神经病学之眼球运动障碍.ppt

1、眼球运动障碍 天坛医院神经内科5病区临床表现复视斜视眼球运动受限头位改变瞳孔变化分型核性动眼神经麻癖 不完全 双侧 瞳孔较少受累 眼轮匝肌受累 脑干受累核下性动眼神经麻癖完全单侧瞳孔受累眼轮匝肌不受累无脑干受累核性动眼神经麻癖病因血管病炎症肿瘤外伤代谢障碍脱髓鞘变性病核下性动眼神经麻癖病因外伤肿瘤感染：眶上裂综合征.海绵窦综合征血管性：动脉瘤，眼肌麻癖型偏头痛中毒及代谢障碍：DM,肉毒中毒，铅其他：重症肌无力动眼神经的合并损害岩骨尖综合征病变部位：颞骨岩部尖端受损神经：外展神经，三叉神经病因：中耳炎海绵窦综合征受损神经：III、IV、VI、V1病因：海绵窦血栓形成，颈内A动脉瘤 颈内A海绵窦瘘

2、海绵窦血栓形成由面部、眼眶、鼻部、副鼻窦感染扩展引起临床表现：眼球固定，眼睑下垂，瞳孔散大，面部感觉减退，多伴全身感染症状，眼球突出，眼睑结膜充血眶上裂综合征病因：外伤、炎症、肿瘤受损神经：III、IV、VI、V临床表现：与海绵窦综合征相近，不出现眼睑及结膜水肿眶尖综合征受损神经：II、III、IV、V1、VI 糖尿病性动眼神经麻癖发病机制 1缺血学说：小动脉及毛细血管病变 2代谢学说：葡萄糖旁路代谢增加，果糖堆积，维生素缺乏病理改变累及周围神经（感觉神经为主）表现为鞘膜水肿、变性、断裂、脱落。治疗原发病治疗神经营养治疗改善微循环治疗Tolosa-Hunt综合征病因：颈内动脉的非特异性炎症，波

3、及海绵窦临床表现：临床表现壮年多见一侧眶后疼痛同时或数日后出现同侧动眼神经、滑车神经、三叉神经损伤眶部静脉回流受阻病程数日或数周多自行缓解，可遗有神经损害，不定期同侧或对侧反复发作无偏头痛史，可除外眼肌麻痹型偏头痛；无海绵窦血栓形成征象，需DSA排除动脉瘤因系非特异性感染或自身免疫机制有关，对皮质类固醇治疗敏感。动眼、滑车、外展神经动眼、滑车、外展神经 一一.解剖生理基础解剖生理基础（一）动眼神经运动纤维：外侧核上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌上睑提肌（眼球运动）副交感纤维：正中核双侧内直肌（调节辐辏反射）副交感纤维：埃魏核瞳孔括约肌（瞳孔缩小）睫状神经节睫状肌（晶体变厚视近物）（二）滑车神经滑

4、车神经核上斜肌（三）外展神经外展神经核外直肌二二二二.病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断病损表现及定位诊断（一）不同部位的眼肌损害分类：分类：周围性眼肌麻痹 眼外肌麻痹核性眼肌麻痹眼内肌麻痹核间性眼肌麻痹全眼肌麻痹核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹1.周围性眼肌麻痹周围性眼肌麻痹（）动眼神经麻痹提上睑肌上睑下垂上斜外直外下斜视内直肌、上直肌、下直下斜肌内收/上视/下转不能瞳孔括约肌瞳孔散大光反射消失调节反射消失复视病因病因动脉瘤动脉瘤结核性脑膜炎结核性脑膜炎颅底肿瘤等颅底肿瘤等（）滑车神经麻痹上斜肌外下活动受限稍偏上（）展神经麻痹外直肌外展受限内斜病因单侧：鼻咽癌颅底转移、脑桥小

