第二十四章急性化脓性腹膜炎病人的护理.ppt

1、第二十四章第二十四章急性化脓性腹膜炎病人的护理急性化脓性腹膜炎病人的护理解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要解剖概要腹膜腔腹膜腔v 男性男性：密闭：密闭 女性：与体女性：与体外相通外相通腹膜形成的腹膜形成的结构构（一）网膜（一）网膜 Omentum：是胃与邻近器官之间的两层腹是胃与邻近器官之间的两层腹膜，包括大网膜和小网膜。膜，包括大网膜和小网膜。小网膜小网膜大网膜大网膜1 1、大网膜、大网膜Greater omentum:胃大弯至横结胃大弯至横结肠之间的四层腹膜皱襞。肠之间的四层腹膜皱襞。2 2、小网膜、小网膜lesser omentum ：由肝门至胃小弯：由肝门至胃小弯及十二指肠上部之

2、间的双层腹膜构成。包括及十二指肠上部之间的双层腹膜构成。包括左侧的左侧的肝胃韧带肝胃韧带 和右侧的和右侧的肝十二指肠韧带肝十二指肠韧带。3 3、网膜囊、网膜囊 omental bursa小网膜小网膜大网膜大网膜 网膜网膜孔孔 （Winslow 孔）孔）网膜囊网膜囊（二）系膜（二）系膜：通常是指将肠管通常是指将肠管连于腹后壁的双层腹膜结构。连于腹后壁的双层腹膜结构。阑尾系膜阑尾系膜（四）隐窝与陷凹（四）隐窝与陷凹 平卧位时男、女性腹膜腔的最低处均为平卧位时男、女性腹膜腔的最低处均为肝肾隐窝肝肾隐窝。肝肝肾隐窝 直立位时男性腹膜腔的最低处为直立位时男性腹膜腔的最低处为直肠直肠膀胱陷凹膀胱陷凹；女性

3、腹膜腔的最低处为；女性腹膜腔的最低处为直肠子直肠子宫陷凹宫陷凹。解剖腹膜内位、外位、间位器官的解剖腹膜内位、外位、间位器官的简单记忆简单记忆内位，胃十二，空回盲，内位，胃十二，空回盲，阑尾横尾横结肠，卵巢卵巢输卵脾乙卵脾乙肠 间位，肝胆，升降，位，肝胆，升降，子子宫膀，直膀，直肠上上 外位，胰外位，胰输尿，尿，肾肾上，直上，直肠中下，十二指中下，十二指肠水平降水平降间位位:肝胆升降子肝胆升降子宫膀。内位膀。内位:胃脾空盲胃脾空盲阑巢卵。外位巢卵。外位:两两肾直，十二直，十二输。生理概要生理概要腹膜的生理作用腹膜的生理作用生理作用生理作用润滑润滑作用作用渗出渗出作用作用吸收吸收作用作用75-10

4、0ml澄清液体澄清液体炎性炎性细胞、胞、纤维蛋白蛋白双向半透膜双向半透膜透析透析 是发生于腹膜腔壁腹膜和脏腹膜的是发生于腹膜腔壁腹膜和脏腹膜的炎症，可有细菌感染、化学（如胃液、炎症，可有细菌感染、化学（如胃液、胆汁、血液）或物理损伤引起。胆汁、血液）或物理损伤引起。有炎症！有炎症！腹膜炎的概念腹膜炎的概念 急性急性按按临床床过程程亚急性急性慢慢性性 弥漫性弥漫性按累及范按累及范围局限局限性性 原原原原发发性性性性按按按按发发病机制病机制病机制病机制继继发发性性性性 细菌性菌性按病因按病因非非细菌性菌性腹膜炎的分类腹膜炎的分类 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎 1 1继发性腹膜炎继发性腹膜炎 是

5、急性化脓性腹膜炎中是急性化脓性腹膜炎中最常见最常见的一种，的一种，占占9898。继发性腹膜炎的。继发性腹膜炎的主要致病菌多为主要致病菌多为大肠杆菌大肠杆菌，其次为厌氧杆菌和链球菌等，其次为厌氧杆菌和链球菌等，大多为混合感染大多为混合感染病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制病因及发病机制（1 1）腹腔内脏器穿孔或破裂腹腔内脏器穿孔或破裂：常见于胃、十：常见于胃、十二指肠溃疡急性穿孔，内脏破裂，急性阑尾二指肠溃疡急性穿孔，内脏破裂，急性阑尾炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。炎穿孔或急性坏疽性胆囊炎穿孔等。（2 2）腹腔内脏器炎症扩散：见于急性化脓性）腹腔内脏器炎症扩散：见于急性化脓性阑尾炎，急

