爱爱医资源-垂体瘤的诊断与治疗-第二军医大学长征医院神经外科-杨中坚.ppt

1、垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗第二军医大学长征医院神经外科第二军医大学长征医院神经外科 杨中坚杨中坚垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗F垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，临床统计约占垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，临床统计约占1015%。长征医院神经外科统计为。长征医院神经外科统计为14%。小孩发病率为小孩发病率为0.8%。尸检发现可达。尸检发现可达27%。FHall等报告，等报告，100例志愿者行高分辨率的例志愿者行高分辨率的GdDTPA增强增强MRI扫描研究，成人中有扫描研究，成人中有10%垂体区有异常信号，并可诊断垂体瘤，垂体区有异常信号，并可诊断垂体瘤，但不需治疗，且无症状出现。但不需治疗，且无

2、症状出现。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗F可发生在任何年龄，男女均可得病，但可发生在任何年龄，男女均可得病，但女性发病率高，女性发病率高，70%的病例发生在的病例发生在3040岁间，目前发现垂体腺瘤有明显的增长岁间，目前发现垂体腺瘤有明显的增长趋势。趋势。F 垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进因素，雌激素可能是增强肿瘤生长的因因素，雌激素可能是增强肿瘤生长的因素素。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗一一 垂体瘤的病理学分类垂体瘤的病理学分类传统光镜检查，临床上分：传统光镜检查，临床上分：嫌色性垂体腺瘤，嗜酸性垂体腺瘤，嫌色性垂体腺瘤，嗜酸性垂体腺瘤，嗜

3、碱性垂体腺瘤，混合性垂体腺瘤，嗜碱性垂体腺瘤，混合性垂体腺瘤，垂体腺癌。垂体腺癌。此分类有不足之处，电镜分类，对后续此分类有不足之处，电镜分类，对后续治疗提供依据治疗提供依据。垂体瘤的病理学分类垂体瘤的病理学分类 电镜分电镜分：Kavacs分类：分类：1 生长激素细胞瘤生长激素细胞瘤 2 催乳素脑瘤催乳素脑瘤 3 促皮质激素细胞腺瘤促皮质激素细胞腺瘤 4 促甲状腺细胞腺瘤促甲状腺细胞腺瘤 5 促性腺激素细胞腺瘤促性腺激素细胞腺瘤 6 无功能性细胞腺瘤无功能性细胞腺瘤 7 多激素腺瘤多激素腺瘤 垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗二、垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖二、垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 A、

4、垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，重垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，重0.6克周围由硬脑膜包围，上面有鞍膈与克周围由硬脑膜包围，上面有鞍膈与颅腔相隔，在膈上的前部为前叶，前部颅腔相隔，在膈上的前部为前叶，前部为后叶，前叶体积大为后叶，前叶体积大，约，约 占整个垂体的占整个垂体的6570%。（即神经垂体与腺垂体）。（即神经垂体与腺垂体）。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 前前 叶：远部、主时、鞍内部叶：远部、主时、鞍内部 腺垂体腺垂体 结节部：近部、漏斗叶、漏斗部结节部：近部、漏斗叶、漏斗部 、漏斗盖膜、鞍上部、漏斗盖膜、鞍上部垂体垂体 中间叶：中间部、中间带、中叶中间叶：中间部、中间

5、带、中叶 神经垂体神经垂体 前前 叶：远部、漏斗突、神经部叶：远部、漏斗突、神经部 、鞍内部、鞍内部 漏漏 斗：近中、鞍上部（包括斗：近中、鞍上部（包括 下中隆起和漏斗柄下中隆起和漏斗柄）垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 垂体供血动脉，为垂体上动脉与垂垂体供血动脉，为垂体上动脉与垂体下动脉，来自颈内动脉的床突上段与体下动脉，来自颈内动脉的床突上段与海绵窦段。海绵窦段。神经支配来自动脉丛的交感神经纤神经支配来自动脉丛的交感神经纤维及副交感神经，前者为颈上交感神经维及副交感神经，前者为颈上交感神经节的纤维随颈内动节的纤维随颈内动 脉进颅，后者来自脉进颅，后者来自岩大神经岩大神经

6、。垂体激素的分泌垂体激素的分泌促肾上腺皮质激素促肾上腺皮质激素（ACTH）黑色素细胞刺激素黑色素细胞刺激素（MSH）生长激素生长激素 （GH）催乳激素催乳激素（PRL）促甲状腺素（促甲状腺素（TSH）促性腺激素促性腺激素促黄体生成素、促卵泡素（促黄体生成素、促卵泡素（LH、FSH）垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 B、蝶鞍为蝶骨体上面的凹窝，位中颅蝶鞍为蝶骨体上面的凹窝，位中颅的下中部前方两侧有前床突，鞍背两的下中部前方两侧有前床突，鞍背两 侧侧有后床突，中间为鞍结节，鞍底凹陷，有后床突，中间为鞍结节，鞍底凹陷，为鞍窝。为鞍窝。窝两侧为颈内动脉与海窦、窝两侧为颈内动脉与海窦