5、脑角肿瘤、糖尿病双侧：颅高压动眼 眶上裂综合征 滑车 全眼瘫痪外展 海绵窦血栓2.2.核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹核性眼肌麻痹定位：脑干定位：脑干病因：血管病、炎症、肿瘤病因：血管病、炎症、肿瘤特点特点1.双侧眼球运动障碍双侧眼球运动障碍2.脑干邻近结构的损害脑干邻近结构的损害3.分离性眼肌麻痹分离性眼肌麻痹动眼神经核与核下性眼肌麻痹的鉴别动眼神经核与核下性眼肌麻痹的鉴别特征动眼神经核性麻痹动眼神经核下性麻痹特征动眼神经核性麻痹动眼神经核下性麻痹范围范围 多双侧多单侧多双侧多单侧损伤程度损伤程度 分离性眼肌麻痹全眼肌麻痹分离性眼肌麻痹全眼肌麻痹眼轮匝肌眼轮匝肌 可麻痹（面）无可麻痹（面

6、）无瞳孔括约肌瞳孔括约肌 可正常受累可正常受累其他结构其他结构 脑干邻近结构受损脑干邻近结构受损 动眼神经邻近结构受损动眼神经邻近结构受损3.核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹定位：脑干内侧纵束病因：血管病（腔梗）多发性硬化又称：内侧纵束综合征 （）前核间性眼肌麻痹（）前核间性眼肌麻痹病变：桥脑侧视中枢到动眼神经内直肌核之间的内侧纵束。表现：向对侧注视时：病侧眼球不能内收对侧眼球可外展(可伴眼震)辐辏反射正常（支配内聚的核上通路位置较高）（）后核间性眼肌麻痹（）后核间性眼肌麻痹病变:一桥脑侧视中枢到展神经核之间的内侧纵束。表现：双眼向同侧注视时：患侧眼球不能外展 对侧眼球可以内收辐辏反射正常刺激前庭

7、可外展（）一个半综合征（）一个半综合征病变：桥脑侧视中枢、对侧已交叉过来的连接同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束表现：向病灶侧凝视麻痹同侧眼球不能内收。仅对侧眼球可外展,伴眼震4.核上性眼肌麻痹核上性眼肌麻痹（）水平注视麻痹病变：额叶 脑桥（）垂直性麻痹（）垂直性麻痹上丘眼球垂直同向运动皮质下中枢l帕里诺综合征：病变位于上丘上部破坏性病变。表现为双眼向上垂直运动不能。见于松果体肿瘤。l动眼危象：上丘上部刺激性病变。双眼发作性向上。l上丘下部病变：双眼不能向下注视。见于Parkinson综合症。核上性眼肌麻痹临床特点：核上性眼肌麻痹临床特点：）双眼同时受累；）无复视；）反射运动仍保存（颞叶有纤维与、

8、脑神经联系）。（二）不同眼肌麻痹导致的复视（二）不同眼肌麻痹导致的复视特点：.复视最明显的方位在麻痹肌作用力的方向上。.向瘫痪肌收缩方向注视时出现复视，处于外围的是假象。瞳孔调节障碍.瞳孔的大小瞳孔的大小普通光线下瞳孔直径正常为34mm。缩小5mm动眼神经副交感纤维瞳孔括约肌颈上交感神经节交感纤维瞳孔散大肌瞳孔括约肌、瞳孔散大肌维持瞳孔的正常大小。2.临床常见的异常瞳孔临床常见的异常瞳孔（）瞳孔缩小1.一侧颈上交感神经径路损害：霍纳征(Horner sign)；一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷、可伴同侧面部少汗。2.双侧颈上交感神经径路损害：脑桥出血、脑室出血压迫脑干、药物中毒。双瞳孔针尖样。

