病例巡讲.ppt

1、抗菌药物合理应用与管理中抗菌药物合理应用与管理中若若 干干 老老 问问 题题 与与 新新 回回 答答河北医科大学附属以岭医院呼吸科河北医科大学附属以岭医院呼吸科河北医科大学附属以岭医院呼吸科河北医科大学附属以岭医院呼吸科 冯书文冯书文冯书文冯书文 MDR-PDR-XDRMDRMDRMultiDrugResistantPDRPDRPanDrugResistantXDRXDRExtensiveDrugResistantExtremeDrugResistantXDRPDRMDRresistanceto3classesofantimicrobialagentsresistancetoallbut1or

2、2resistancetoallamongthosedrugsavailableatthetimeinmostpartsoftheworldpotentiallyeffectiveMatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-11221.Antipseudomonalpenicillins2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides7.PolymyxinsPDRP.aeruginosaA.baumannii1.Antipseudomonalpenicillins

3、2.Cephalosporins3.Carbapenems4.Monobactams5.Quinolones6.Aminoglycosides7.Polymyxins8.Sulbactam9.Tetracycline10.TigecyclineMatthewE.Falagas,etal.JMM,2006,55,16191629问题问题1：杀菌剂是否可与抑菌剂联用？：杀菌剂是否可与抑菌剂联用？理论上成立：理论上成立：杀菌剂杀菌剂（繁殖期繁殖期、静止期静止期）抑菌剂（抑菌剂（速效速效、慢效）、慢效）拮抗拮抗杀菌剂与抑菌杀菌剂与抑菌剂不能合用剂不能合用杀菌剂到底能不能与抑菌剂合用？杀菌剂到底能不能与

4、抑菌剂合用？历史上：治疗脑膜炎双球菌：历史上：治疗脑膜炎双球菌：青霉素死亡率青霉素死亡率16%磺胺嘧啶死亡率磺胺嘧啶死亡率31%青霉素联合磺胺死亡率青霉素联合磺胺死亡率43%此后未再有相关文献报告此后未再有相关文献报告 上世纪上世纪80年代报道年代报道“-内酰胺类联合阿奇霉素减低内酰胺类联合阿奇霉素减低CAP死亡率死亡率”当今回答当今回答 l混合感染混合感染时针对各自的病原菌，如时针对各自的病原菌，如细菌与非典型病原体：细菌与非典型病原体：-内酰胺类内酰胺类+阿奇霉素阿奇霉素GPBGNB的混合感染：的混合感染：利奈唑胺利奈唑胺+-内酰胺类内酰胺类双重双重 同一同一病原菌病原菌l其其繁殖期繁殖期

5、、静止期静止期等不同时期株可在等不同时期株可在感染部位同时存在感染部位同时存在，杀菌剂和抑菌剂各针对自己的靶向菌，如杀菌剂和抑菌剂各针对自己的靶向菌，如抗结核时：抗结核时：H+R+E抗金葡菌、肠球菌时：抗金葡菌、肠球菌时：利奈唑胺利奈唑胺+1代头孢代头孢/庆大霉素庆大霉素抗链球菌时：抗链球菌时：利奈唑胺利奈唑胺+青霉素青霉素/头孢曲松头孢曲松/莫西沙星莫西沙星l在不同部位感染，杀菌剂和抑菌剂各针对相应部位菌，如在不同部位感染，杀菌剂和抑菌剂各针对相应部位菌，如MRSA肺炎继发血流感染时：肺炎继发血流感染时：利奈唑胺利奈唑胺+达托霉素达托霉素l对对MDR，联合药敏已证明杀菌剂与抑菌剂可降低目标菌

6、，联合药敏已证明杀菌剂与抑菌剂可降低目标菌MIC，临床，临床也证明两者联合可提高抗菌疗效，如也证明两者联合可提高抗菌疗效，如 泛耐药铜绿假单胞菌感染泛耐药铜绿假单胞菌感染治治疗多粘菌素多粘菌素B、多粘菌素、多粘菌素E（colistin）：）：肾毒性、神毒性、神经系系统不良反不良反应下述抗菌下述抗菌药大大剂量、延量、延长滴注滴注时间、联合并合并应用用“时间差差”头孢哌酮舒巴坦舒巴坦、哌拉西林他拉西林他唑巴坦巴坦磷霉素、磷霉素、环丙沙星、阿米卡星、利福平丙沙星、阿米卡星、利福平头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦应对铜绿假假单胞菌胞菌耐耐药率率较低低舒普深舒普深3.0q86h，增加，增加临床床疗效效较好的好的药

