病历质量评分标准天津市病案质控中心.ppt

1、病历质量评分标准病历质量评分标准病历质量评分标准病历质量评分标准天津市病案质控中心天津市病案质控中心天津市病案质控中心天津市病案质控中心20112011年年年年6 6月月月月1717日日日日质量检查原则质量检查原则公平、公正、公开公平、公正、公开按照卫生部按照卫生部病历书写基本规范病历书写基本规范要求要求进行检查进行检查严格按照严格按照天津市医疗机构病历质量评天津市医疗机构病历质量评分标准分标准检查裁定检查裁定注重内涵质量的审核注重内涵质量的审核检查科室检查科室综合医院综合医院内科（包括：心内、肾内、内科（包括：心内、肾内、消化、呼吸、神内）消化、呼吸、神内）外科（包括：普外、泌尿、胸外、骨科

2、外科（包括：普外、泌尿、胸外、骨科或神外）或神外）妇科（不包括产科）妇科（不包括产科）专科医院专科医院重点科室重点科室检查范围（出院病历）检查范围（出院病历）20112011年年3 3月月1414日以后至日以后至20112011年年5 5月月3131日期日期间住院并出院的病历间住院并出院的病历1010份；住院时间不份；住院时间不少于少于1010天（内科、外科病历各天（内科、外科病历各5 5份，其中份，其中ICUICU相关病历相关病历4 4份）份）手术科室病历要求全麻术后病历（包括手术科室病历要求全麻术后病历（包括死亡病历死亡病历2 2份，内科系统及外科系统各一份，内科系统及外科系统各一份）份）

3、检查范围（运行病历）检查范围（运行病历）5 5份：内科病历份：内科病历2 2份，外科病历份，外科病历3 3份份住院时间不少于住院时间不少于7 7天天手术科室病历要求全麻术后病历。手术科室病历要求全麻术后病历。检查内容检查内容核心制度落实（四项内容）核心制度落实（四项内容）医疗安全目标（三项内容）医疗安全目标（三项内容）诊疗技术及合理用药（两项内容）诊疗技术及合理用药（两项内容）临床基础与规范（六项内容）临床基础与规范（六项内容）核心制度落实核心制度落实三级查房三级查房病例讨论病例讨论抢救记录抢救记录会诊及交接班会诊及交接班 三级查房评价三级查房评价上级医师首次查房对病史有无补充、查上级医师首次

4、查房对病史有无补充、查体有无新发现体有无新发现 对疾病的诊断分析、鉴别诊断及指导治对疾病的诊断分析、鉴别诊断及指导治疗的治疗原则具体依据与分析疗的治疗原则具体依据与分析 主治医师日常查房内容应包括对病情演主治医师日常查房内容应包括对病情演变及检查结果的分析，明确诊疗措施，变及检查结果的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果评价诊疗效果 审核下级医师书写的病历审核下级医师书写的病历三级查房评价三级查房评价主（副）主任医师首次查房记录在患者入院主（副）主任医师首次查房记录在患者入院后后7272小时内完成小时内完成 副主任以上医师查房应有对病情的进一步分副主任以上医师查房应有对病情的进一步分析及对诊疗的意

5、见析及对诊疗的意见 解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、疑难病者的诊疗，在诊治疾病及抢救中起到疑难病者的诊疗，在诊治疾病及抢救中起到把关作用。把关作用。对有教学意义的病例进行必要的示教。对有教学意义的病例进行必要的示教。介绍当前国内外本专业发展的新动态。介绍当前国内外本专业发展的新动态。三级查房三级查房提示提示无上级医师查房记录或上级无上级医师查房记录或上级医师首次查房未在患者入院医师首次查房未在患者入院后后4848小时内完成小时内完成 单项扣分单项扣分病例讨论评价病例讨论评价 疑难病历讨论疑难病历讨论对确诊困难或疗效不确切的病例应进行对确诊困难或疗效不

6、确切的病例应进行疑难病例讨论，应具体记录讨论内容。疑难病例讨论，应具体记录讨论内容。讨论内容包括病情及诊断分析、进一步讨论内容包括病情及诊断分析、进一步需做的检查、下一步治疗方案、疗效分需做的检查、下一步治疗方案、疗效分析以及预后的评估。析以及预后的评估。要有主持人小结意见。要有主持人小结意见。病例讨论评价病例讨论评价 手术前病历讨论手术前病历讨论对病情较重患者或手术难度较大的手术对病情较重患者或手术难度较大的手术必须进行手术前讨论。必须进行手术前讨论。新开展的手术应有术前讨论。新开展的手术应有术前讨论。探查术要有术前讨论。探查术要有术前讨论。应结合病人的具体情况进行个体化分析。应结合病人的具