9、（）瞳孔散大见于：动眼神经麻痹。颞叶钩回疝（无眼外肌麻痹）抗胆碱能药 视神经损害（伴失明）2.临床常见的异常瞳孔临床常见的异常瞳孔3.瞳孔对光反射传导径路瞳孔对光反射传导径路光线光线视网膜视网膜视神经视神经视交叉视交叉视束视束 上丘臂上丘臂上丘上丘中脑顶盖前区中脑顶盖前区双侧双侧E-W核核动眼神经动眼神经睫状神经节睫状神经节瞳孔括约肌瞳孔括约肌4.瞳孔光反射异常瞳孔光反射异常光反射传径路上任何一处损害均可引起瞳孔光反射传径路上任何一处损害均可引起瞳孔散大、光反射消失。散大、光反射消失。外侧膝状体、视放射、视觉中枢病变，不出现瞳外侧膝状体、视放射、视觉中枢病变，不出现瞳孔散大、光反射消失。孔散大

10、、光反射消失。5.辐辏及调节反射异常辐辏及调节反射异常集合反射 辐辏反射注视近物时双眼会聚。调节反射注视近物时瞳孔缩小。缩瞳反应与会聚动作不一定同时受损。（辐辏反射）双内直肌动眼神经正中核视神经视交叉外侧膝状体枕叶顶盖前区 （调节反射）瞳孔括约肌动眼神经E-W核辐辏反射消失见于：帕金森综合征&中脑病变调节反射消失见于白喉（睫状神经损伤）&中脑炎6.阿罗瞳孔阿罗瞳孔表现：两侧瞳孔较小、大小不等、边缘不规整，对光反射消失，调节反射存在病变：顶盖前区光反射径路受损：神经梅毒多发性硬化带状疱疹7.埃迪瞳孔强直性瞳孔埃迪瞳孔强直性瞳孔中青年女性多见。表现：一侧瞳孔散大，直接、间接光反射及调节反射均消失。

11、暗处强光持续照射，瞳孔缓慢收缩，光照停止后,瞳孔缓慢散大。调节反射同样缓慢出现，缓慢恢复。常伴四肢腱反射减弱或消失（下肢明显）。埃迪综合征：节段性无汗，直立性低血压。视觉障碍和眼球运动障碍(，、)视觉障碍 1、视神经传导途径 2、视力障碍 3、视野缺损眼球运动障碍 1、传导途径 2、眼肌麻痹 3、瞳孔调节障碍 一嗅二视三动眼，一嗅二视三动眼，四滑五叉六外展，四滑五叉六外展，七面八听九舌咽，七面八听九舌咽，迷副舌下十二全。迷副舌下十二全。视神经传导途径1、通路：视网膜视N视交叉视束外侧膝状体内囊后肢视放射视中枢（枕叶）视力障碍单眼视力障碍 1、突然视力丧失（1）眼动脉或视网膜中央动脉闭塞。（2）

12、单眼一过性黑朦：TIA 2、进行性视力障碍（1）数小时、数天：球后视神经炎、视神经脊髓炎（2）视野缺损失明，肿瘤、动脉瘤 Foster-Kennedy综合症：额底部肿瘤除引起同侧嗅觉丧失，还可出现同侧原发性视神经萎缩及对侧视乳头水肿。双眼视力障碍：1、双眼一过性：双枕叶视中枢TIA，皮质盲。2、进行性双眼视力障碍：（1）中毒和营养缺乏性疾病（2）原发性视神经萎缩：MS、球后视神经炎（3）慢性视乳头水肿：颅内占位性病变。视野缺损视野缺损1视神经视神经单眼全盲单眼全盲2视交叉视交叉-双颞侧偏盲：双颞侧偏盲：双颞侧偏盲：双颞侧偏盲：3 3视束视束-对侧同向偏盲对侧同向偏盲对侧同向偏盲对侧同向偏盲4视

