病毒性肝炎现状及治疗进展.pptx

1、病毒性肝炎现状及治疗进展病毒性肝炎现状及治疗进展海南省人民医院感染科海南省人民医院感染科 林锋林锋肝病流行病学情况肝病流行病学情况世界（%）欧美（%）中国（%）HBsAg阳性3.5亿-4亿1000万（3000万（2-3）1000万（1.5亿8400万（7.4）6000万（4.5）NAFLD6亿4亿（20-33）2亿（15）总体情况13亿5亿4亿与世界范围及欧美国家的肝病流行病学情况对比显示：与世界范围及欧美国家的肝病流行病学情况对比显示：中国中国 HBV、HCV 感染感染非常多，非常多，ALD 和和 NAFLD 的患者数或占全世界总数的的患者数或占全世界总数的 1/3 以上以上Fu-Sheng

2、Wang,Jian-GaoFan,etal.Hepatology,2014,60:2099-2108我国肝病患者分布情况我国肝病患者分布情况Fu-ShengWang,Jian-GaoFan,etal.Hepatology,2014,60:2099-2108HBV(22.90%)HCV(3.20%)ALD(14.80%)NAFLD(49.30%)其它肝病(9.90%)NAFLD及ALD正逐渐成为我国慢性肝病的首要病因中国仍有9300万HBV携带者，其中至少3000万患者为慢性 HBV感染单发或伴肝硬化和(或)HCC慢乙肝自然史慢乙肝自然史YimHJ1,LokAS.Hepatology.2006F

3、eb;43(2Suppl1):S173-81.JiaHorongKao.HepatolInt,2007:415-430.慢性HBV感染慢性乙肝非活动性携带者2-6%HBeAg阳性乙肝8-10%HBeAg阴性乙肝代偿期肝硬化失代偿期肝硬化肝癌死亡慢乙肝治疗目标慢乙肝治疗目标开始治疗开始治疗组织学应答组织学应答血清学应答血清学应答组织学应答组织学应答血清学应答血清学应答病毒学应答病毒学应答生化学应答生化学应答短期目标短期目标中期目标中期目标长期目标长期目标死亡率降低死亡率降低移植需求降低移植需求降低HCC发生率降低生率降低肝硬化降低肝硬化降低纤维化逆化逆转HBsAg清除清除组织学改善学改善HBeA

4、g消失消失/血清学血清学转换（仅在在HBeAg阳性患者）阳性患者）HBV DNA转阴阴ALT复常复常从关注抑制病毒到临床结局的改善从关注抑制病毒到临床结局的改善短短期期RCT研研究究 长长期期大大规规模模队队列列研研究究 SuTH,KaoJH.ExpertRevGastroenterolHepatol.2015;9:141-154.“为帮助临床医生正确认识NAs治疗的长期性，合理选择抗病毒药物、系统监测其疗效和不良事件并长期随访其临床转归，提高我国CHB的诊治水平和整体卫生经济效益。国内部分肝脏病学和感染病学专家根据国内外最新研究证据，经过认真讨论和反复修改，最终形成本文。“临床肝胆病杂志.2

5、014,30(11)1099-1105强效强效NA长期治疗有效维持病毒学应答率长期治疗有效维持病毒学应答率随访时间（年）1.Chang TT,et al.Hepatology 2010;51:1-92.GurelS,etal.APASL2015,abstract1880,oral.TDF全球3期临床试验长期队列随访2HBeAg阴性患者ETV全球3期试验长期队列随访155%67%ETV-022,ITT1年年1年年2年年3年年4年年83%89%91%020406080100HBV DNA 300 copies/mL(%)ETV-022/901(队队列)94%5年年HBeAg阳性患者真实世界研究真实

6、世界研究验证验证ETV的长期疗效的长期疗效1.LamperticoP,etal.AASLD2012,abstract366;2.ZoutendijkR,etal.Gut2013;62:760-765;3.SetoWK,etal.JHepatol2013;54(S1):abstract772;4.YokosukaO,etal.JHepatol2010;52:791-799;5.HouJ,etal.APASL2014,abstract245.研究研究中位随访时间中位随访时间（范围）（范围）病毒学应答病毒学应答意大利队列研究153个月(274个月)在60个月时，97/97(100%)HBVDNA不可

7、测VIRGIL队列研究220个月(IQR1132个月)在144周时，HBVDNA80IU/mL的累积比例为93%香港队列研究35年第5年时，156例患者中有97.4%HBVDNA不可测日本研究4(ETV-060)3年第3年时，127/144(88%)400copies/mL中国研究5(ETV-080)5年在240周时，1238/1457(85%)HBVDNA50IU/mLIQR，四分位数范围CHB长期抗病毒治疗逆转纤维化/肝硬化数据研究研究药物物e抗原状抗原状态组织学学检查数数/试验人数人数治治疗时间（年）（年）纤维化化评分下分下降人数（降人数（%）肝硬化逆肝硬化逆转人数（人数（%）Diens

8、tagetal.2003拉米夫定阳性63/267312/19(63%)8/11(73%)Rizzettoetal.2005拉米夫定阴性48/7638/18(44%)3/6(50%)Hadziyannisetal.2006阿德福韦酯阴性46/1254-529/46(63%)3/4(75%)Changetal.2010恩替卡韦阳性和阴性57/679550/57(88%)4/10(40%)Marcellinetal.2012替诺福韦阳性和阴性348/6415176/348(51%)71/96(74%)多个研究多个研究证实核苷酸核苷酸类药物治物治疗可逆可逆转肝肝纤维化化/硬化，硬化，为核苷酸核苷酸类药