7、物物经济学学符合治符合治疗原原则的作的作为联合的核心合的核心对CRAB、CRE、CRPA筛选和播散和播散压力小力小但对于单一耐药机制，但对于单一耐药机制，一般不主张联合一般不主张联合针对针对M/PDR鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌舒普深舒普深3.0q8hq6h多西多西环素（素（0.1q12h或或tid静滴）静滴）碳青霉烯类舒巴坦或舒普深碳青霉烯类舒巴坦或舒普深舒普深多粘菌素舒普深多粘菌素舒普深替加环素舒普深替加环素替加环素替加环素黏菌素黏菌素替加环素替加环素黏菌素舒普深黏菌素舒普深问题问题2：头孢菌素是否可与碳青霉烯类联用？：头孢菌素是否可与碳青霉烯类联用？抗菌药物联合应用的结果抗菌药物联合应用的结

8、果协同作用协同作用112相加作用相加作用1+1=2无关作用无关作用1+1=1拮抗作用拮抗作用1+150岁肺炎链球菌，脑膜炎奈瑟菌，单核细胞李斯特菌，革兰阴性菌万古霉素15mg/kgivq8h+氨苄西林+头孢曲松+地塞米松美洛培南+万古霉素15mg/kgivq8h继发于颅底骨折肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，A群链球菌头孢曲松，或头孢噻肟+万古霉素1givq12h继发于穿透伤金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，革兰阴性杆菌万古霉素1givq12h+头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆利奈唑胺0.6givq12h+抗革兰阴性菌药物颅脑手术或耳蜗植入后肺炎链球菌，金葡球菌，表皮葡萄球菌，肠杆菌科，铜

9、绿假单胞菌万古霉素1givq12h+头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南/倍他米隆或头孢哌酮/舒巴坦利奈唑胺0.6givq12h+抗革兰阴性菌药物脑室腹腔分流术后(脑室炎/脑膜炎)表皮葡萄球菌，金葡球菌，革兰阴性杆菌头孢他啶或头孢吡肟或美洛培南或帕尼培南，倍他米隆+万古霉素1givq12h利奈唑胺0.6givq12h+抗革兰阴性菌药物（同上）国家抗微生物治疗指南.人民卫生出版社.2012年12月第1版.问题问题5：降价治疗的说法正确吗？：降价治疗的说法正确吗？应用广谱抗生素改善预后应用广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间缩短住院时间)随

10、后随后(4872小时小时)根据微生物学检查根据微生物学检查注重降级治疗，注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比减少耐药发生、提高成本效益比Chest.2001;120(3):955-70.降降阶梯治梯治疗(De-escalationTherapy)l碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类+万古霉素万古霉素CRABPSSP 青霉素青霉素头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 对责任菌是对责任菌是“升阶升阶”治疗治疗 转换治疗转换治疗switchtherapyl从经验从经验针对针对 从广谱从广谱窄谱窄谱 从抗菌谱是从抗菌谱是“降阶降阶”对责任菌是对责任菌是“升阶升阶”或或“平阶平阶”当今回答当今回答

11、问题问题6：何时静脉给药可转为口服？：何时静脉给药可转为口服？不同品种的转换：静脉头孢哌酮不同品种的转换：静脉头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦口服莫西沙星口服莫西沙星 相似品种的转换：静脉头孢他啶相似品种的转换：静脉头孢他啶口服头孢地尼口服头孢地尼l同一品种的转换：静脉莫西沙星同一品种的转换：静脉莫西沙星口服莫西沙星口服莫西沙星静脉利奈唑胺静脉利奈唑胺口服利奈唑胺口服利奈唑胺l合适的转换时机？合适的转换时机？l需要重叠需要重叠12个剂量吗？个剂量吗？转换后疗效反复，可以再转换后疗效反复，可以再逆转换逆转换重回静脉给药吗？重回静脉给药吗？l同一或类似品种同一或类似品种抗生素，其静脉与口服剂型在抗生素，其静

