第十二章合理用药指导.ppt

1、第十二章第十二章 合理用药指导合理用药指导1第一节 合理用药概述基本概念合理用药是指以当代的系统的医学和药学知识指导用药，使药物治疗达到有效、安全、经济的基本要求。(相对的动态发展的)2合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药合理用药要求考虑患者临床需求而给予恰当的药品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且品，考虑足够的疗程而给予个体化的剂量，并且对患者及其社会具有最低的成本。对患者及其社会具有最低的成本。恰当的药品(效力、安全、费用)恰当的剂量、给药途径和疗程正确配药，包括恰当的患者信息患者对治疗的依从性3现 状过度和不正确使用药物超过半数的处方不恰当或不正确超过半数的药物患者服用不正确

2、全世界三分之一的人不能常规获取基本药物45-55%的患者接受注射90可能不必要初级保健中患者接受注射的比例初级保健中患者接受注射的比例%全球每年全球每年150亿次注射亿次注射其中一半使用未消毒的针具其中一半使用未消毒的针具每年全球每年全球230470万的乙肝万的乙肝/丙肝感染和多达丙肝感染和多达16万的万的HIV感染与感染与注射相关注射相关52002年26个欧洲国家门诊病人抗生素使用情况Source:Goosens et al,Lancet,2005;365:579-587;ESAC project.6药物不良事件代价昂贵且致命排在美国死因的46位据估计美国药物相关患病和死亡的花费达30013

3、00亿美元占美国和澳大利亚住院的46最常见的花费最多的事件包括出血、心律失常、意识模糊、腹泻、发烧、低血压、搔痒、呕吐、皮疹和肾衰竭7疗法选择疗法选择已有知识已有知识 习惯习惯科学信息科学信息与同行的关系与同行的关系制药企业的影响制药企业的影响工作量与职员工作量与职员基础设施基础设施权威和监督权威和监督社会社会信息信息内因内因工作场所工作场所工作组工作组社会文化因素社会文化因素经济法律因素经济法律因素影响药物使用的因素8合理用药应注意的几个问题 掌握适应证，正确选用药物 了解既往用药史结合病人状况选用药物 根据病变部位选用药物 注意合并用药时药物间的相互作用。在有效、安全的前提下，能用价廉药不

4、用昂贵药。9合理用药工作中药师的作用 药物信息咨询服务治疗药物监测药物不良反应监测静脉输液配伍操作深入临床，提出治疗建议用药咨询服务10第二节 药物用法与用量用药途径及特点 全身给药：口服、注射、舌下、吸入和直肠内给药。局部给药：皮肤病外用制剂，用于粘膜的滴眼剂、滴鼻剂、眼膏等。11第二节 药物用法与用量药品用量 剂量：凡能产生药物治疗作用所需的用量称为“剂量”或药用量，一般系指成人一次的平均用量。极量：是指允许使用的最高剂量，除特殊情况外，一般不允许超过。12第二节 药物用法与用量老年人剂量 一般地，60岁以上的老年病人可用成人剂量的3/4。小儿剂量 小儿剂量有多种计算法，如按体重、年龄、体

5、表面积计算等 13按体表面积计算法（1）体重30kg以下儿童体表面积（m2）0.035（m2 kg）体重（kg）0.1儿童剂量成人剂量小儿体表面积1.7 式中1.7为成人（70kg）的体表面积。（2）30kg以上的儿童体表面积，按上法体重每增加5kg体表面积增加0.1 m2推算。14第三节 肝肾功能不全时用药肝功能不全时药动学改变:血浆中结合型药物减少，游离型药增多 药物生物转化减慢 药物排泄减慢 药物分布容积增大 肝功能不全时主要经肝代谢的药物，表现为代谢减慢、半衰期延长、药效与毒副作用增强。15第三节 肝肾功能不全时用药 肝功能不全时用药注意点 应了解所用药物在肝病时药代动力学改变避免或慎

