神经阻滞疗法的适应证.ppt

1、神经阻滞的概念直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。神经破坏性阻滞使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻滞，可长时间甚至永久性地(不可逆性的)阻断神经传导功能，被称为神经破坏性阻滞。主要用于治疗癌症疼痛、三叉神经痛或带状疱疹后神经痛等恶性疼痛。注射治疗注射治疗作为一种病灶注射治疗技术，随着X光、超声波介入引导技术的广泛应用，许多过去难以穿刺给药的部位，现在都可以安全地注射给药了。注射治疗根据疼痛的炎症病灶的不同特点

2、，配制有效的药液通过注射方案及穿刺注射技巧，进行病灶注射局部高浓度药液消除炎症病灶，疼痛也随着消失。药物直达局部的病变，少量的药物就可以在病灶区域形成局部高浓度，体现了集中优势药力，使临床治疗发挥应有的最佳效应。注射少量的药物又能避免药物的全身副作用。注射治疗在最短的时间内用最快的速度将最合理的药物准确地送到最需要的病变部位达到最满意的治疗效果。操作简便易学。注射和神经阻滞疗法的特点镇痛效果确实可靠对疾病的诊断具有重要意义治疗范围及时效可选择性强副作用小注射和神经阻滞疗法的机理阻断痛觉的神经传导通路调理引起疼痛的局部环境改善血液循环消除炎症疗效和操作技巧关系密切 神经阻滞疗法的适应症神经阻滞疗

3、法的适应症非常广泛。人身各部位各种性质的各种急慢性疼痛.许多非疼痛性症状与疾病,面神经麻痹、面肌痉挛;视网膜血管闭塞症、高血压、甲亢,月经失调等。选择适应症注意病程的发展变化，不能对所有的患者一概使用。如，对早期三叉神经痛患者，可先试用药物治疗，当药物治疗效果不佳时，或因药物出现副作用不能继续使用时，就应选择神经阻滞疗法。神经阻滞疗法的禁忌症不合作者，包括精神失常者。穿刺部位皮肤和深层组织有感染病灶。出血倾向或正在进行抗凝治疗者。局麻药过敏者。低容量血症者，不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经节阻滞。注意事项对原因不明的疼痛，务必在明确病因诊断后，(如肿瘤等)，再用神经阻滞，以免延误病情。特

4、殊情况，在诊断性检查中给予神经阻滞，以减轻患者的痛苦。切忌“以痛为因、头痛治头、脚痛治脚，”甚至“哪痛打哪”(痛点注射)。对于患有严重的器质性心脏病，全身情况很差、高龄患者应慎用。对于患有严重高血压、糖尿病，活动性溃疡、妊娠初期等情况者进行神经阻滞时，应慎用激素。个体化原则。阻滞或注射治疗前，仔细分析病情，确认具体病灶部位有针对性地为其制定注射治疗方案。并且在治疗过程中不断给与评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如果将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。神经阻滞的操作原则操作中应取得患者的合作摆放患者于理想的体位反复确认“压

5、痛点”的重要性严格执行无茵操作局部麻醉药普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因神经阻滞的并发症及处理1、出血、血肿；2、邻近邻近器官损伤如气胸、血气胸、神经损伤极其神经炎；3、局麻药中毒：4、神经炎；5、过敏反应；6、感染；7、空气栓塞；8、穿刺针、导管破损、折断、残留；神经破坏(损毁)药乙醇与生物组织细胞接触，可引起细胞脱水、变性、硬化。乙醇对神经细胞的作用与此类似，神经根和髓鞘也产生退行性变。在神经干内注射乙醇，可使神经纤维完全变性失去功能。称为化学性神经切断，神经松解术，或持久性神经阻滞。神经破坏(损毁)药按注入位置的不同，其浓度与体积应有差异。蛛网膜下腔阻滞用无水乙醇;硬膜外阻滞用30