6、性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性阑尾炎，急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、女性生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。生殖器官化脓性感染等扩散而引起腹腔炎。（3 3）腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部）腹腔手术污染：如胃肠吻合口瘘，腹部手术时腹腔污染。手术时腹腔污染。2 2原发性腹膜炎原发性腹膜炎 临床上少见，是临床上少见，是指腹腔内无原发性病灶指腹腔内无原发性病灶，致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌经血液循环，淋巴循环，大肠杆菌。细菌经血液循环，淋巴循环，泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹腔引起。泌尿道及女性生殖道等途径侵入腹腔引起。多见于儿童。多见于儿童。

7、病因及发病机制病因及发病机制原发性腹膜炎原发性腹膜炎途径途径*v血行播散：血行播散：呼吸道、泌尿系呼吸道、泌尿系入血入血腹膜炎腹膜炎v上行性感染：上行性感染：女性生殖道女性生殖道输卵管卵管腹腔腹腔v直接直接扩散：散：泌尿系感染泌尿系感染腹腔腹腔v透壁性感染：透壁性感染：肝硬化腹水、肝硬化腹水、肾病等病等胃肠内容物胃肠内容物或致病菌或致病菌大量渗液大量渗液+巨巨噬细胞、中性噬细胞、中性粒细胞、坏死粒细胞、坏死组织、细菌、组织、细菌、纤维蛋白纤维蛋白脓液脓液充血充血水肿水肿 局部反应局部反应：病理病理病理生理病理生理细菌菌 充血充血消化道内容物消化道内容物 腹膜腹膜 水水肿异物异物 分泌大量渗出液

8、分泌大量渗出液吞噬吞噬细胞胞纤维蛋白蛋白大网膜坏大网膜坏死死组织脓液液局限局限吸收吸收脓肿粘粘连肠麻痹麻痹水、水、电紊乱紊乱中毒、休克中毒、休克心肺功能障碍心肺功能障碍死亡死亡急性腹膜炎腹膜水肿渗出呕吐，肠内积液细胞外液减少肺交换量降低毒素吸收心排出量降低尿量减少组织缺氧休克死亡周围血管收缩代谢性酸中毒病理病理 全身反应：全身反应：转转 归归取决因素：取决因素：取决因素：取决因素：全身与腹膜局部的防御能力全身与腹膜局部的防御能力全身与腹膜局部的防御能力全身与腹膜局部的防御能力污染细菌的性质、数量、时间污染细菌的性质、数量、时间污染细菌的性质、数量、时间污染细菌的性质、数量、时间转归情况：转归情

9、况：转归情况：转归情况：炎症炎症炎症炎症恶化恶化恶化恶化炎症局限和消散炎症局限和消散炎症局限和消散炎症局限和消散治愈后粘连治愈后粘连治愈后粘连治愈后粘连 ，肠梗阻形成，肠梗阻形成，肠梗阻形成，肠梗阻形成病变较重病变较重1 1、体体液液平平衡衡失失调调:水水电电解解质质紊紊乱乱,低低血血容容量性休克量性休克2 2、感感染染性性休休克克吸吸收收腹腹腔腔液液时时,细细菌菌和和毒毒素素吸吸收收入入血血引引起起感感染染性性休休克克.如如不不及及时时处处理理可导致病人死亡可导致病人死亡.3 3、肠肠麻麻痹痹-引引起起肠肠管管高高度度膨膨胀胀压压迫迫膈膈肌肌,影响心肺功能影响心肺功能,加重休克加重休克.转转

10、 归归 转转 归归炎症恶化：激活炎性介质致全身炎症反应；大量渗出，引起水电解质紊乱，血浆蛋白降低及贫血；肠管麻痹，大量积液，血容量减少；细菌侵入、毒素的吸收导致感染性休克；肠管扩张，膈肌上移，影响心肺功能，可加重休克，甚至死亡。炎症局限和消散：抵抗力强，病灶局限在腹腔的一个部位形成局限性腹膜炎。渗出吸收、炎症消散或形成局限性脓肿。肠梗阻：愈后腹腔粘连，肠粘连成角。病变较轻者病变较轻者病灶被网膜包裹、炎症局限形成病灶被网膜包裹、炎症局限形成腹腹腔脓肿腔脓肿或局限性腹膜炎；其他可有或局限性腹膜炎；其他可有粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻转转 归归 1 1腹痛腹痛 是最主要症状，特点为持续性剧烈是最主要症状

11、，特点为持续性剧烈疼痛，疼痛，难以忍受。疼痛始于原发病灶难以忍受。疼痛始于原发病灶部位，随炎症扩散波及全腹。深呼吸，部位，随炎症扩散波及全腹。深呼吸，咳嗽，转动体位时疼痛加重。咳嗽，转动体位时疼痛加重。临床表现临床表现病理生理病理生理 腹膜受腹膜受污染或刺激染或刺激腹膜充血、水腹膜充血、水肿大量大量浆液渗出液渗出大量液体：稀大量液体：稀释毒素、中和消化液毒素、中和消化液巨噬巨噬细胞：吞噬胞：吞噬细菌、异物菌、异物纤维蛋白：大网膜包裹粘附蛋白：大网膜包裹粘附纤维蛋白蛋白细菌菌 坏死坏死组织脓液液肠蠕蠕动抑制抑制麻痹性麻痹性肠梗阻梗阻肠管管扩张，影响心肺功能，影响心肺功能大量液体渗出，血容量不足大

