科室病例比赛.pptx

1、“看与断看与断”：简约而不简单：简约而不简单郭浩 山西省人民医院麻醉科“观察与决断观察与决断”的力量的力量一例一例术后血压异常升高和苏醒延迟的病例分析术后血压异常升高和苏醒延迟的病例分析麻醉的麻醉的“境界境界”应当细心地观察，为的是理解；应当细心地观察，为的是理解；应当努力地理解，为的是行动。应当努力地理解，为的是行动。罗曼罗兰罗曼罗兰观察与经验和谐地应用到生活上观察与经验和谐地应用到生活上就是智慧。就是智慧。冈察洛夫冈察洛夫欲要看究竟，处处细留心。欲要看究竟，处处细留心。宋帆宋帆“看看与与断断”麻醉医生所必须翻越的两座大山麻醉医生所必须翻越的两座大山01病例介绍02疑点重重03抽丝剥茧04盖

2、棺定论1病例介绍病例介绍病例介绍病例介绍一般情况相关检查既往病史患者，中年男性，56岁；7年前做过结肠CA手术；糖尿病病史5年余，行胰岛素控制血糖（早晚餐前23u胰岛素）血糖控制不理想（空腹血糖17.8mmol/L）。无高血压、冠心病病史，无肝炎结核病史。实验室检查：肝功能轻度异常，肌酐轻度升高。辅助检查：ECG示完全性右术支传导阻滞，ST-T改变。其余未见明显异常。双肾多发结石并轻度积水，二型糖尿病，结肠CA术后。全麻下行双侧输尿管镜检查+狭窄扩张+双侧输尿管支架置入术。病例介绍病例介绍目前诊断目前诊断拟行手术拟行手术过程详解过程详解9:259:259:159:1510:4010:40患者有

3、自主呼吸，潮气量患者有自主呼吸，潮气量250ML250ML，有吞咽动作，呼叫可以摇头，烦躁，不能耐管，有吞咽动作，呼叫可以摇头，烦躁，不能耐管。血。血压急性升高达压急性升高达224/122mmHg224/122mmHg。考虑导管刺激，。考虑导管刺激，遂拨出气管导管，面罩吸氧遂拨出气管导管，面罩吸氧。同时。同时予予500ug500ug硝甘静滴硝甘静滴控制血压。此时控制血压。此时观察双侧眼睑水肿，双肺听诊：左肺清晰，右肺偶闻观察双侧眼睑水肿，双肺听诊：左肺清晰，右肺偶闻到啰音，到啰音，SPO29098%SPO29098%。5 5分钟后测血压基本没变化分钟后测血压基本没变化210/1210/11 1

4、8 8。9:259:25开始手术到开始手术到10:3010:30手术结束。整个手术过程顺利，共输液手术结束。整个手术过程顺利，共输液500ML500ML林林格，尿量格，尿量200ML200ML，血压波动在，血压波动在120-84/76-50mmHg120-84/76-50mmHg之间，之间，HR67103bpmHR67103bpm，SPO2100%SPO2100%，PETCO23848mmHgPETCO23848mmHg之间。之间。诱导：舒芬诱导：舒芬20ug,20ug,地米地米10mg,10mg,依托依托14mg,14mg,丙泊酚丙泊酚50mg50mg，罗库溴铵，罗库溴铵5 50mg0mg快

5、诱快诱导导行行气管插管气管插管7.7.0 0#。术中麻醉维持：。术中麻醉维持：1%1%七氟烷七氟烷+瑞芬瑞芬1mg+1mg+丙泊酚丙泊酚，根据根据术中血压和心率调整麻醉深度术中血压和心率调整麻醉深度。患者入室后行常规监测，患者入室后行常规监测，BP110/84mmHg,HR78bpm,SpBP110/84mmHg,HR78bpm,SpO O2 2 94%94%。三方核。三方核对病人无误后，麻醉医生主导，准备进行麻醉诱导。对病人无误后，麻醉医生主导，准备进行麻醉诱导。9:209:209:259:2510:4010:40过程详解过程详解9:259:2510:5010:5010:4010:40立即请

6、示二线老师。立即请示二线老师。行动脉穿刺置管持续监测动脉血压，加快硝甘泵注速度行动脉穿刺置管持续监测动脉血压，加快硝甘泵注速度和量和量10mg+NS10mg+NS至至20ML(2020ML(20mlml/h),/h),给予给予速尿速尿20mg20mg，5%5%碳酸氢钠诊断性输注碳酸氢钠诊断性输注100ml100ml，查血气分析，呼之不应，查血气分析，呼之不应，SPO288%SPO288%，对刺痛无反应，双眼睑水肿，双瞳孔无对，对刺痛无反应，双眼睑水肿，双瞳孔无对光反射，遂插入喉罩控制呼吸光反射，遂插入喉罩控制呼吸。11:1011:1011:3011:3012:0012:00请脑外科和心内科会诊

7、请脑外科和心内科会诊（排除脑卒中以及控制高血压）（排除脑卒中以及控制高血压）。脑外科考虑颅内出血？建议。脑外科考虑颅内出血？建议行行CTCT，甘露醇，甘露醇500ML500ML。心内科无意见指示。心内科无意见指示。此时血压慢慢下降在此时血压慢慢下降在150106/108-60mmhg150106/108-60mmhg之间，停止泵注硝甘。之间，停止泵注硝甘。查血糖查血糖12.3mmol/L12.3mmol/L，予予5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠250ml250ml，葡萄糖酸钙，葡萄糖酸钙1G,1G,输完复查血气。予输完复查血气。予5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠70ML70ML，氯化钾，氯化钾2g2g，此时，