12、脉与口服剂型在同一疾病同一疾病、同一疗程同一疗程中由静脉改为口服的转换称为中由静脉改为口服的转换称为序贯治疗序贯治疗（sequentialtherapy）静脉莫西沙星静脉莫西沙星口服莫西沙星口服莫西沙星静脉利奈唑胺静脉利奈唑胺口服利奈唑胺口服利奈唑胺静脉头孢他啶静脉头孢他啶口服头孢地尼口服头孢地尼静脉头孢哌酮静脉头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦口服莫西沙星口服莫西沙星序贯治疗序贯治疗转换治疗转换治疗（switchtherapy）当今回答当今回答静脉转换静脉转换为口服的为口服的主要因素主要因素1.临床疗效临床疗效关键：毒血症状的明显改善和生命体征的相对稳定关键：毒血症状的明显改善和生命体征的相对稳定3.药

13、物因素药物因素2.胃肠道功能胃肠道功能观察患者的察患者的临床症状，有无呕吐、腹泻、便秘等床症状，有无呕吐、腹泻、便秘等听听诊肠鸣音和鼻音和鼻饲患者患者监测胃胃储留留X线（腹部平片，（腹部平片，CT等）等）抗菌谱和抗菌活性与静脉制剂大致相同抗菌谱和抗菌活性与静脉制剂大致相同 足够高的生物利用度足够高的生物利用度 与静脉注射抗生素有相同或相似的与静脉注射抗生素有相同或相似的药物组织浓度药物组织浓度 口服对胃肠道的局部刺激小口服对胃肠道的局部刺激小 口服其他能引起药物互相作用而影响吸收的药物口服其他能引起药物互相作用而影响吸收的药物药物剂型转换标准药物剂型转换标准 国内外尚无统一的抗菌药物序贯疗法时

14、药物治疗剂型转换的标准国内外尚无统一的抗菌药物序贯疗法时药物治疗剂型转换的标准 英国英国Tayside大学教学医院大学教学医院KingsCrossHospital的标准如下：的标准如下：对于于轻、中度感染的大多数患者，、中度感染的大多数患者，应予口服治予口服治疗，选取口服吸收良好取口服吸收良好的抗菌的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。仅在下列情况下可先予以注射在下列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困的患者（如吞咽困难者）；者）；患者存在可能明患者存在可能明显影响口服影响口服药物吸收的情况（如呕吐、物吸收

15、的情况（如呕吐、严重腹泻、重腹泻、胃胃肠道病道病变或或肠道吸收功能障碍等）；道吸收功能障碍等）；所所选药物有合适抗菌物有合适抗菌谱，但无口服，但无口服剂型；型；需在感染需在感染组织或体液中迅速达到高或体液中迅速达到高药物物浓度以达度以达杀菌作用者（如感菌作用者（如感染性心内膜炎、化染性心内膜炎、化脓性性脑膜炎等）；膜炎等）；感染感染严重、病情重、病情进展迅速，需展迅速，需给予予紧急治急治疗的情况（如血流感染、的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；重症肺炎患者等）；患者患者对治治疗的依从性差。的依从性差。抗菌抗菌药物物临床床应用指用指导原原则（2014版）：口服与静脉版）：口服与静脉给药 首首选

16、用于序用于序贯治治疗的的药物（口服生物利用度物（口服生物利用度90%）氯霉素、复方磺胺甲恶唑（氯霉素、复方磺胺甲恶唑（TMPSMZ）、多西环素、米诺环素、）、多西环素、米诺环素、利奈唑胺、氟喹诺酮类、克林霉素、甲硝唑、氟康唑、伏立康唑利奈唑胺、氟喹诺酮类、克林霉素、甲硝唑、氟康唑、伏立康唑 次次选用于序用于序贯治治疗的的药物（口服生物利用度物（口服生物利用度50%）阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢泊肟酯、头孢阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢泊肟酯、头孢克肟克肟问题问题7：雾化吸入抗生素是否提倡？：雾化吸入抗生素是否提倡？l l近来随着耐药菌时代的来临，作为近来随着耐药菌时代的来临，作为近来随着耐药菌时代的来临，作为近来随着耐药菌时代的来临，作为 VATVAT或或或或 VAPVAP的基本或附加治疗而的基本或附加治疗而的基本或附加治疗而的基本或附加治疗而重新感兴趣并取得阳性结果重新感兴趣并取得阳性结果重新感兴趣并取得阳性结果重新感兴趣并取得阳性结果 针对耐药菌目标抗生素治疗针对耐药菌目标抗生素治疗针对耐药菌目标抗生素治疗针对耐药菌目标抗生素治疗 来自呼吸道标本培养到