9、物可以改善慢乙肝患者的物可以改善慢乙肝患者的临床床结局提供了清晰的局提供了清晰的证据据LokAS.NatRevGastroenterolHepatol.2013Apr;10(4):199-200.ETV长期治疗CHB获得组织学改善（中位时间：5.6年，n=57）Knodell坏死性炎症评分患者例数基线48周长期患者例数Ishak纤维化评分基线48周长期ChangTT,etal.Hepatology.2010Sep;52(3):886-93.TDF治疗5年的组织学结果第5年，348/641(54%)名患者进行组织学检查患者比例（%）Knodell评分坏死性炎症评分Ishak评分纤维化评分患者比例

10、（%）MarcellinP,etal.Lancet.2013Feb9;381(9865):468-75.ETV与TDF均可逆转或缓解肝硬化失代偿HBVDNA400拷贝/mLALT复常率CTP评分下降20%20%40%60%80%100%70.556.825.987.875.648.072.754.541.7TDF(N=45)FTC/TDF(N=45)ETV(N=22)LiawYF,etal.Hepatology.2011Jan;53(1):62-72.患者比例（%）0.0-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-2.0-2.0-2.0MELD评分由基线下降的中位值48周时的疗效指标周时的疗效指

11、标一项双盲研究入组112例CHB失代偿患者，随机分为TDF组（45例）、TDF和FTC联合治疗组（45例）及ETV组（22例），治疗48周ETV可改善患者的肝硬化失代偿且抗病毒疗效优于ADVLiawYF,etal.Hepatology.2011Jul;54(1):91-100.191例失代偿肝硬化患者应用ETV1mg/d或ADV10mg/治疗，疗程48周。患者比例（%）48周时各项指标变化0%10%20%30%40%50%60%70%57%63%35%38%20%46%27%36%ETVADVHBVDNA300拷贝/mLALT复常P0.0001CTP评分下降2CTP评分改善P=0.0425ET

12、VADV0-1-2-3-2.6-1.7MELD评分由基线变化均值抗抗病毒治疗有助于改善肝硬化失代偿病毒治疗有助于改善肝硬化失代偿越越早起始治疗效果越明显早起始治疗效果越明显CTP评分由基线的变化值MELD评分由基线的变化值*P0.05早期治疗定义为肝硬化失代偿3个月内即开始抗病毒治疗，延迟治疗定义为失代偿3个月后才开始抗病毒治疗。早期治疗延迟治疗治疗组多中心、前瞻性队列研究，入组HBV新发肝硬化失代偿患者707例，284例未接受抗病毒治疗，423例接受治疗（58例既往已开始治疗，253例早期治疗，112例延迟治疗）。未治疗组JangJW,etal.Hepatology.2015Jun;61(6

13、):1809-20.肝癌肝癌是全球第六位最常见恶性肿瘤是全球第六位最常见恶性肿瘤第三位最常见肿瘤相关性死亡原因第三位最常见肿瘤相关性死亡原因全球癌症发病率全球癌症发病率全球癌症发病率全球癌症发病率-肝癌居第六位肝癌居第六位肝癌居第六位肝癌居第六位全球癌症死亡率全球癌症死亡率全球癌症死亡率全球癌症死亡率-肝癌居第三位肝癌居第三位肝癌居第三位肝癌居第三位肝癌肝癌肝癌肝癌EstimatedcancerIncidence,Mortality,PrevalenceandDisability-adjustedlifeyears(DALYs)Worldwidein2008Availablefromhttp:

14、/globocan.iarc.fr/GLOBOCAN2008肝病三部曲肝病三部曲肝细胞癌肝细胞癌肝炎肝炎(主要为病毒性主要为病毒性)肝硬化肝硬化15%20%在在5年内发展至年内发展至肝硬化患者的肝硬化患者的HCC年发病率约为年发病率约为3%-6%MedClinNAm89(2005)371389NEnglJMed.1997Dec11;337(24):1733-45HCCmaydevelopatanannualincidenceof3-6%incirrhosis全球新证据，新进展：全球新证据，新进展：长期抗病毒治疗降低长期抗病毒治疗降低HCC的发生的发生VIRGIL 研究研究(n=372)6包含9

15、8例肝硬化患者中位随访时间20个月台湾全境队列研究台湾全境队列研究221595例接受NA治疗患者，随访3.46年21595例采用保肝药物治疗患者，随访5.24年韩国研究韩国研究5LAM治疗组872例患者，中位随访4.3年699例历史对照组，中位随访4年香港研究香港研究(n=1870)3包含551例肝硬化患者随访时间：36个月1.Tung-HungSuTH,etal.Hepatology,2013,58(4):301A.2.WuCY,etal.Gastroenterology.2014Jul;147(1):143-151.e5.3.WongGL,etal.Hepatology.2013Nov;5

16、8(5):1537-47.4.HosakaT,etal.Hepatology.2013Jul;58(1):98-107.5.EunJR,etal.JHepatol.2010Jul;53(1):118-25.6.ZoutendijkR,etal.Gut.2013May;62(5):760-5.7.PapatheodoridisGV,etal.Gut.2011Aug;60(8):1109-16.8.KimWR,etalJHepatol;2013,58（Suppl1）S19.台湾台湾C-TEAM研究研究(n=1287)1666例接受ETV单药治疗患者，621例未治疗患者随访2.7年日本日本Hosaka研究研究(n=1615)4含472名ETV治疗患者随访时间:3.2年(治疗组)9.5年(对照组)希腊研究希腊研究(n=818)7160例代偿期肝硬化，56例肝硬化失代偿中位随访时间4.7年TDF注册研究注册研究8随访336周台湾大规模队列研究显示台湾大规模队列研究显示抗病毒治疗显著降低抗病毒治疗显著降低CHB患者的患者的HCC风险风险台湾全境队列研究7.32%22.7%对照组NA治疗调整log-