6、50%乙醇;腹腔神经丛阻滞用50100%乙醇;交感神经节阻滞用50100%乙醇;神经根阻滞用30100%乙醇;末梢神经阻滞用50%乙醇。神经破坏(损毁)药酚简称石碳酸,可产生蛋白质变性，阻断神经的电生理传导。作用强于乙醇。蛛网膜下腔阻滞用5%一15%酚甘油;硬膜外阻滞用10%一15%酚甘油或7%酚溶液;交感神经节阻滞用10%酚甘油或7%酚溶液;神经根阻滞用7%酚水溶液或酚甘油;末梢神经阻滞用5%酚甘油或3-5%酚溶液。神经破坏性阻滞至少10%以上的癌痛病人需要难以对神经破坏性治疗长期评估。对于神经破坏性治疗有许多不良的猜测许多医生并没有开展此类治疗，对此治疗的恐惧是想象出来的。神经破坏性阻滞用

7、化学药物使与疼痛有关的神经组织变性，可获得较长时间的持续性镇痛方法主要有周围神经阻滞神经根阻滞蛛网膜下腔阻滞交感神经阻滞和腹腔神经丛阻滞神经破坏性阻滞适应症癌性疼痛，包括良性肿瘤侵及神经根或压迫神经干，用药物或其他方法难以控制者；顽固性非癌性疼痛用各种方法难以制止者，如三叉神经痛、带状疤疹后遗神经痛等；需重复神经阻滞的疾病，如交感神经持续性疼痛或严重的血栓闭塞性脉管炎（可作腰交感神经节破坏术）；瘤体内注射，破坏肿瘤组织；颈交感神经阻滞治疗心绞痛，部分患者可免除冠脉搭桥术；顽固性骚痒；痔疮内或血管瘤内注射。疼痛医学是神经科学的新分支和边缘学科近年来发展很快2001年美国国会第106次会议通过决议

8、，将新世纪的第一个十年命名为“疼痛研究与治疗的十年”是目前美国医学科研经费增加最快的学科疼痛疾病是常见多发病每个人一生中都有机会因疼痛就医每个家庭都有疼痛患者镇痛用药在医院门诊的用药量和药费于抗生素之后，列在第二位。降低劳动能力和减少出勤日，在美国占第一位。按疼痛的程度分为轻度疼痛（一般疼痛）中度疼痛（顽固性疼痛）重度疼痛（难治性疼痛）轻度疼痛短期口服药物治愈，多在内科治疗在短期内不复发属功能性改变若治疗不及时，神经发生可朔性改变，发展成顽固性疼痛性疼痛。例如带状疱疹后神经痛。中度疼痛口服药物仅临时缓解，需要疼痛科治疗停药即复发有局部病灶或局部致病因素治疗的主要方法为病灶区注射、神经阻滞或神经

9、毁损治疗无效者应视为难治性疼痛重度疼痛应用各种非手术治疗无效，需功能神经外科治疗长时间严重影响患者的生活质量少数自杀需手术治疗或中枢性神经毁损治疗例如某些严重的癌痛、神经痛、中枢性疼痛疼痛治疗的多种方法药物治疗：全身用药治疗轻度疼痛（一般疼痛）注射或神经阻滞：局部用药或周围神经毁损治疗中度疼痛（顽固性疼痛）功能神经外科微创治疗：毁损疼痛的神经核或通道治疗重度疼痛（难治性疼痛）颈原性头痛的提出1983年Sjaastad提出颈源性头痛1990年国际头痛委员会(IHS)颁布颈原性头痛的分类标准1995年Bogduk指出颈椎退行性变和肌肉痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经后支原性头痛。亦有将颈源性头痛

10、称为高位神经根性颈椎病。颈原性头痛已经在临床被广为接受。颈原性头痛的发病机制头面部表面和深层结构都是由三叉神经及第1-3颈神经分布支配大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的病理变化有关。神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经核团之间有联系颈原性头痛的解剖学基础第颈神经在寰椎后弓上方发出第颈神经后支内含有丰富的感觉神经纤维第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和耳大神经，这些神经是传导颈原性头痛的主要神经第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神经后支，其内侧支分布到多裂肌第、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神经环（或称为颈上神经丛，或Cruveihie

11、r后颈神经丛）。颈原性头痛的解剖学基础这些神经的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激这些神经时在头皮上可出现感觉减退、过敏或感觉缺失。来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走神经和三叉神经传入支的终末纤维与第13颈神经后根传入纤维在颈髓12后角内联系。颈原性头痛的解剖学基础这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、眶下部受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、耳部或眼部疾病的表现。第、2、3颈神经离开椎管后在柔软的肌肉组织内，软组织炎症、缺血、损伤、压迫、不适当按摩会影响神经的功能，引发颈原性头痛。颈原性头痛的定义颈原性头痛学会将颈原性头痛