7、体情况进行个体化分析。要有主持人小结意见。要有主持人小结意见。病例讨论评价病例讨论评价 死亡病历讨论死亡病历讨论 每例死亡病例必须进行死亡病例讨论。每例死亡病例必须进行死亡病例讨论。病人住院至病情恶化前后给予的治疗及病人住院至病情恶化前后给予的治疗及治疗后的病情变化。治疗后的病情变化。对于死亡原因及抢救措施的分析。对于死亡原因及抢救措施的分析。国内外对本病在诊治上的先进成果和方国内外对本病在诊治上的先进成果和方法效果的的分析。法效果的的分析。要有主持人小结意见要有主持人小结意见 病例讨论病例讨论提示提示无死亡病例讨论无死亡病例讨论 单项扣分单项扣分抢救记录评价抢救记录评价要及时详细记录病人的病

8、情变化及进展。要及时详细记录病人的病情变化及进展。抢救方案的实施经过要体现其抢救的及抢救方案的实施经过要体现其抢救的及时性、连续性。时性、连续性。抢救医嘱与抢救记录要一致。抢救医嘱与抢救记录要一致。参加抢救人员姓名、专业技术职称参加抢救人员姓名、专业技术职称 。抢救无效死亡，死亡时间要准确，要注抢救无效死亡，死亡时间要准确，要注明死亡的确切原因。明死亡的确切原因。抢救记录应在抢救结束后抢救记录应在抢救结束后6 6小时内完成。小时内完成。抢救记录抢救记录提示提示无抢救记录或抢救记录与无抢救记录或抢救记录与医嘱未在抢救结束后医嘱未在抢救结束后6 6小时小时内完成内完成 单项扣分单项扣分 交接班及转

9、科记录评价交接班及转科记录评价交、接班记录，转科记录、阶段小交、接班记录，转科记录、阶段小结应在规定时间内完成结应在规定时间内完成 。接班记录不可照抄交班记录；转入接班记录不可照抄交班记录；转入记录不可照抄转出记录。记录不可照抄转出记录。会诊记录评价会诊记录评价申请会诊记录应当简要阐明患者病情及申请会诊记录应当简要阐明患者病情及诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会诊的理由和目的。诊的理由和目的。会诊意见记录内容：应包括对病史的补会诊意见记录内容：应包括对病史的补充、查体所见及对病情的分析，应有较充、查体所见及对病情的分析，应有较明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上

10、明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上。会诊记录评价会诊记录评价普通会诊意见应在会诊申请发出后普通会诊意见应在会诊申请发出后4848小小时内完成时内完成 。申请记录和会诊记录中要注明请会诊及申请记录和会诊记录中要注明请会诊及会诊时间，时间应具体到分钟。会诊时间，时间应具体到分钟。申请会诊科室经治医师应将会诊意见的申请会诊科室经治医师应将会诊意见的执行情况记录在病程记录中。执行情况记录在病程记录中。会诊记录会诊记录提示提示已发出会诊申请而无会诊已发出会诊申请而无会诊意见或在申请发出后意见或在申请发出后4848小小时内未完成时内未完成 单项扣分单项扣分 医疗安全目标医疗安全目标 各种告知与知情同意各种

11、告知与知情同意围手术期记录及手术安全核查围手术期记录及手术安全核查输血及有创操作输血及有创操作 告知与知情同意评价告知与知情同意评价患者入院后患者入院后7272小时内要有病情告知。小时内要有病情告知。每例手术、麻醉、输血及有创操作必须每例手术、麻醉、输血及有创操作必须有患者或被授权人签署意见并签名的知有患者或被授权人签署意见并签名的知情同意书情同意书 。选择或放弃检查、治疗或抢救措施应有选择或放弃检查、治疗或抢救措施应有患者或授权人签名患者或授权人签名 告知与知情同意评价告知与知情同意评价自动出院应有患者或被授权人签名并有自动出院应有患者或被授权人签名并有明确的后果告知明确的后果告知 。患者病

