猝死指南.ppt

1、2006ACC/AHA/ESC 室性室性心律失常的诊疗和心源性猝心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南解读死的预防指南解读 nACC/AHA/ESC组成的编写委员会共同完成。组成的编写委员会共同完成。n与与European Heart Rhythm Association 和和 the Heart Rhythm Society 合作。合作。n已经有若干关于室性心律失常的指南，该指南旨已经有若干关于室性心律失常的指南，该指南旨在应用循证医学的原理，对以往指南进行整合和在应用循证医学的原理，对以往指南进行整合和更新，统一归入一篇文献。更新，统一归入一篇文献。n搜寻相关文献关键词：公共出版关于人类的研

2、究，搜寻相关文献关键词：公共出版关于人类的研究，文字为英语，时间为文字为英语，时间为19902006。对于其他特殊。对于其他特殊内容还有扩展。内容还有扩展。组委会和证据复习组委会和证据复习n n由由由由3 3个学会及其下属分会的心血管专家组成具有广个学会及其下属分会的心血管专家组成具有广个学会及其下属分会的心血管专家组成具有广个学会及其下属分会的心血管专家组成具有广泛地域代表性的起草委员会泛地域代表性的起草委员会泛地域代表性的起草委员会泛地域代表性的起草委员会n n由由由由3 3个学会委任个学会委任个学会委任个学会委任7 7人审稿，人审稿，人审稿，人审稿，1818人专项内容审稿人专项内容审稿人

3、专项内容审稿人专项内容审稿n n推荐建议来自临床证据和专家共识的总结，并给推荐建议来自临床证据和专家共识的总结，并给推荐建议来自临床证据和专家共识的总结，并给推荐建议来自临床证据和专家共识的总结，并给予分级予分级予分级予分级n n分级采用指南通行的做法分级采用指南通行的做法分级采用指南通行的做法分级采用指南通行的做法指南的内容指南的内容n是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南是迄今为止关于室性心律失常的猝死最全面的指南n包括的主要内容包括的主要内容 流行病学流行病学 发生机制和基础疾病发生机制和基础疾病 临床表现临床表现 一般评价：包括病史，体检，无创和有创检查，特别一般评价：包括病史，

4、体检，无创和有创检查，特别是电生理检查的适应症是电生理检查的适应症 室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消室性心律失常的治疗：药物，非药物（埋藏设备，消融，外科治疗融，外科治疗 急性心律失常的处理急性心律失常的处理 指南的内容指南的内容n包括的主要内容（续）包括的主要内容（续）与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既与某些特殊病理状态有关的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等往心梗，瓣膜病，先心病，代谢和炎症等 室性心律失常与心肌病室性心律失常与心肌病 心衰心衰 遗传心律失常综合症：长遗传心律失常综合症：长QT，短，短QT，Brugada 心脏结构正常的心律

5、失常：特发性室速，电解质紊乱心脏结构正常的心律失常：特发性室速，电解质紊乱 特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小特殊人群的猝死：运动员，性别，妊娠，老年人，小儿，已有儿，已有ICD，药物所致，药物所致室速分类室速分类n n根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类根据临床症状来分类 血液动力学稳定血液动力学稳定 血液动力学不稳定血液动力学不稳定n n根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类根据心电图来分类 非持续性室速（单形性、多形性）非持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）持续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速束支折返性心动过速双向性室

6、速双向性室速尖端扭转型室速尖端扭转型室速室扑室扑室颤室颤n n根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类根据心脏疾病来分类 流行病学流行病学n n没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性没有基础心脏病人出现室性期前收缩的危险性静态的静态的PVCPVC运动实验运动实验PVCPVC年龄小于年龄小于3030岁年龄大于岁年龄大于3030岁岁n n有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩有明确心脏病病人出现室性期前收缩 器质性心脏病患者出现器质性心脏病患者出

7、现PVCPVC与与 NSVTNSVT，会增加死亡危险，会增加死亡危险，但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标但是抑制这些室性心律失常不再是治疗的目标n nACSACS时的室速与室颤时的室速与室颤时的室速与室颤时的室速与室颤 心梗心梗24244848小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长小时出现的持续性室速和室颤并不预示着有长期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的期危险，但后期出现者有预后意义。同样也适于频繁的PVCPVC和和NSVTNSVT 心源性猝死心源性猝死n n心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：心源性猝死的发病率：300,000300,000350

8、,000/350,000/年，冠心病死亡率下降年，冠心病死亡率下降 猝猝死绝对数字降低死绝对数字降低n n时间依从性的危险时间依从性的危险时间依从性的危险时间依从性的危险 临床事件后临床事件后SCDSCD危险与时间的关系不呈线性。危险与时间的关系不呈线性。起始事件猝死经常发生在其后起始事件猝死经常发生在其后6 61818个月个月 n n年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族年龄、遗传、性别、种族 n n猝死的风险预测猝死的风险预测猝死的风险预测猝死的风险预测危险标记物：脂质斑块失稳定危险标记物：脂质斑块失稳定 CRPCRP高血压：高血压：LVHLVH、LBBBLBB

