第四版不良事件管理制度培训课件.ppt

1、1不良事件管理制度培训不良事件管理制度培训定义定义2不良事件：在医疗机构发生的、预料之外的、不期望的、不良事件：在医疗机构发生的、预料之外的、不期望的、或潜在的危险事件。或潜在的危险事件。差错：病人在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节差错：病人在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，且错误未（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致病人最终接受了错误的医能被及时发现并得到纠正，导致病人最终接受了错误的医疗护理服务。疗护理服务。定义定义3临界差错：病人在接受医疗护理服务过程中，一个或多个临界差错：病人在接受医疗护理

2、服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，但错环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，但错误在实施之前被发现并得到纠正，病人最终避免了错误的误在实施之前被发现并得到纠正，病人最终避免了错误的医疗护理服务。医疗护理服务。隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。定义定义4警讯事件：与患者自然病程无关的，无法预料的意外死亡和永久性功警讯事件：与患者自然病程无关的，无法预料的意外死亡和永久性功能丧失的事件。能丧失的事件。范围：范围：a)a)意外死亡，包括但不限于：意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡；与

3、患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡；足月婴儿的死亡；足月婴儿的死亡；自杀；自杀；b)b)与患者病情的自然发展或基本状况无关的主要功能永久丧失；与患者病情的自然发展或基本状况无关的主要功能永久丧失；c)c)手术部位错误、操作错误和患者错误；手术部位错误、操作错误和患者错误；d)d)因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织而造成感因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织而造成感染慢性病或绝症；染慢性病或绝症；e)e)婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；f)f)强暴、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧强暴、职场暴力，例如在医院现

4、场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训失）；或谋杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或供应商。医师、探视者或供应商。分级标准分级标准5级事件（警讯事件）：患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展中级事件（警讯事件）：患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展中造成的永久性功能丧失。造成的永久性功能丧失。级事件（不良后果事件）：指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾级事件（不良后果事件）：指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体各功能损害。其中有过错事实者为病本身造成的病人机体各功能损害。其中有过错事实者为AA，无过，无

5、过错事实者为错事实者为BB，主要是由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意，主要是由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归。外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归。级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果但不需任何处理可完全康复。体与功能造成任何损害，或有轻微后果但不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。分类标准分类标准6根据我院各类医疗安全（不良）事件管理责任

6、部门将医疗安全（不良）根据我院各类医疗安全（不良）事件管理责任部门将医疗安全（不良）事件分类如下：事件分类如下：1 1、医疗安全（不良）事件、医疗安全（不良）事件2 2、护理安全（不良）事件、护理安全（不良）事件3 3、药品安全（不良）事件、药品安全（不良）事件4 4、医院感染安全（不良）不良事医院感染安全（不良）不良事5 5、医学装备安全（不良）事件、医学装备安全（不良）事件6 6、信息系统安全（不良）事件信息系统安全（不良）事件7 7、后勤保障安全（不良）事件后勤保障安全（不良）事件8 8、公共安全（不良）事件、公共安全（不良）事件 报告报告71、发生不良事件，责任科室（部门）迅速组织处理

7、，分类上报，医、发生不良事件，责任科室（部门）迅速组织处理，分类上报，医疗不良事件上报医务科和质管办，药物相关不良事件上报药剂科，护疗不良事件上报医务科和质管办，药物相关不良事件上报药剂科，护理不良事件上报护理部，医院感染不良事件上报院感科，医疗设备不理不良事件上报护理部，医院感染不良事件上报院感科，医疗设备不良事件上报设备科，医疗耗材不良事件上报耗材科，信息系统不良事良事件上报设备科，医疗耗材不良事件上报耗材科，信息系统不良事件上报信息科，后勤保障不良事件上报总务科，公共安全不良事件保件上报信息科，后勤保障不良事件上报总务科，公共安全不良事件保卫科，部门之间有交叉性质的不良事件可多部门同时上

8、报。卫科，部门之间有交叉性质的不良事件可多部门同时上报。2、医院任何部门发生警讯事件，发现人立即报告科室主任同时上报、医院任何部门发生警讯事件，发现人立即报告科室主任同时上报职能科室，科室主任迅速组织处理，分类上报至警讯事件所属职能科职能科室，科室主任迅速组织处理，分类上报至警讯事件所属职能科室，职能科室接到报告后迅速协助科室处理，同时报告主管院长和院室，职能科室接到报告后迅速协助科室处理，同时报告主管院长和院长。长。登记、统计登记、统计8发生不良事件的科室及时填写发生不良事件的科室及时填写不良事件报告表不良事件报告表，按程序上报相关职能，按程序上报相关职能科室，各职能科室在不良事件报告表中记

9、录分析处理意见（科室，各职能科室在不良事件报告表中记录分析处理意见（、级级不良事件除职能部门给出处理意见外还需要主管副院长签署处理意见）不良事件除职能部门给出处理意见外还需要主管副院长签署处理意见），做好登记、分类统计，每月，做好登记、分类统计，每月5 5日将所辖范围内上月的不良事件汇总日将所辖范围内上月的不良事件汇总报告质量管理科报告质量管理科(警讯事件立即报告警讯事件立即报告)。质管科每季度对全院不良事件。质管科每季度对全院不良事件汇总、统计、分析，报医疗质量与安全管理委员会。汇总、统计、分析，报医疗质量与安全管理委员会。不良事件处理要点不良事件处理要点91 1、及时处理，减小伤害、及时处

10、理，减小伤害对发生的任何不良事件，特别是对病人造成伤害的警讯事件，要当机对发生的任何不良事件，特别是对病人造成伤害的警讯事件，要当机立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降到最低限度。接到警讯立断，及时补救，将可能造成的损害或损失降到最低限度。接到警讯事件报告后，主管院长、相关职能科室主任在第一时间到达现场，迅事件报告后，主管院长、相关职能科室主任在第一时间到达现场，迅速组织和协调全院人力和物力资源，尽最大努力阻止和减少所造成的速组织和协调全院人力和物力资源，尽最大努力阻止和减少所造成的伤害。伤害。2 2、调查分析，实施改进、调查分析，实施改进对发生的任何不良事件由责任科室写出书面报告，分析原

11、因，提出改对发生的任何不良事件由责任科室写出书面报告，分析原因，提出改进意见及改进措施。警讯事件由质管科及相关职能科室组织专家小组，进意见及改进措施。警讯事件由质管科及相关职能科室组织专家小组，对事件进行调查研究，在对事件进行调查研究，在4545天之内进行根本原因分析，并采取改进行天之内进行根本原因分析，并采取改进行动。动。各相关职能部门及时处理不良事件，指导和检查工作流程、制度、员各相关职能部门及时处理不良事件，指导和检查工作流程、制度、员工培训教育等改进措施的落实。通报全院引以为戒，杜绝不安全隐患。工培训教育等改进措施的落实。通报全院引以为戒，杜绝不安全隐患。奖惩措施奖惩措施101、对、对、不良事件在不良事件在4848小时之内主动上报的奖励小时之内主动上报的奖励5050元。元。2、对、对级不良事件在级不良事件在2424小时之内主动上报的奖励小时之内主动上报的奖励100100元。元。3、对、对级不良事件立即主动上报的奖励级不良事件立即主动上报的奖励200200元。元。4、对、对级不良事件超过级不良事件超过2424小时没有上报由职能部门发现的罚款小时没有上报由职能部门发现的罚款100100元。元。5、对、对级不良事件没有上报的罚款级不良事件没有上报的罚款200200元。元。谢谢 谢谢!11