12、情危重应有病危医嘱及病危（病患者病情危重应有病危医嘱及病危（病重）通知单重）通知单 。非患者签名的应签署授权委托书非患者签名的应签署授权委托书 。告知与知情同意告知与知情同意提示提示已手术而无手术知情同意书已手术而无手术知情同意书 已麻醉而无麻醉知情同意书已麻醉而无麻醉知情同意书 已输血而无输血知情同意书已输血而无输血知情同意书 单项扣分单项扣分围手术期记录评价围手术期记录评价每例手术必须书写术前小结记录。每例手术必须书写术前小结记录。手术者术前要有查看患者记录。手术者术前要有查看患者记录。每例手术必须要有手术安全核查记录。每例手术必须要有手术安全核查记录。每例手术必须要有麻醉师术前、术后访每

13、例手术必须要有麻醉师术前、术后访视记录。视记录。手术清点记录在术后即刻完成手术清点记录在术后即刻完成 。围手术期记录评价围手术期记录评价手术记录应由术者或一助（术者签名）手术记录应由术者或一助（术者签名）在术后在术后2424小时内完成，应详细具体记录小时内完成，应详细具体记录手术全过程手术全过程 。麻醉记录由麻醉师术后即刻完成，内容麻醉记录由麻醉师术后即刻完成，内容详细具体并签名详细具体并签名 。手术植入物条码要粘贴病历中手术植入物条码要粘贴病历中 围手术期记录评价围手术期记录评价术后病程记录由参加手术者在术后术后病程记录由参加手术者在术后即刻完成；术后连续三天每天至少即刻完成；术后连续三天每

14、天至少一次病程记录；术后一次病程记录；术后3 3天内应有术天内应有术者查看患者记录者查看患者记录 围手术期记录围手术期记录提示提示无手术记录或未在患者术后无手术记录或未在患者术后2424小时内完成小时内完成 。无麻醉记录无麻醉记录 单项扣分单项扣分 输血及有创操作评价输血及有创操作评价输血或使用血液制品当天病程应有记录，输血或使用血液制品当天病程应有记录，内容包括输血指征、输血种类、输血量内容包括输血指征、输血种类、输血量及输血反应。及输血反应。输血病历中应有输血前五项检查报告病输血病历中应有输血前五项检查报告病程应有输血反应记录程应有输血反应记录 输血及有创操作评价输血及有创操作评价有创操作

15、记录应在操作完成后即刻完成。有创操作记录应在操作完成后即刻完成。时间完整（包括记录时间、操作开始及时间完整（包括记录时间、操作开始及持续时间）。持续时间）。操作步骤详细具体，层次清楚。操作步骤详细具体，层次清楚。操作后患者生命体征情况及注意事项。操作后患者生命体征情况及注意事项。操作物送检情况。操作物送检情况。输血及有创操作输血及有创操作提示提示无有创操作记录或操作记无有创操作记录或操作记录未在操作结束后及时完录未在操作结束后及时完成。成。单项扣分单项扣分 诊疗技术与合理用药诊疗技术与合理用药 诊疗技术诊疗技术合理用药合理用药诊疗技术评价诊疗技术评价按规定书写病程记录按规定书写病程记录 。记录

16、患者自觉症状、体征等病情变化，记录患者自觉症状、体征等病情变化，分析其原因，有针对性地观察记录诊疗分析其原因，有针对性地观察记录诊疗措施及效果措施及效果 。对异常检查结果应分析其临床意义，并对异常检查结果应分析其临床意义，并有相应的处理意见有相应的处理意见 。诊疗技术评价诊疗技术评价采取的重要诊疗措施。采取的重要诊疗措施。重要医嘱更改的理由及效果。重要医嘱更改的理由及效果。病情变化的分析讨论和评估。病情变化的分析讨论和评估。合理用药评价合理用药评价特殊药物使用的依据分析。特殊药物使用的依据分析。规范围手术期抗生素使用及抗生素使规范围手术期抗生素使用及抗生素使用分级管理用分级管理 临床基础与书写规范临床基础与书写规范 入院记录入院记录首次病程记录首次病程记录出院（死亡）记录出院（死亡）记录辅助检查医嘱及护理辅助检查医嘱及护理病案首页病案首页病历书写规范病历书写规范入院记录评价入院记录评价主诉简明扼要、规范主诉简明扼要、规范 。现病史与主诉相关相符现病史与主诉相关相符 。现病史症状系统，发病时间与诱因明确；现病史症状系统，发病时间与诱因明确；疾病演变情况和入院前诊治经过及发病疾病演变情况和