7、、神经丛中穿过，亦称垂体的侧壁。神经丛中穿过，亦称垂体的侧壁。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖据前后床窦间距不同，蝶鞍分：据前后床窦间距不同，蝶鞍分：开放型（间距开放型（间距5mm，占占39%）半开放型（界于两半开放型（界于两 者间，占者间，占40%）闭锁型（间距闭锁型（间距2mm，占占21%）垂体窝（蝶窦的正常大小）：垂体窝（蝶窦的正常大小）：矢状位矢状位 1012mm深位深位 69mm横位横位 1214mm垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖 垂体窝由颅底硬膜的延续所覆盖，称鞍隔，垂体窝由颅底硬膜的延续所覆盖，称鞍隔，其中有孔隙，称鞍隔孔，该孔变化大，直

8、径为其中有孔隙，称鞍隔孔，该孔变化大，直径为211mm，真正覆盖者只真正覆盖者只38%，蛛网膜可突入鞍，蛛网膜可突入鞍内，覆盖垂体前叶内，覆盖垂体前叶，充满脑脊液，称垂体池。充满脑脊液，称垂体池。为经蝶手术后脑脊液漏的潜在原因，应引起注为经蝶手术后脑脊液漏的潜在原因，应引起注意。意。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖F视交叉池位于鞍隔上视交叉池位于鞍隔上511mm。与鞍隔有交叉池与鞍隔有交叉池相隔。交叉池长相隔。交叉池长8mm，宽宽10mm，厚厚35mm。F根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：正常型：视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方正常型：

9、视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方 。占。占87%前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占3%后置型：视交叉后缘于鞍背或其后方者。占后置型：视交叉后缘于鞍背或其后方者。占 10%垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖F蝶窦是蝶骨体中的一个含气空腔。蝶窦是蝶骨体中的一个含气空腔。其形成分三阶段。其形成分三阶段。F2岁前的蝶骨甲介形成阶段。岁前的蝶骨甲介形成阶段。F35岁时，初期蝶窦形成阶段。岁时，初期蝶窦形成阶段。F820岁时，固有蝶窦形成阶段。岁时，固有蝶窦形成阶段。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖F蝶窦的形态，大小及发育差异

10、较大，蝶窦的形态，大小及发育差异较大，气化程度差异大。气化程度差异大。其容积最大可达其容积最大可达30ml，最小仅最小仅0.5ml，增均为增均为57.5ml。亦有实性者。亦有实性者。蝶窦气化，按蝶窦气化，按Hammens分型：分型：甲介型甲介型 12%鞍前型鞍前型 12%全鞍型全鞍型 8687%垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖F蝶窦有：前壁、后壁、上壁、下壁、内蝶窦有：前壁、后壁、上壁、下壁、内 侧壁、外侧壁。侧壁、外侧壁。前壁：形成鼻腔顶的后段及筛窦的后前壁：形成鼻腔顶的后段及筛窦的后 壁，上方近鼻中隔处有蝶窦开口壁，上方近鼻中隔处有蝶窦开口 ，在蝶窦开口下方扩大骨窗是，

11、在蝶窦开口下方扩大骨窗是 鞍前的。鞍前的。后壁：最后，其后为桥脑与基底动脉。后壁：最后，其后为桥脑与基底动脉。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖上壁：是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，载上壁：是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，载 有垂体腺，前有视交叉，视神经管有垂体腺，前有视交叉，视神经管 位于上壁及外侧壁的交角处。位于上壁及外侧壁的交角处。下壁：是鼻咽部的顶。下壁：是鼻咽部的顶。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖内侧壁：即蝶窦骨质中隔，形态、大小、内侧壁：即蝶窦骨质中隔，形态、大小、厚薄均有差异，居中者不多。厚薄均有差异，居中者不多。外侧壁：是构成颅中窝的一部，与海绵