6、用肝毒性药物注意合并用药时药物的相互作用 16第三节 肝肾功能不全时用药肾功能不全时药动学特点 影响药物的吸收、分布、代谢和反应性 影响药物的排泄：原型；毒性代谢产物；肝脏代谢17第三节 肝肾功能不全时用药肾功能不全时用药注意 必须弄清肾功能不全时尤其肾衰时药动学改变，合理选择药物，用药时认真观察，随时调整剂量；避免或慎用肾毒性药物；注意合并用药时，防止产生不利的药物相互作用。18第三节 肝肾功能不全时用药肾衰时给药调整方法:1.减少药物剂量;2.延长给药间隔时间.未考虑年龄、体重、性别及肾外排泄等因素，精确性欠缺 193.列线图法 4.根据肾功能试验进行剂量估算 肾功能轻度损害（70-51m

7、l/min）:1223 肾功能中度损害（50-31ml/min）:1512 肾功能重度损害（小于30ml/min）:11015 CLcr=(140-年龄)体重/(72 血肌酐)(女性再乘以0.85)5血药浓度监测结果制订个体化给药方案 20第四节 儿童生理与用药特点 儿童发育阶段的划分 胚胎发育期：妊娠初8周胎儿期：从妊娠8周至出生为胎儿期新生儿期：出生后28天为新生儿期婴儿期：出生后满28天至1周岁称为婴儿期或乳儿期幼儿期：13岁为幼儿期学龄前期：36岁学龄期：612岁青春期：女童一般12岁17（或18）岁；男童一般13（或15）岁19（或21）岁根据我国的传统习惯儿童通常指12岁以下的儿童

8、。21FDA根据药物对动物和人类所具有不同程度的致畸危险，将妊娠药物分五级：A、B、C、D、X级。A 类：在妇女的对照研究中，未发现药物对妊娠初期，中期和后期的的胎儿有危险，对胎儿伤害的可能性很小。B 类：在怀孕妇女的对照研究中，药物对妊娠初期，中期和后期的的胎儿危险的证据不足或不能证实。C 类：动物实验显示药物能造成胎仔畸形或死亡，但无妇女对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的潜在危险。D 类：药物对人类胎儿危险的证据确凿，孕妇使用必须权衡利害，仅在妇女生命受到威胁或患有严重疾病非用不可时方可使用。X 类：在动物或人类中的研究已表明，药物可导致胎儿异常。已怀孕或可能怀孕的妇女禁用。22根据

9、乳母用药对新生儿、婴儿可能产生的危害程度，应注意下列药物：（1）禁用药物：四环素类、氯霉素、甲硝唑、吲哚美辛、西米替丁、甲巯咪唑、苯二氮罩类、抗肿瘤药、造影剂等；（2）应尽量避免使用的药物：氯林可霉素、喹诺酮类、磺胺类、异烟肼、巴比妥类、苯妥英钠、抗精神病药、抗组胺H）药、茶碱、美沙酮、口服避孕药等；（3）慎用的药物：三环类抗抑郁药、甲状腺素、阿司匹林、泼尼松等。23第四节 儿童生理与用药特点儿科临床用药的注意事项 1严格掌握适应症，精心挑选药物 2根据儿童特点，选择给药途径 3根据儿童不同阶段，严格掌握用药剂量 4根据儿童生理特点，注意给药方法 5严密观察儿童用药反应，防止产生不良反应24第

10、五节 老年人的生理和用药特点老年人的生理特点:1.老年人机体组成改变:表现为体内水分减少，脂肪组织增多。2.视力与听力的变化 3.神经系统的变化4.呼吸系统的变化:老年人肺活量平均每年减少0.55,肺功能呈进行性减退。25第五节 老年人的生理和用药特点5.循环系统的变化:65岁的老年人与25岁的青年人相比，心排出量约减少40。血管弹性降低，特别是主动脉和肺动脉。有功能的毛细血管数量减少，血流减慢，脆性增加。血压升高，心律变慢而弱，脉搏细微。26第五节 老年人的生理和用药特点6.消化系统的变化:消化吸收功能下降。7.肾脏与肝脏的变化 8.内分泌系统的变化9.免疫功能下降 27老年人药物动力学特点

