病例讨论-伤寒.ppt

1、Typhoidfever伤寒伤寒上海市公共卫生临床中心上海市公共卫生临床中心陸陸 偉偉掌握：掌握：伤寒的感染过程和传播过程；流行特点；伤寒的感染过程和传播过程；流行特点；肠道病变特点；肠道病变特点；临床表现；临床表现；诊断及确诊依据；血象、培养诊断及确诊依据；血象、培养肥达试验在伤寒诊断中的意义；肥达试验在伤寒诊断中的意义；病原治疗病原治疗熟悉：伤寒的预防熟悉：伤寒的预防2022/10/26学习大纲学习大纲,男，男，24岁，某工地民工，岁，某工地民工，8月月5日夜间突起头痛、畏寒、日夜间突起头痛、畏寒、发热，发热，T38左右，曾自服退热片，但体温一直未退，并左右，曾自服退热片，但体温一直未退，

2、并且逐渐上升至且逐渐上升至39-40左右左右乏力明显且进行性加剧、腹胀、纳差、有时有干咳乏力明显且进行性加剧、腹胀、纳差、有时有干咳8月月12日就诊时，日就诊时，T39.5，P70次次/分，分，BP120/80mmGH,前胸部可见散在十数个玫瑰色皮疹，腹软，可及脾肿大前胸部可见散在十数个玫瑰色皮疹，腹软，可及脾肿大粪尿常规（粪尿常规（-）胸片：心肺未见明显异常胸片：心肺未见明显异常EKG：正常：正常2022/10/26病例一病例一血常规血常规白细胞白细胞3.52*109/L,中性粒细胞中性粒细胞46.6%,嗜酸性粒嗜酸性粒细胞细胞0.0%，单核细胞，单核细胞4.0%，淋巴细胞，淋巴细胞50.4

3、%，中性粒细，中性粒细胞绝对数胞绝对数1.67*109/L，淋巴细胞绝对数，淋巴细胞绝对数1.77*109/L，嗜，嗜酸性粒细胞绝对数酸性粒细胞绝对数0.0*109/L，RBC3.70*1012/L，Hb120g/L，PLT106*109/L。肝功能：肝功能：ALT78U/L，AST54U/L，SB/SB5.0/12.4umol/L，葡萄糖，葡萄糖3.86mmol/L；凝血指标凝血指标：PT11.2PTA100%B超超：肝右叶肝右叶130cm，左叶，左叶33cm，脾长度，脾长度108cm，厚，厚35cm，胰未见占位病变；胆囊未见特殊。门静脉未见扩张。肠，胰未见占位病变；胆囊未见特殊。门静脉未见

4、扩张。肠系膜淋巴结肿大系膜淋巴结肿大2022/10/26病例一病例一2022/10/26病例一病例一Q1：该患者的诊断：该患者的诊断流感？流感？结核？结核？淋巴瘤？淋巴瘤？伤寒？伤寒？Q2：支持诊断的依据：支持诊断的依据临床表现特点临床表现特点流行病学资料流行病学资料一般实验室检查一般实验室检查进一步检查进一步检查概述概述伤寒（伤寒（Typhoidfever）是由伤寒沙门菌）是由伤寒沙门菌（Salmonella typhi）引起的一种引起的一种急性肠道传染病急性肠道传染病主要经粪口传播：水体污染、食品污染分别为导致流行、主要经粪口传播：水体污染、食品污染分别为导致流行、暴发的主要传播方式暴发的

5、主要传播方式临床以持续发热临床以持续发热（sustained fever）、表情淡漠、表情淡漠（apthy）、相对缓脉相对缓脉（relative infrequent pulse）、食欲减退、食欲减退（loss of appetite）、玫瑰疹、玫瑰疹（rose-colored spots）、脾肝肿大、脾肝肿大（splenohepatomegalia）及白细胞减少及白细胞减少（hypolekocytosis）为特为特征征病死率：抗菌药问世之前和之后分别约为病死率：抗菌药问世之前和之后分别约为12%和和4%2022/10/266前言前言Woman Cook a WalkingTyphoid Fe

6、ver Factory,saidtheheadlineinaNewYork City newspaper in1907.The woman wasMary Mallon,an IrishimmigrantwhoasTyphoid Mary wouldbecomeanotorioussymbolofapublichealthmenace.2022/10/267病原学病原学沙门菌宿主动物广泛：包括各种家畜、家禽和牲畜，沙门菌宿主动物广泛：包括各种家畜、家禽和牲畜，以及许多野生动物，人可因食用带菌动物的肉、乳、以及许多野生动物，人可因食用带菌动物的肉、乳、蛋及被细菌污染的食品、水而感染蛋及被细菌污染