13、放射视放射-对侧同向象限盲对侧同向象限盲对侧同向象限盲对侧同向象限盲5视中枢视中枢-对侧同向偏盲，黄斑回避对侧同向偏盲，黄斑回避对侧同向偏盲，黄斑回避对侧同向偏盲，黄斑回避眼球运动障碍解剖眼肌麻痹瞳孔调节障碍解剖解剖眼肌神经支配眼肌神经支配滑车神经：上斜肌外展神经：外直肌动眼神经：提上睑肌、上直肌、内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。眼肌麻痹眼肌麻痹1、周围性眼肌麻痹（1）动眼N麻痹：睑下垂、瞳孔散大、眼球向上、内、下运动受限（2）滑车N麻痹：复视（向下外视时明显）（3）外展N麻痹：复视，外展受限2、核性眼肌麻痹：脑干病变：交叉性瘫；动眼神经：某一眼肌受累。3、核间性眼肌麻痹：内侧纵束

14、病变一个半综合症(one and half syndrome)4、核上性眼肌麻痹、核上性眼肌麻痹皮质侧视中枢：额中回的后部。破坏性：双眼凝视病灶侧；刺激性：双眼凝视病灶对侧。脑桥的侧视中枢：破坏性：双眼凝视病灶对侧；刺激性：双眼凝视病灶侧。瞳孔调节障碍瞳孔调节障碍瞳孔括约肌（动眼神经副交感f）和瞳孔开大肌（颈上交感神经节的交感纤维）瞳孔的对光反射：视网膜视N视交叉视束中脑的顶盖前区E-W氏核动眼神经睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌调节反射：注视近物时双眼会聚及瞳孔缩小。与中脑的E-W核、双侧的内直肌核有关。会聚不能：帕金森病、中脑 霍纳征（霍纳征（Horner sign）:一侧瞳孔缩小、眼裂变小、

15、眼球内陷，可伴同侧面部少汗。颈上交感径路损害。瞳孔散大瞳孔散大：脑疝早期：瞳孔散大而不伴眼外肌麻痹。动脉瘤：瞳孔散大伴眼外肌麻痹视神经损害：瞳孔散大伴失明。视觉障碍与眼球震颤 损伤及表现：损伤及表现：视神经损伤视神经损伤：同侧盲同侧盲 视交叉中部损伤：视交叉中部损伤：双颞侧偏盲双颞侧偏盲视交叉外侧部损伤：视交叉外侧部损伤：同侧眼鼻侧半偏盲同侧眼鼻侧半偏盲视束、外侧膝状体、视辐视束、外侧膝状体、视辐射、视中枢损伤射、视中枢损伤：双眼对侧同向性偏盲双眼对侧同向性偏盲单眼视力障碍*突然视力丧失 l进行性视力障碍进行性视力障碍：见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞；见于眼动脉或视网膜中央动脉闭塞；颈内动脉系

16、统颈内动脉系统TIA或典型偏头痛或典型偏头痛先兆可导致一过性黑蒙。先兆可导致一过性黑蒙。数小时或数日达到高峰。数小时或数日达到高峰。球后视神经炎、脱髓鞘疾病；球后视神经炎、脱髓鞘疾病；先有视野缺损，逐渐出现视力障碍和失明，先有视野缺损，逐渐出现视力障碍和失明，为视神经压迫性病变。为视神经压迫性病变。同侧原发性视神经萎缩，同侧原发性视神经萎缩，对侧视乳头水肿对侧视乳头水肿(Foster-Kennedy综合征综合征)，见于额叶底部肿瘤见于额叶底部肿瘤 双眼视力障碍*一过性视力障碍 l进行性视力障碍进行性视力障碍 如双侧枕叶视中枢如双侧枕叶视中枢TIA。皮质盲是双侧视中枢病变皮质盲是双侧视中枢病变所致的视力障碍，所致的视力障碍，不伴瞳孔扩大，光反射存在。不伴瞳孔扩大，光反射存在。中毒或营养缺乏性神经病；中毒或营养缺乏性神经病；慢性视乳头水肿：慢性视乳头水肿：脑肿瘤、血肿和炎症等引起颅内压增高，脑肿瘤、血肿和炎症等引起颅内压增高，导致视网膜中央静脉和淋巴回流受阻，导致视网膜中央静脉和淋巴回流受阻，视乳头充血，边界模糊。视乳头充血，边界模糊。视野缺损visual field defects*对侧