9、B吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式吸烟、肥胖、糖尿病、生活方式病人的评估病人的评估病史与物理检查病史与物理检查非侵袭性的检查：非侵袭性的检查：n n静息心电图静息心电图n n运动试验运动试验 n n动态心电图动态心电图n n心电图技术及测量方法心电图技术及测量方法 美国美国FDAFDA只批准了只批准了SAECGSAECG和和TWATWA，阴性结果除，阴性结果除外价值较高外价值较高n n左室功能及影像学：心动超声、左室功能及影像学：心动超声、MRIMRI（特别是（特别是ARVC)ARVC)、CTCT、放射性核素、放射性核素、冠状动脉造影术冠状动脉造影术 病人的评估病人的评估电生理检查电生理检查n n

10、药物电生理试验已经基本不做药物电生理试验已经基本不做n n电生理检查在心肌病，电生理检查在心肌病，LQT,LQT,BrugadaBrugada综合症，综合症，ARVCARVC的作用没有得到证实的作用没有得到证实n n对流出道对流出道VTVT与其他室速相同，用于消融的诊断和与其他室速相同，用于消融的诊断和指导指导n n左室功能降低或器质性心脏病有不明原因的晕厥左室功能降低或器质性心脏病有不明原因的晕厥时推荐电生理检查时推荐电生理检查病人的评估病人的评估电生理检查电生理检查建议：建议：I类类1.1.陈旧心肌梗死，症状（心悸，晕厥前兆，晕厥）提示快速陈旧心肌梗死，症状（心悸，晕厥前兆，晕厥）提示快速

11、室性心律失常的诊断评价室性心律失常的诊断评价2.2.冠心病作为冠心病作为VTVT消融的指导和疗效评价消融的指导和疗效评价3.3.冠心病宽冠心病宽QRSQRS心动过速的诊断评价心动过速的诊断评价 IIa类类 陈旧心肌梗死，有陈旧心肌梗死，有NSVTNSVT且且EF40%EF40%室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗 n n药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）药物治疗（抗心律失常药物和非抗心律失常药物）n n植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置植入性和体外心脏复律装置

12、n n消融消融消融消融 n n外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗外科和血管重建治疗n n一般处理原则：一般处理原则：一般处理原则：一般处理原则：心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解心律失常病因和机制的理解 可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价可能导致心律失常恶化的相关医疗状况的评价 心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评心律失常带来的风险和治疗的风险得益比的评估估估估 药物治

13、疗药物治疗n n抗心律失常药抗心律失常药 除了除了 阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实随机临床试验证实 除除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防室性心律失常和预防SCD SCD 的主要治疗方法的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用药物治疗药物治疗n n其他药物其他药

14、物 许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，许多已经上市的药物有延长心室复极的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常可能造成危及生命的快速室性心律失常 某些患者对这些药物在常规剂量下延长某些患者对这些药物在常规剂量下延长QTQT的的作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致作用特别敏感，可能是遗传倾向或女性所致 促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾促心律失常作用更常见于过量服药，肾脏疾病和药物相互作用造成的药物血浓度增高病和药物相互作用造成的药物血浓度增高抗心律失常药物抗心律失常药物n n阻滞剂阻滞剂无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都无论是否合并心功能不全的各种心脏病，都可有效地抑制室性早

15、搏、室性心律失常，减少可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，减少SCDSCD安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗安全，有效，可以作为抗心律失常药物治疗的基石的基石抗心律失常药物抗心律失常药物n n胺碘酮：胺碘酮：胺碘酮总的长期生存益处还有争议胺碘酮总的长期生存益处还有争议 多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益多数研究显示与安慰剂相比没有明显的获益 荟萃（荟萃（ATMA)ATMA)分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌分析显示，胺碘酮减少了陈旧心肌梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全梗塞或非缺血性的扩张性心肌病导致的左室功能不全患者的心源性猝死，患者的心源性猝死，SCD SCD HeFTHe

16、FT 试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生试验中胺碘酮和安慰剂相比较没有生存获益存获益 长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及长期应用胺碘酮带来复杂的药物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。涉及到肺、肝、甲状腺和皮肤的副作用。抗心律失常药物抗心律失常药物n n索他洛尔索他洛尔n n有抑制室性心律失常的作用有抑制室性心律失常的作用n n致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者致心律失常作用更强，应用索他洛尔的患者中中2-4%2-4%出现更严重的室性心律失常出现更严重的室性心律失常 n n没有明显的改善生存的作用没有明显的改善生存的作用抗心律失常药物可能应用的特殊情况抗心律失常药物可能应用的特殊情况 n n胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择胺碘酮可以作为某些特殊情况下的治疗选择n n胺碘酮加胺碘酮加 阻滞剂可能使生存增加阻滞剂可能使生存增加n n胺碘酮，索他洛尔，胺碘酮，索他洛尔，AzimilideAzimilide可以减少可以减少ICDICD放电放电n n伴有室性快速心律失常，没有达到安装伴有室性快速心律失常，没有达到安装ICD ICD 标准标准的患者，的患者，阻滞剂是一