7、的食品、水而感染能导致人类疾病的沙门菌：能导致人类疾病的沙门菌：A群中的甲型副伤寒沙门群中的甲型副伤寒沙门菌，菌，B群中的乙型副伤寒沙门菌，群中的乙型副伤寒沙门菌，C群中的丙型副伤群中的丙型副伤寒沙门菌，寒沙门菌，D群中的伤寒沙门菌等群中的伤寒沙门菌等2022/10/268伤寒杆菌即伤寒沙门菌，归属于肠杆伤寒杆菌即伤寒沙门菌，归属于肠杆菌科沙门菌属中的菌科沙门菌属中的D群群短杆状，长短杆状，长13.5m，宽，宽0.50.8m革兰染色阴性革兰染色阴性无芽胞，无荚膜无芽胞，无荚膜多数有菌毛多数有菌毛有鞭毛，能运动有鞭毛，能运动兼性厌氧，在普通琼脂平板上形成中兼性厌氧，在普通琼脂平板上形成中等大小、

8、半透明的等大小、半透明的S型菌落，在肠道型菌落，在肠道杆菌选择性培养基上形成无色菌落，杆菌选择性培养基上形成无色菌落，在含胆汁的培养基中生长最佳在含胆汁的培养基中生长最佳2022/10/269病原学病原学2022/10/2610周身鞭毛（周身鞭毛（），负染，），负染，*22500均含有三种抗原均含有三种抗原菌体菌体O抗原（抗原（Ohen Hauch German=Somatic antigen）：）：主要诱导机体产生特异性主要诱导机体产生特异性IgM抗体，抗体，无保护性，有诊无保护性，有诊断意义断意义鞭毛鞭毛H抗原（抗原（Flagellarantigen）：主要诱导机体产生）：主要诱导机体产生

9、特异性特异性IgG抗体，抗体，无保护性，有诊断意义无保护性，有诊断意义包膜包膜Vi抗原（抗原（Virulentantigen）：抗原性弱，主要诱）：抗原性弱，主要诱导机体特异性伴随抗体，导机体特异性伴随抗体，无保护性，有发现带菌者的无保护性，有发现带菌者的意义意义菌体裂解释放内毒素，在发病过程中起重要作用菌体裂解释放内毒素，在发病过程中起重要作用2022/10/2611病原学病原学环境抗力环境抗力对干燥、寒冷的抵抗力较强，能在干燥的污物和食物中存对干燥、寒冷的抵抗力较强，能在干燥的污物和食物中存活活23周，粪便中存活周，粪便中存活12个月个月耐低温，可在冰冻土壤中过冬耐低温，可在冰冻土壤中过冬

10、对热抵抗力不强，对热抵抗力不强，601小时或小时或651520分钟可被杀死分钟可被杀死对一般化学消毒剂敏感对一般化学消毒剂敏感2022/10/2612病原学病原学流行特征：世界流行特征：世界地区分布：全球性分布，以热带、亚热带地区多见；发达地区分布：全球性分布，以热带、亚热带地区多见；发达国家发病率已经被控制在低水平（年发病率国家发病率已经被控制在低水平（年发病率5/105/10万），万），但仍是发展中国家的一个主要传染病（年发病率但仍是发展中国家的一个主要传染病（年发病率500/10500/10万）万）季节分布：可发生于任何季节，但以夏秋季多见季节分布：可发生于任何季节，但以夏秋季多见人群分

11、布：学龄期儿童和青中年为主要受累人群人群分布：学龄期儿童和青中年为主要受累人群2022/10/2613流行病学流行病学2022/10/2614StronglyendemicEndemicSporadiccases流行特征：中国流行特征：中国1980年代，年发病率年代，年发病率50/10万；万；1990年代，年发病率年代，年发病率5/10万万1980年代后散发为主，偶有暴发，没有流行年代后散发为主，偶有暴发，没有流行全年各月均有病例报告，但有显著的夏秋季（全年各月均有病例报告，但有显著的夏秋季（810月）月）高峰高峰高发年龄段为高发年龄段为2040岁岁2022/10/2615流行病学流行病学流行

12、病学流行病学传染源：传染源：人类为伤寒惟一传染源人类为伤寒惟一传染源患者在潜伏期已有传染性患者在潜伏期已有传染性（潜伏期带菌者），（潜伏期带菌者），但最强传染但最强传染期在发病后期在发病后24周，恢复期仍可排菌周，恢复期仍可排菌恢复期带菌者：恢复期带菌者：进入恢复期，排菌限于进入恢复期，排菌限于3个月内者为个月内者为暂时暂时性带菌者性带菌者，排菌超过，排菌超过3个月者为个月者为慢性带菌者慢性带菌者（可达终生）（可达终生）有慢性胆道疾病的患者，易成为持续带菌者有慢性胆道疾病的患者，易成为持续带菌者慢性带菌者是伤寒传播和流行的主要传染源慢性带菌者是伤寒传播和流行的主要传染源2022/10/2617