11、 吸收 胃肠道蠕动减慢，影响药物的吸收速率，尤其是影响固体制剂的吸收，对液体制剂影响较小。28老年人药物动力学特点分布水溶性药物如地高辛、普茶洛尔、哌替啶等分布容积减少，血药浓度增高。脂溶性药物如利多卡因、地西泮、氯丙嗪等分布容积增大，血药浓度较低。29老年人药物动力学特点代谢肝脏药物代谢能力下降，药物半衰期延长,药物浓度大大提高。老年人应用肝摄取率高的药物如异丙肾上腺、硝酸甘油时应特别谨慎。30老年人药物动力学特点排泄老年人血清肌酐正常不能提示肾小球滤过率正常，而必须观察内生肌酐清除率的改变。因此，最好根据内生肌酐清除率调整药物剂量。31老年人药效学的特点 老年人对药物的反应性增加靶器官对某

12、些药物的敏感性增加（如中枢神经系统药物、抗凝药、利尿剂、降压药等），可提高疗效。对少数药物的反应性降低，即靶器官对药物的敏感性降低（如一受体激动剂与阻断剂），可降低疗效。32老年人药效学的特点老年人用药个体差异大遗传因素和老化进程有很大差别；各组织器官老化改变不同；过去所患疾病及其影响不同；多种疾病多种药物联合使用的相互作用；环境、心理素质等。33老年人药效学的特点老年人药物的不良反应增多:大多数不良事件与剂量相关;其他因素药物不良反应的既往史；因多种病状而合用多种药物；肾脏和肝脏功能紊乱；疾病表现不典型，临床评价不恰当；病人用药的依从性差，体内药物消除情况改变。34老年人的用药原则 切实掌握

13、用药指征，合理用药 慎重地探索“最佳”的用药量 用药从简 联合用药(必要时应联用)加强药物监测 选择适宜的给药方法 35第六节 抗菌药物的合理应用 应用抗菌药物的基本原则（）及早确立感染性疾病的病原体 用药之前，应尽可能先取主要感染处的标本作细菌培养，如果是败血症要多次抽血作血培养并作药敏试验。36第六节 抗菌药物的合理应用（二）根据药物的抗菌活性、适应证、药动学选用药物 氨基糖苷类 革兰阴性菌 林可霉素 骨部感染 头孢哌酮 胆囊、胆道感染 37第六节 抗菌药物的合理应用（三）根据患者的生理、病理情况选用药物 新生儿如使用氯霉素 灰婴综合征 肝脏疾病患者应避免使用在肝脏代谢的抗菌药物，如红霉素

14、、氯霉素、林可霉素等药物；肾脏疾病患者应避免使用氨基糖苷类抗生素、万古霉素等。38第六节 抗菌药物的合理应用（四）、预防用药应严格控制 目前预防用药中不合理现象比较普遍。如：病毒性上呼吸道感染、不明原因的发热、外科清洁伤口（五）选择适当的剂量、疗程和给药方案 疗程一般宜体温正常、症状消退后3天。如用药3天后效果不佳可换药。（六）抗菌药物应尽量避免皮肤和粘膜等局部应用39围手术期抗菌药物临床应用检查围手术期抗菌药物临床应用检查依据依据:卫生部卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 卫医发卫医发2004285号号关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知：为推动合理使用抗菌药物、规范医

15、疗机构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了抗菌药物临床应用指导原则，现予发布施行。40外科围手术期预防用药适应症适应症(符合以下至少一项):类切口：手术范围大、时间长 手术涉及重要脏器 有异物植入 年龄70 多年糖尿病 恶性肿瘤 免疫缺陷者 营养不良者 其它高危因素类切口:有指征类切口:有指征41围手术期抗菌药物应用指导方案。围手术期抗菌药物应用指导方案。1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、

16、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物.42围手术期抗菌药物应用指导方案。围手术期抗菌药物应用指导方案。清洁手术仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。43围手术期抗菌药物应用指导方案。围手术期抗菌药物应用指导方案。2.清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防故此类手术需预防用抗菌药物。用抗菌药物。44围手术期抗菌药物应用指导方案。围手术期抗菌药物应用指导方案。3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术术前已存在细菌性感染的手术