序书写，包括发病情况，主要症状特点，发展变化情况，伴随症状，发病后特点，发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况诊疗经过及结果，睡眠和饮食等一般情况变化以及鉴别诊断有关阳性或阴性资料等。变化以及鉴别诊断有关阳性或阴性资料等。1、发病情况：记录发病的时间、地点、起、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。病缓急前驱症状、可能的原因或诱因。2、主要症状特点及其发展变化情况，按发、主要症状

9、特点及其发展变化情况，按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素以及演持续时间、程度、缓解或加重因素以及演变发展情况。变发展情况。3、伴随症状，描述伴随症状与主要症状之、伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。间的相互关系。4、发病以来诊治过程及结果，记录患者发、发病以来诊治过程及结果，记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。以示区别。5、发

10、病以来一般情况：如精神状态、睡眠、发病以来一般情况：如精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等作简要记录。仍需食欲、大小便、体重等作简要记录。仍需治疗的其他疾病另起一段记录。治疗的其他疾病另起一段记录。（四）、既往史（四）、既往史指患者过去的健康和疾病情况。内容包括指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。或药物过敏史等。(五五)、个人史，婚育史、月经史，家族史：、个人史，婚育史、月经史，家族史：1、个人史：记录出生地及长期居留地，生、个人史：记

11、录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。性物质接触史，有无冶游史。2、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末、间隔天数、末次月经时间次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)，月经量、痛经，月经量、痛经及生育等情况。及生育等情况。3、家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，、家族史：父母、兄弟、

12、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。的疾病。(六六)体格检查应当按照系统循序进行书写。体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心胸廓、肺部、心脏、血管脏、血管)，腹部，腹部(肝、脾等肝、脾等)，直肠肛门，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七七)专科情况应当根据专科需要记录专科专科情况应当根据专科需要

13、记录专科特殊情况。特殊情况。(八八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。查号。(九九)初步诊断是指经治医师根据患者入院初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。例应列出可能性较大的诊断。(十

14、十)、书写医师签名。、书写医师签名。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：病程记录的要求及内容：(一一)

15、首次病程记录是指患者入院后由经治首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院应当在患者入院8小时内完成。首次病程记小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依诊断依据及鉴别诊断据及鉴别诊断)、诊疗计划等。、诊疗计划等。(二二)日常病程记录是指对患者住院期间诊日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书医务人员书

16、写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至根据病情变化随时书写病程记录，每天至少少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少患者，至少2天记录一次病程记录。对病情天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。天记录一次病程记录。(三三)上级医师查房记录是指上级医师查房上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录，要在记录，要在48小时内完成小时内完成(八八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后抢救结束后6小时内据实补记小时内据实补记，并加以注