12、描述为：在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。这个定义缺乏特异性，因为几乎包括了整个头部。为此，颈原性头痛学会又补充了颈原性头痛的特征，特征就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。颈原性头痛的定义在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动受限，多有头、颈部损伤史。颈原性头痛的诊断标准Sjaastad等认为颈原性头痛的诊断必须具有以下三个特征：.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛；.按压颈部引起头痛；.单侧头痛放射到

13、颈部和同侧肩部或上肢.其他特征可有可无，如枕大神经阻滞后疼痛增加。其他作者对颈原性头痛有不同的定义颈原性头痛的诊断标准国际头痛协会目前使用“颈部紊乱导致头痛”的分类标准。把颈2神经阻滞有效当作颈原性头痛的一个特征。而国际疼痛研究会（IASP）则对颈原性头痛的各种表现形式进行概括，但没有特指必须有确切的病理以明确诊断。临床实践中颈原性头痛诊断上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈原性头痛的重要依据。头颈部的外伤史疼痛范围符合分布规律神经根刺激症状影像学特点：对诊断晚期患者并不困难，但早期患者常不易见到异常表现。HIS颈部紊乱引起头痛的标准（A）疼痛固定于颈部和枕部，可以放射至颞部，顶部或耳

14、部；（B）在特殊颈部运动或姿势下，疼痛加重；（C）至少包括以下一项：.颈部被动运动受限。.颈部肌肉的外观，结构，活动及被动伸缩反应发生改变。.异常性肌肉压痛。（D）放射学检查至少发现以下一项：.伸屈运动异常；.异常体位；.骨折，先天性异常，骨肿瘤，风湿性关节炎或其它病理改变。颈原性头痛的描述几乎完全局限于一侧的中到重度头痛始于颈部或枕部，最后可扩散至前额和颞部间歇性发作，早期持续时间不等，以后发作愈发频繁，疼痛时轻时重临床症状和体征显示颈部受累颈神经或交感神经试验性阻滞阳性IASP颈原性头痛的主要诊断标准 单侧头痛，不累及对侧。颈部受累的症状和体征：a 疼痛特点：.疼痛性质相似，由颈部运动和或

15、单一长久的头部姿势引起的疼痛。.疼痛的分布和特征相似，可由来自单侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。b 单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。C 颈椎活动范围减少。颈原性头痛的一般性治疗对于病程较短，疼痛较轻的患者采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时口服非甾体抗炎药对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。颈原性头痛的注射疗法在相应的病灶区注射消炎镇痛药物，既有诊断作用，又起到治疗作用。无论是急性发作期还是慢性期，注射治疗都是缓解疼痛的有效手段。对神经阻滞试验阳性者均适用。颈椎旁病灶注射在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软

16、组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。由于第2颈横突的体标标志在较肥胖者不易触及，可在X光引导下穿刺治疗。颈椎关节突关节注射取患侧朝上的侧卧位，以患侧压痛点结合透视下看到的关节定位，即选择穿刺点。用25G5ml长的穿刺针经穿刺点对着关节面刺人，触及上关节突上缘，然后，朝着前、上方向刺入关节腔内，注射造影剂0.5ml确认无误后，注人0.25%0.5利多卡因ml，内含小量糖皮质激素和赖氨酸阿斯匹林。对颈椎间关节源性头痛的患者较好。寰枢椎间关节注射病人取俯卧位，X线从后部射入。用25G4cm穿刺针向关节腔穿刺。穿刺针到达关节后面，从此点向前向内移动穿刺针直到进入关节腔内小范围内移动穿刺针可避免反复的试穿刺。刺人关节腔内后，从侧位方向透视观看，可见穿刺针尖已位于关节腔内。关节腔造影证实后注入阻滞药液1ml寰枢关节注射主要用于治疗寰枢椎间关节原性头痛。寰枕关节注射寰枕椎间关节阻滞的操作规程在文献中也较少,同样是因为存在刺破椎动脉和颈内动脉的危险应在X线透视下施行寰枕椎间关节阻滞有侧方和后方两种穿刺法寰枕关节注射用于治疗寰枕关节原性头痛颈部硬膜外腔注射经注射