甲亢教学查房.ppt

1、 甲状腺功能亢进症诊治甲状腺功能亢进症诊治一一 概概 念念甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。所引起的一组临床综合征，简称甲亢。甲状腺毒症（甲状腺毒症（ThyrotoxicosisThyrotoxicosis）：任何）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现。二二 甲状腺毒症病因甲状腺毒症病因 免疫因素与遗传因素 功能亢进性甲亢 亚急性与亚急性炎性伴发性甲亢 外源性碘增多性甲亢 异位内分泌肿瘤致甲亢三三 临床表现临床表现

2、临床上以高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱为特征，病理上甲状腺可呈弥漫性、结节性或混合性肿大等表现四四 实验室检查实验室检查血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 sTSHsTSH或或uTSHuTSH测定是诊断甲亢的首选检测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查 甲亢：降低甲亢：降低（0.1mU/L)0.1mU/L)0.1mU/L)0.1mU/L)，但垂体性甲但垂体性甲亢不降低或升高亢不降低或升高T3T3T3T3，T4T4T4T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。：是

3、反映功能的良好指标，测定方法稳定。：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合蛋白（在甲状腺激素结合蛋白（TBGTBGTBGTBG）稳定的情况下可良好反映）稳定的情况下可良好反映）稳定的情况下可良好反映）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态甲状腺功能状态甲状腺功能状态甲状腺功能状态影响影响影响影响TBGTBGTBGTBG的因素的因素的因素的因素 妊娠妊娠妊娠妊娠 服用雌激素服用雌激素服用雌激素服用雌激素 雄激素雄激素雄激素雄激素 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素 低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症FT3FT3、FT4FT4：测

4、定方法相对不太稳定，对实验测定方法相对不太稳定，对实验测定方法相对不太稳定，对实验测定方法相对不太稳定，对实验室条件要求较高，有影响室条件要求较高，有影响室条件要求较高，有影响室条件要求较高，有影响TBGTBGTBGTBG的因素时选用的因素时选用的因素时选用的因素时选用甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TRAb(TSHTRAb(TSHTRAb(TSHTRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒受体抗体）：有商业药盒受体抗体）：有商业药盒受体抗体）：有商业药盒 TSAbTSAbTSAbTSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂（甲状腺剌激抗体）：测定复杂（甲状腺剌激抗体）：测定复杂（甲状腺剌激抗体）：测定复杂可

5、作为病因诊断可作为病因诊断可作为病因诊断可作为病因诊断 判断预后判断预后判断预后判断预后 停药指标停药指标停药指标停药指标 预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢131131I I摄取：不作常规检查摄取：不作常规检查 与亚甲炎、产后甲状腺炎、与亚甲炎、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别碘甲亢鉴别GravesGraves甲亢甲亢 亚甲炎亚甲炎结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎产后甲状腺炎高功能腺瘤高功能腺瘤 碘甲亢碘甲亢同位素显像同位素显像甲状腺结节性质判定甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节高功能腺瘤、结节 CA CA、无、无功能者者 热结节热结节 冷结节冷结节 五五 甲状腺

6、的治疗甲状腺的治疗治疗原理治疗原理:降低血中甲状腺激素的浓度降低血中甲状腺激素的浓度,重新建立机体正常的代谢状态重新建立机体正常的代谢状态传统的控制甲亢征群的基本方法有传统的控制甲亢征群的基本方法有3 3种：种：抗甲状腺药物及辅助药物的治疗；抗甲状腺药物及辅助药物的治疗；放射性碘放射性碘(131)(131)治疗；治疗；手术治疗手术治疗优点优点服用方便服用方便价格低廉价格低廉甲减的甲减的发生率低发生率低缺点缺点疗程较长疗程较长复发率高复发率高副反应副反应较严重较严重抗甲状腺药物抗甲状腺药物(ATD)治疗治疗常用药物举例常用药物举例ATDATD常用药主要为硫脲类衍生物：常用药主要为硫脲类衍生物：硫

7、氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶(MTU)(MTU)丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶(PTU)(PTU)咪唑类：咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）甲巯咪唑（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）卡比马唑（甲亢平）甲状腺的药物治疗适应症甲状腺的药物治疗适应症 青少年及儿童患者；青少年及儿童患者；轻、中度甲亢；轻、中度甲亢；妊娠妇女；妊娠妇女；甲状腺次全切除术后复发，又不适用于放射甲状腺次全切除术后复发，又不适用于放射性性131I131I治疗者；治疗者；甲亢伴严重突眼者，可先用小剂量治疗；甲亢伴严重突眼者，可先用小剂量治疗；做手术前或放射性做手术前或放射性131I131I治疗前的准备；治疗前的准备；因伴严重器质性疾病，

8、如严重心脏病、出血因伴严重器质性疾病，如严重心脏病、出血性疾病，而不能手术者。性疾病，而不能手术者。我国目前甲亢治疗现状虽然选择虽然选择RAIRAI治疗者在逐年增加治疗者在逐年增加但但ATDATD仍是甲亢治疗的首选仍是甲亢治疗的首选ATDRAIATDATD：抗甲状腺药物治疗：抗甲状腺药物治疗RAIRAI：放射性碘治疗：放射性碘治疗 甲亢：由于甲状腺腺体甲亢：由于甲状腺腺体本身功能亢进合成和分本身功能亢进合成和分泌甲状腺激素增加所导泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症致的甲状腺毒症甲亢的药物治疗中国甲状腺疾病诊治指南.第一版,2008年.14-29.施秉银.Chin J Endocrinol Me