12、量液体渗出，血容量不足抵抗力抵抗力强治治疗及及时局限性腹膜炎局限性腹膜炎弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎小小自愈自愈大大并并发症症局部局部脓肿（膈下、盆腔）（膈下、盆腔）肠粘粘连治治疗感染性休克（最感染性休克（最严重）重）2 2恶心、呕吐恶心、呕吐 早期为腹膜受刺激引起的早期为腹膜受刺激引起的反射性呕吐反射性呕吐，呕，呕吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时吐物多为胃内容物，发生麻痹性肠梗阻时呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪呕吐物常含黄绿色胆汁，甚至呈棕褐色粪样肠内容物。样肠内容物。临床表现临床表现3 3体温、脉搏的变化体温、脉搏的变化与炎症轻重有关与炎症轻重有关多数患者体温升高，年老体弱者可不多数

13、患者体温升高，年老体弱者可不升高升高体温升高伴脉搏增快体温升高伴脉搏增快如脉搏增快体温降低预示感染加重如脉搏增快体温降低预示感染加重临床表现临床表现 4 4感染中毒症状感染中毒症状 病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大汗、病人多出现高热、脉快、呼吸浅快、大汗、口干，常伴等渗性缺水，电解质紊乱及代口干，常伴等渗性缺水，电解质紊乱及代谢性酸中毒。严重者可出现休克征象。谢性酸中毒。严重者可出现休克征象。临床表现临床表现临床表现临床表现5.5.体征体征视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱 或消失或消失触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹腹 膜炎的标志

14、性体征膜炎的标志性体征，称为，称为腹膜腹膜 刺激征刺激征 板状腹（胃、十二指肠溃疡穿孔）临床表现临床表现5.5.体征体征叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消 失或移动性浊音阳性失或移动性浊音阳性听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失听诊：肠麻痹致肠鸣音减弱或消失直肠指检：直肠前壁隆起，触痛，说直肠指检：直肠前壁隆起，触痛，说 明盆腔已感染或形成盆腔脓肿。明盆腔已感染或形成盆腔脓肿。1 1实验室检查实验室检查 血常规检查血常规检查 白细胞计数及中性粒细白细胞计数及中性粒细胞比例升高。胞比例升高。血生化检查有水，电解质及酸碱平血生化检查有水，电解质及酸碱平衡紊乱的表现衡紊乱的表

15、现。辅助检查辅助检查2 2影像学检查影像学检查 腹部腹部X X线检查可见肠胀气或多个液气平面线检查可见肠胀气或多个液气平面的肠麻痹征象，的肠麻痹征象，胃肠穿孔时可见膈下游离胃肠穿孔时可见膈下游离气体气体。B B超检查，超检查，CTCT检查对腹腔内实质性脏器病变检查对腹腔内实质性脏器病变有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。有诊断价值，并能明确脓肿位置及大小。辅助检查辅助检查X 线线3 3诊断性穿刺诊断性穿刺 准确率较高准确率较高，在脐与在脐与在脐与在脐与髂前上棘连线的中外髂前上棘连线的中外髂前上棘连线的中外髂前上棘连线的中外1/31/31/31/3交界处交界处交界处交界处或经脐水平线与腋或经脐水

16、平线与腋或经脐水平线与腋或经脐水平线与腋前线交界处穿刺。前线交界处穿刺。前线交界处穿刺。前线交界处穿刺。辅助检查辅助检查草草绿色透明腹水：色透明腹水：结核性腹膜炎核性腹膜炎血性、胰淀粉血性、胰淀粉酶高：急性重症胰腺炎高：急性重症胰腺炎黄色混黄色混浊、无臭味伴食物残渣：、无臭味伴食物残渣：、抽出不凝血：腹腔内出血抽出不凝血：腹腔内出血臭味的臭味的脓液：急性液：急性阑尾炎穿孔尾炎穿孔臭味的血性臭味的血性脓液：液：绞窄性窄性肠梗阻梗阻稀薄无臭味的稀薄无臭味的脓液、涂片液、涂片检查有有链球菌或肺炎双球球菌或肺炎双球菌：原菌：原发性腹膜炎性腹膜炎处理原则处理原则处理原则处理原则处理原则处理原则处理原则处理原则 手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发手术方式为剖腹探查术，手术原则是正确处理原发病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹病灶；彻底清理腹腔，吸净脓液；必要时安置腹腔引流。腔引流。胃十二指肠穿孔：胃十二指肠穿孔：12h12h，胃大部切除术，胃大部切除术 胃十二指肠穿孔：时间长，污染重，穿孔修补术胃十二指肠穿孔：时间长，污染重，穿孔修补术 坏疽的阑尾及胆囊应切除坏疽的阑尾及胆囊应切除