12、窦外侧壁：是构成颅中窝的一部，与海绵窦 、颈内动脉、眼动脉及、颈内动脉、眼动脉及、及及对颅神经有关，且有对颅神经有关，且有 小静脉穿过此壁与海绵窦相连。小静脉穿过此壁与海绵窦相连。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖F后筛房与蝶窦关系，经蝶手术有重要意义。后筛房与蝶窦关系，经蝶手术有重要意义。F筛窦向蝶骨扩展情况，可分筛窦向蝶骨扩展情况，可分3型：型：型：后筛窦几乎未侵入蝶骨。型：后筛窦几乎未侵入蝶骨。型：后筛窦仅中等度侵入蝶骨。型：后筛窦仅中等度侵入蝶骨。型：后筛窦明显侵入蝶骨，位于蝶窦上型：后筛窦明显侵入蝶骨，位于蝶窦上 方，称蝶上筛房。方，称蝶上筛房。垂体瘤的诊断与治疗垂

13、体瘤的诊断与治疗三、垂体腺的症状与体征三、垂体腺的症状与体征F一般症状：一般症状：双颞、前额头痛、头昏、少具有癫双颞、前额头痛、头昏、少具有癫痫发病者，颅内压增高，脑干症状、乳痫发病者，颅内压增高，脑干症状、乳房疼痛。房疼痛。男性有乳房发育者。男性有乳房发育者。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗内分泌障碍症状内分泌障碍症状F垂体功能低下，神经内分泌检查低下。垂体功能低下，神经内分泌检查低下。FForbesAlbmght 综合症综合症F肢端肥大症，巨人症肢端肥大症，巨人症FCushings 肥胖生殖无能症肥胖生殖无能症F垂体怕恶病质垂体怕恶病质水、脂肪、糖代谢障水、脂肪、糖代谢障碍，体温改变，

14、低下，多饮多尿，血糖碍，体温改变，低下，多饮多尿，血糖高，意识不清，呈高渗性脑水肿。高，意识不清，呈高渗性脑水肿。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗视力、视野障碍视力、视野障碍 视力下降。视力下降。双颞侧偏盲。双颞侧偏盲。原发性视神经萎缩。原发性视神经萎缩。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗神经放射学变化神经放射学变化Fx-hay鞍底扩大，鞍底倾斜，鞍背及鞍底扩大，鞍底倾斜，鞍背及鞍底骨质侵蚀、变深、或双边鞍底。鞍底骨质侵蚀、变深、或双边鞍底。FTubelculum Angle变小，可由钝角变小，可由钝角直直角角锐角（正常锐角（正常110）F海绵间窦造影海绵间窦造影 MRA DSA神经放射

15、学变化神经放射学变化FCT扫描：低密度区或高密度区，囊扫描：低密度区或高密度区，囊 性变坏死、出血。性变坏死、出血。增强扫描，低密度区，或增强扫描，低密度区，或 高密度区，诊垂体腺瘤高密度区，诊垂体腺瘤 影像学垂体腺瘤分五级（影像学垂体腺瘤分五级（级中级中又分又分a与与b期期）神经放射学变化神经放射学变化FMRI扫描：扫描：T1 T2加权成像中，加权成像中，肿肿 瘤信号与脑灰质为同瘤信号与脑灰质为同 步变化或略低，微腺步变化或略低，微腺 瘤则高或等信号区，瘤则高或等信号区，囊变为低信号区，出囊变为低信号区，出 血为高信号区。血为高信号区。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗四、垂体腺瘤的诊断与

16、鉴别诊断四、垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断 症状、体征症状、体征+神经内分泌检神经内分泌检查查+影像学检查影像学检查确诊。确诊。垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗鉴别诊断鉴别诊断F颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤颅咽管瘤，鞍结节脑膜瘤F鞍区异位松果体瘤鞍区异位松果体瘤F视神经与视交叉胶质瘤视神经与视交叉胶质瘤 F鞍区血管瘤鞍区血管瘤，鞍内动脉瘤，鞍内动脉瘤F视交叉蛛网膜炎视交叉蛛网膜炎F蝶骨肿瘤，球后视神经炎蝶骨肿瘤，球后视神经炎F原发性空蝶鞍，蝶窦粘液囊肿原发性空蝶鞍，蝶窦粘液囊肿F脑积水脑积水垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗垂体腺瘤的治疗垂体腺瘤的治疗F一旦确诊，条件允许，首选手术治疗，一旦确诊，条件允许，首选手术治疗，术后辅以放射治疗，或药物治疗。术后辅以放射治疗，或药物治疗。手术治疗：手术治疗：颅内手术：颅内手术：Oandys，YasangilS入路入路 颅外手术：经蝶手术颅外手术：经蝶手术 口口鼻鼻蝶手术蝶手术 鼻鼻蝶手术蝶手术 筛窦筛窦蝶窦手术蝶窦手术 经蝶手术的历史经蝶手术的历史大体分五个阶段大体分五个阶段F经蝶窦垂体瘤切除术的尸体研究阶段经蝶窦垂体瘤切除术的尸体研究阶段F经蝶窦垂