9、tab 2009;25(3):245-6.Cooper DS,et al.N Engl J Med 2005;352:905-17.抗甲状腺药物可以恢复人体内正常甲状腺素水平，并抗甲状腺药物可以恢复人体内正常甲状腺素水平，并抗甲状腺药物可以恢复人体内正常甲状腺素水平，并抗甲状腺药物可以恢复人体内正常甲状腺素水平，并可以保留甲状腺产生激素的功能可以保留甲状腺产生激素的功能可以保留甲状腺产生激素的功能可以保留甲状腺产生激素的功能 常用的甲亢治疗药物包括：常用的甲亢治疗药物包括：常用的甲亢治疗药物包括：常用的甲亢治疗药物包括：甲巯咪唑甲巯咪唑甲巯咪唑甲巯咪唑MMIMMIMMIMMI 被推荐为甲亢初始

10、药物治疗的首选被推荐为甲亢初始药物治疗的首选被推荐为甲亢初始药物治疗的首选被推荐为甲亢初始药物治疗的首选 用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备丙基巯氧嘧啶丙基巯氧嘧啶丙基巯氧嘧啶丙基巯氧嘧啶PTUPTUPTUPTU 主要适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者主要适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者主要适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者主要适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者 对对对对MMIMMIMMIMMI治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者治疗不敏

11、感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者Graves Disease Graves Disease Graves Disease Graves Disease 常见但不简单常见但不简单常见但不简单常见但不简单常见：常见：全国有将近全国有将近10001000万的万的GDGD患者，但接受正规治疗的不足百万！患者，但接受正规治疗的不足百万！不简单：充满争议不简单：充满争议哪个药物最好？哪个药物最好？治疗要持续多长时间？治疗要持续多长时间？多大的初始剂量能控制多大的初始剂量能控制病情病情？哪个药物最好？甲巯咪唑甲巯咪唑 vs

12、.PTUvs.PTU有效性有效性安全性安全性依从性依从性甲巯咪唑的卓越疗效强效抑制，快速缓解强效抑制，快速缓解不影响不影响131131I I治疗的疗效治疗的疗效每日一次，依从性高每日一次，依从性高甲巯咪唑甲巯咪唑 ：一次给药，持续：一次给药，持续24 24 小小时有效时有效 以往，血药代动力学研究显示：以往，血药代动力学研究显示：以往，血药代动力学研究显示：以往，血药代动力学研究显示：甲巯咪唑血中半衰期甲巯咪唑血中半衰期甲巯咪唑血中半衰期甲巯咪唑血中半衰期3-6h,3-6h,3-6h,3-6h,需需需需tid tid tid tid 口服口服口服口服 最理想适宜剂量为最理想适宜剂量为最理想适宜

13、剂量为最理想适宜剂量为30-60mg/d.30-60mg/d.30-60mg/d.30-60mg/d.现今现今现今现今 ，甲状腺内药代动力学研究显示：，甲状腺内药代动力学研究显示：，甲状腺内药代动力学研究显示：，甲状腺内药代动力学研究显示：甲巯咪唑在甲状腺内有效药物浓度持续甲巯咪唑在甲状腺内有效药物浓度持续甲巯咪唑在甲状腺内有效药物浓度持续甲巯咪唑在甲状腺内有效药物浓度持续20-24h20-24h20-24h20-24h 甲巯咪唑在甲状腺内药物浓度仅与每日剂量有关甲巯咪唑在甲状腺内药物浓度仅与每日剂量有关甲巯咪唑在甲状腺内药物浓度仅与每日剂量有关甲巯咪唑在甲状腺内药物浓度仅与每日剂量有关,与投

14、药间期或最后一次服药的时间无关与投药间期或最后一次服药的时间无关与投药间期或最后一次服药的时间无关与投药间期或最后一次服药的时间无关 每日剂量相同，一次与多次服药每日剂量相同，一次与多次服药甲状腺内甲状腺内MMIMMI浓度无差异浓度无差异N N N N甲状腺内甲状腺内甲状腺内甲状腺内MMIMMIMMIMMI浓浓度度度度(um/kg)(um/kg)(um/kg)(um/kg)10mg10mg10mg10mg3 3 3 35 5 5 543.943.943.943.9 12.012.012.012.030mg30mg30mg30mg1 1 1 15 5 5 540.840.840.840.8 18

15、.718.718.718.75mg5mg5mg5mg3 3 3 36 6 6 638.238.238.238.221.821.821.821.815mg15mg15mg15mg1 1 1 15 5 5 540.040.040.040.010.010.010.010.05mg5mg5mg5mg2 2 2 24 4 4 425.925.925.925.9 8.0*8.0*8.0*8.0*注：与以上注：与以上注：与以上注：与以上4 4 4 4组比较，组比较，组比较，组比较，*P0.05*P0.05*P0.05*P0.0523黄国良等，中华内分泌化学杂志 1992，817甲巯咪唑甲巯咪唑 ：ANCAA

16、NCA相关性血管炎危相关性血管炎危险显著低于险显著低于PTUPTUGao Y,Guo XH,et al.The prevalence and target antigens of antithyroid drugs induced antineutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA)in Chinese patients with hyperthyroidism.Endocrine Research.2004;30(2):205-213甲巯咪唑治疗甲巯咪唑治疗GDGD发生发生MPO-ANCAMPO-ANCA的比例低于的比例低于PTUPTU女性女性男性男性停药的女性停药的女性停药的男性停药的男性Sato H,et al.High prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibody positivity in childhood onset graves disease treated with propylthiouracil.J Clin Endocrinol Metab.2000;85:4270-427