13、传播途径：传播途径：基本途径：粪口传播基本途径：粪口传播食物污染是暴发的主要原因食物污染是暴发的主要原因水体污染是流行的主要原因水体污染是流行的主要原因日常接触是散发的主要原因日常接触是散发的主要原因生物载体：苍蝇、蟑螂等生物载体：苍蝇、蟑螂等Water-related Diseases2022/10/2618流行病学流行病学易感人群：易感人群：未曾感染或未接种疫苗的人群为易感人群未曾感染或未接种疫苗的人群为易感人群感染后可获得持久免疫力，二次发病率仅约感染后可获得持久免疫力，二次发病率仅约2持久免疫力与血清持久免疫力与血清O、H、Vi抗体效价无关抗体效价无关持久免疫力主要与适应性细胞免疫有关

14、持久免疫力主要与适应性细胞免疫有关接种疫苗后接种疫苗后70%可获得可获得1年保护期年保护期伤寒与甲、乙、丙型副伤寒之间无交叉免疫性伤寒与甲、乙、丙型副伤寒之间无交叉免疫性2022/10/2619流行病学流行病学发病机制发病机制发病的相关因素发病的相关因素病原体数量病原体数量病原体致病力病原体致病力宿主防御能力宿主防御能力2022/10/2620病原体数量病原体数量当胃酸当胃酸PH2时，伤寒杆菌会被迅速杀灭时，伤寒杆菌会被迅速杀灭当摄入菌体当摄入菌体105时，才引起发病；当摄入菌体时，才引起发病；当摄入菌体107时，时，将引起典型疾病经过将引起典型疾病经过胃酸减少或存在慢性胃病或幽门螺杆菌感染有

15、利于伤寒杆胃酸减少或存在慢性胃病或幽门螺杆菌感染有利于伤寒杆菌突破胃酸屏障菌突破胃酸屏障2022/10/2621发病机制发病机制病原体致病力病原体致病力伤寒杆菌突破胃酸屏障，进入远端回肠伤寒杆菌突破胃酸屏障，进入远端回肠伤寒杆菌粘附于肠上皮细胞伤寒杆菌粘附于肠上皮细胞细菌的粘附分子尚未被确定细菌的粘附分子尚未被确定肠上皮细胞上的受体尚未被确定肠上皮细胞上的受体尚未被确定细菌与粘附的性质尚不清楚细菌与粘附的性质尚不清楚细菌粘附的结构可能包括菌毛细菌粘附的结构可能包括菌毛2022/10/2622发病机制发病机制宿主防御能力：宿主防御能力：伤寒杆菌到达回肠下段发生伤寒杆菌到达回肠下段发生两种结局两种

16、结局伤寒杆菌侵入肠上皮细胞，肠上皮细胞释放伤寒杆菌侵入肠上皮细胞，肠上皮细胞释放IL-8和趋化因和趋化因子，募集中性粒细胞，吞噬伤寒杆菌，子，募集中性粒细胞，吞噬伤寒杆菌，病变局限于肠黏膜病变局限于肠黏膜伤寒杆菌跨过肠上皮细胞，肠上皮细胞释放伤寒杆菌跨过肠上皮细胞，肠上皮细胞释放IL-6；伤寒杆；伤寒杆菌进入（侵入或被吞噬）回肠集合淋巴结内的巨噬细胞，菌进入（侵入或被吞噬）回肠集合淋巴结内的巨噬细胞，巨噬细胞凋亡并释放巨噬细胞凋亡并释放IL-1和前炎症细胞因子，募集单核细和前炎症细胞因子，募集单核细胞和其他炎症细胞；伤寒杆菌在肠壁单核胞和其他炎症细胞；伤寒杆菌在肠壁单核-巨噬细胞内增巨噬细胞内增殖，殖，进一步侵犯肠系膜淋巴结，经胸导管向全身播散进一步侵犯肠系膜淋巴结，经胸导管向全身播散，形，形成成第一次菌血症第一次菌血症2022/10/2623发病机制发病机制第一次菌血症没有显著组织损伤，不出现症状，患者仍处第一次菌血症没有显著组织损伤，不出现症状，患者仍处于于潜伏期潜伏期伤寒杆菌进入单核伤寒杆菌进入单核-巨噬细胞并增殖，再次向血流释放，巨噬细胞并增殖，再次向血流释放，形成形成第二次菌