8、此时患者呼之能应，但患者呼之能应，但患者此时仍旧非常烦躁，患者此时仍旧非常烦躁，不耐受喉罩，遂拨出予以面罩吸氧。一直诉说不耐受喉罩，遂拨出予以面罩吸氧。一直诉说要坐起来，双脚麻，要坐起来，双脚麻，5 5个人才将其按住。给予力月西个人才将其按住。给予力月西2mg2mg，安静入睡。，安静入睡。观察观察3030分钟，血压在分钟，血压在12098/70-58mmhg12098/70-58mmhg之间，此阶段输入胶体之间，此阶段输入胶体500ML500ML，NS500MLNS500ML，林格林格500ML500ML，尿量，尿量1500MLL1500MLL。双眼睑水肿明显减轻。送入。双眼睑水肿明显减轻。送

9、入CTCT室头颅室头颅CTCT，胸腹，胸腹CTCT，结果无，结果无异常。返回病房。异常。返回病房。病例分析病例分析10:5011:3511:3012:00pH：6.74pCO2：106.5pO2：203.3HCO3：14.7BE：-22.5K+：3.59Na+：143.1Cl：106.5Ca2+：1.55Lac:2.8pH：7.17pCO2：56.0pO2：280.9HCO3：19.4BE：-7.3K+：2.8Na+：140.8Cl：103.6Ca2+：1.32Lac:2.5pH：7.27pCO2：30.0pO2：80.5HCO3：16.4BE：-10.7K+：3.96Na+：135.8Cl：

10、102.3Ca2+：1.29Lac:1.8pH：7.34pCO2：32.5pO2：82.0HCO3：22.0BE：-3.8K+：3.80Na+：138.6Cl：101.2Ca2+：1.30Lac:1.22疑点重重疑点重重疑点重重疑点重重患者在10：50到底发生了什么？患者既往无高血压病史，为什么术后会出现血压的急剧升高？患者既往无高血压病史，为什么术后会出现血压的急剧升高？患者内环境严重变化，到底经历了什么？判断与处理是否得当？是否一开始就“误入歧途”？3抽丝剥茧抽丝剥茧高血压04030201术后疼痛所致二氧化碳蓄积气管导管刺激手术相关因素患者无高血压的病史，整个术中血压也保持平稳。烦躁抽丝剥

11、茧抽丝剥茧高血压烦躁“看看”与与“断断”气管导管刺激，予以果断拔管！血压仍旧难以控制患者意识逐渐丧失对光反射甚至丧失机体内环境严重紊乱抽丝剥茧抽丝剥茧抽丝剥茧抽丝剥茧血气分析（第1次）血气分析（第2,3次）纠酸补钾利尿硝甘降压复插喉罩（机械通气）纠酸、利尿、补钾血气分析（第4次）循环循环我们已经忘了来时的路我们只能“亦步亦趋”，只能“左顾右盼”4盖棺定论盖棺定论“痛定思痛痛定思痛”的背后，我们只是想要一个过程！的背后，我们只是想要一个过程！结果虽然已经发生，然而我们翻过来讨论结果虽然已经发生，然而我们翻过来讨论盖棺定论盖棺定论1.病因分析10:50患者有自主呼吸，潮气量250ML，有吞咽动作，

12、呼叫可以摇头，烦躁，不能耐管。患者潮气量较小，拔管时躁动，且拔管时血压高，是否考虑肌松残余？在实际临床工作中肌松残余不难遇到，患者因躁动，拔管后出现呼吸困难，不能完全自主运动，非常难受血压异常升高，在给予镇静药和肌松拮抗药后患者好转，患者自述呼吸困难，异常难受。此例患者肝功能轻度异常，且肌酐升高，且双肾结石导致积水，考虑肝肾功能异常，肌松代谢缓慢导致肌松残余作用。2.血压增高不下的原因？血压增高可能与患者肌松残余，患者躁动，且潮气量不足导致二氧化碳严重蓄积导致的高血压，患者眼睑水肿也说明了患者存在二氧化碳蓄积的情况。当然也不排除因体位原因导致的脑水肿可能。长时间高血压有可能导致脑水肿或肺水肿的

13、可能。3.此时应作哪些检查和处理？处理应该积极镇静镇痛，肌松拮抗。必要时气管插管辅助通气，检查血气分析，有条件做肌松监测。待患者肌松代谢完全后及内环境稳定后在尝试拔出气管导管。此病人严重酸中毒的原因？此病人术中诊治有哪些不足？严重酸中毒可能是严重二氧化碳蓄积导致，此患者的血气分析提示二氧化碳分压108mmhg，PH6.75，BE-22，.此时在没有辅助通气的条件下给予碳酸氢钠只会加重患者体内CO2的蓄积，可能会加重患者的CO2麻醉，导致对光反射消失。术前对患者病情认识不足，患者肝功能轻度异常，肾功能异常，肌松药的代谢缓慢，可以考虑使用顺阿曲库术前对患者病情认识不足，患者肝功能轻度异常，肾功能异常，肌松药的代谢缓慢，可以考虑使用顺阿曲库铵且肌松药的使用剂量可以减少。铵且肌松药的使用剂量可以减少。拔管时机掌握不足及拔管后肌松残余处理不足。拔管后患者烦躁可以考虑在维持气道的基础上使用镇静药或拔管时机掌握不足及拔管后肌松残余处理不足。拔管后患者烦躁可以考虑在维持气道的基础上使用镇静药或肌松拮抗有必要再次气管插管。，若盲目使用降压药，治标不治本，患者病情可能会加重。肌松拮抗有必要再次气管插管。，若盲目使用降压药，治标不治本，患者病情可能会加重。此病例患者在镇静和辅助通气后病情逐渐好转。此病例患者在镇静和辅助通气后病情逐渐好转。盖棺定论盖棺定论