病案首页填写说明12-29.ppt

1、新病案首页填写说明新病案首页填写说明伍姗姗伍姗姗2011-12-29卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发（卫医政发201184号号）为进一步提高医疗机构科学化、规范化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平精细化、信息化管理水平加强医疗质量管理与控制工作加强医疗质量管理与控制工作完善病案管理完善病案管理为付费方式改革提供技术基础为付费方式改革提供技术基础卫生部组织专家对卫生部组织专家对20012001年下发的住院病案年下发的住院病案首页进行了修订首页进行了修订于于20122012年年1 1月月1 1日开始施行日开始施行 2013年全国年

2、全国“等级医院评审等级医院评审”全面启全面启动动检查评审前一年（检查评审前一年（2012年）的资料年）的资料2009年资料作为参考年资料作为参考半年持续改进期半年持续改进期评审标准对首页的要求评审标准对首页的要求1.1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规手术操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定的要求，体现卫生部临床路径的要求。定的要求，体现卫生部临床路径的要求。2.2.病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持检查化验报告中获得支持3.3.病程记录

3、或检查化验报告所获得的诊断应当在病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。病案首页中体现，避免漏诊。4.4.对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。病案首页内容的三个部分病案首页内容的三个部分1.1.病人的基本情况：或称为病人的基本信病人的基本情况：或称为病人的基本信息。息。2.2.医疗信息：主要为诊断及手术操作。医疗信息：主要为诊断及手术操作。3.3.重要的统计和管理信息：主要为财务数重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指标据及管理项目指标

4、医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：住住 院院 病病 案案 首首 页页 健康卡号：第 次住院 病案号：姓名姓名 性性别 1.男 2.女 出生日期出生日期 年 月 日 年年龄 国籍国籍 .（年龄不足1周岁的）年年龄 月 新生儿出生体重新生儿出生体重 克 新生儿入院体重新生儿入院体重 克出生地出生地 省（区、市）市 县 籍籍贯 省（区、市）市 民族民族 .身份身份证号号 职业 婚姻婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址住址 省（区、市）市 县 电话 邮编 .户口地址口地址 省（区、市）市 县 邮编 .工作工作单位及地址位及地址 单位位电话 邮编 .联系人姓名系人姓名 关系关

5、系 地址地址 电话 .入院途径入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院入院时间 年 月 日 时 入院科入院科别 病房病房 转科科科科别 .出院出院时间 年 月 日 时 出院科出院科别 病房病房 实际住院住院 天天门（急）（急）诊诊断断 疾病疾病编码 .出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情出院诊断出院诊断疾病编码疾病编码入院病情入院病情主要诊断：主要诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 疾病编码疾病编码 .病理诊断：病理诊断：疾病编码疾病编码 .

6、病理号病理号 .药物过敏药物过敏 1.无 2.有，过敏药物：死亡患者死亡患者尸尸检 1.是2.否血型血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任科主任 主任（副主任）医师主任（副主任）医师 主治医师主治医师 住院医师住院医师 .责任护士责任护士 进修医师进修医师 实习医师实习医师 编码员编码员 .病案质量病案质量1.甲2.乙3.丙质控医师质控医师质控护士质控护士质控日期年月日手术及手术及操作编操作编码码手术及手术及操作日期操作日期手术手术级别级别手术及操作名称手术及操作名称手术及操作医师手术及操作医师切口愈切口愈合等级合等级麻

7、醉方式麻醉方式麻醉医师麻醉医师术者术者助助助助/离院方式离院方式 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：.3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的:.颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用住院费用（元）：总费用_ _（自付金额：）1.综合医疗服务类：综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：（2）一般治疗操作费：（3）护理费：.（4）其他费用：.2.诊断类：诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：（7）影像学诊断费：.（8）临床诊断项

8、目费：.3.治疗类：治疗类：（9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：康复类：（11）康复费：.5.中医类：中医类：（12）中医治疗费：.6.西药类：西药类：（13）西药费：（抗菌药物费用：）7.中药类：中药类：（14）中成药费：（15）中草药费：.8.血液和血液制品类：血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：.（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：.9.耗材类：耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：.（23）手术用一次性医用材料费：.10.其他类：其他

9、类：（24）其他费：.说明：明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。首页数据信息的生成首页数据信息的生成首页数据库首页数据库数据信息上报数据信息上报编编编编 码码码码患者基本信息患者基本信息患者基本信息患者基本信息统计管理信息统计管理信息统计管理信息统计管理信息诊断诊断诊断诊断手术操作手术操作手术操作手术操作一、基本要求一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案（一）凡本次修订的病案

10、首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照说明的，仍按照卫生部关于修订下发住卫生部关于修订下发住院病案首页的通知院病案首页的通知（卫医发（卫医发2001286号）执行。号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有（三）凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写内填写适当阿拉伯数字。适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：。如：联系人没有电话，在电话处填写联系人没有电话，

11、在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目（四）疾病编码：指患者所患疾病的标准编码。目前按照全国统一的前按照全国统一的ICD-10编码执行。编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、修改说明与填写说明二、修改说明与填写说明1.病人基本信息病人基本信息“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称，并增加了名称，并增加了“组织机构代码组织机构代码”项目。项目。“医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付费方式医疗付费方式”。增加了

12、增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。增加了。增加了“现住址现住址”及及“电话电话”、“邮编邮编”，方便对患者随访及统计患者来源等信息，方便对患者随访及统计患者来源等信息填写说明（填写说明（病人基病人基本信息）本信息）（一）（一）“医疗机构医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。我院代码：我院代码：49101588-X（二）医疗付费方式分为：（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；2.

13、城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；4.贫困救助；贫困救助；5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.全公费；全公费；7.全自费；全自费；8.其他社会保险；其他社会保险；9.其他。其他。应当根据患者付费方式在应当根据患者付费方式在“”内填写相应阿拉伯数字。其内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡健康卡”

14、的地区填写的地区填写“就就医卡号医卡号”等患者识别码或暂不填写。等患者识别码或暂不填写。（四）（四）“第第N次住院次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。算的历法年龄。年龄满年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写

15、；周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为母为30，分子为不足，分子为不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 1530月月”代表代表患儿实足年龄为患儿实足年龄为2个月又个月又15天。天。（七）从出生到（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第天为新生儿期。出生日为第0天。天。产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重新

16、生儿出生体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到称得的重量，要求精确到10克；克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到精确到10克。克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。位身份证号。（十一）职业：按照国家标准（十一）职业：按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共13种职业：种职业：11.国家公务员国家公务员 13.专业技术人员专业技术人员 17.职员、职员、21.企业管理人员企业管理人员 24.工人、工人、27.农民、农民、31.学生、学生、37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、