门诊护理管理资料第二部分修订Word格式.docx

1、三十九、保证门诊正常诊疗秩序的措施 39四十、*医院关于优化门诊患者就诊的有关措施 40四十一、门诊病人流量实时监测措施 40四十二、门诊缩短患者等待时间、应急人力资源调配措施 41第二部分 门诊护理工作制度一、护理抢救工作制度危重病人的抢救是衡量医院业务技术水平和管理水平的重要标志，是医疗护理工作的一项重点任务。平时要加强医务人员的素质和基本功训练及抢救工作的科学管理，认真执行规章制度，争分夺秒地抢救危重病人。1抢救药品、器材、设备要齐全完备，做到定人管定点放置、定期消毒、定时核对，用后随时补充。2值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。3凡抢

2、救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各种规章制度。医师来到之前，护理人员应根据病情给予紧急处理。4严密观察病情变化，危重病人就地抢救，病情稳定后方可移动。有抢救室或监护室的病区可酌情移至抢救室或监护室。5严格执行交接班制度及查对制度，病情变化、抢救经过、各种用药等应及时详细记录。6及时与病人家属及单位联系。7抢救完毕，整理用物，除做好抢救登记和消毒外，必须做好护理记录的补记。二、护理查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，严格三查七对，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。（一）医嘱查对制度1医

3、嘱须查对后方可执行，应做到班班查对。2处理医嘱与查对医嘱者须签全名。3临时医嘱记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱必须问清后方可执行，口头医嘱、医嘱不规范、医师未签名、治疗医嘱不注明时间、剂量、用法不执行。4抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，并请医师核对药物，无误后方可执行，保留用过的安瓿，经二人核对医师补写医嘱后再弃去。5护士长参与每周总查对医嘱二次。（二）服药、注射、输液查对制度1必须严格执行三查七对；三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2备药前检查药品质量。注意水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕，大液体有无瓶口松动、混浊、沉淀、

4、絮状物，有效期及批号。不符合要求与标签不清不得使用。3摆药后必须经第二人查对后方可执行。4易致过敏的药物，给药前应询问有无过敏史。同时用多种药物时注意配伍禁忌。使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，无误后方可执行。5治疗时，如病人提出疑问，查清后方可执行。（三）输血查对制度1三查（1）查血液包装有无破损，血液有无渗漏和血袋标签的内容是否齐全清楚。（2）查血液质量，有无变色凝块溶血等。（3）查输血器材，即输血器效期，有无漏气，有无污染。2七对：核对以下诸项在标本管、申请单、配血报告单及取血单上是否一致。（1）核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型。（2）核对血袋条形编码、血型、血液品

5、种、血量、采血日期、有效期、配血结果。（四）手术查对制度1接病人时查对病人的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号（ID号）、诊断、手术名称、术前用药、病历及X光片等。2手术前查对病人的姓名、诊断、手术部位、麻醉方法、麻醉用药。3凡体腔或深部手术，必须术前、缝合前、缝合后经二人清点所有器械、敷料，并登记签名。4核对手术标本无误后进行登记，并送病理室。5手术使用的无菌物品须查对灭菌指示卡，证明已达灭菌方可使用。（五）消毒供应中心查对制度1准备器械包时，查对物品名称、数量、质量及清洁度。2发出器械包时，查对名称、数量、灭菌日期。3收回器械包时，查对名称、数量、质量，有无破损及清洁处理情况。4灭菌时查

6、温度、压力、时间；灭菌后查灭菌指示卡、温度计及有无湿包，符合要求方可使用。（六）标本采集核对制度1正确掌握各种标本的正确采集方法。2标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。3标本采集时要携带检验单再次核对，确认病人（必要时病人参与确认）。4输血、配血采集标本时，必须两人核对后采集并签名。三、护理差错、事故登记报告制度1护理部成立差错事故鉴定小组，负责对全院护士在护理工作中出现的差错事故进行调查分析，并确定差错事故的性质，提出整改意见。2各科室建立护理差错事故登记本，及时登记发生差错事故的经过、原因及后果，护士长要及时组织讨论并总结。3各科室发现的一般差错、护理缺陷由所

7、在科室护士长组织讨论，提出处理意见，上报护理部并填写在护士长手册的相应栏目内。4各科室严格执行差错事故报告制度，发生差错事故的科室和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重予以处分。5发生差错事故后，当事人立即向护士长报告，并采取积极有效的抢救措施，以尽量减轻或消除由于差错事故的发生而导致的不良后果。6发生差错事故时，护士长应在当日口头汇报给护理部，当事人（包括学生）在24小时内写出书面检查，护士长在三日内将检查及科室讨论意见上报护理部，护理部组织差错事故小组成员进行讨论，并将处理意见反馈给科室。严重差错事故护理部立即向主管院长汇报。7发生差错事故的各种有关记录，检查报告及造成事

8、故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。8进修护士发生差错与本院护士同样对待，将医院差错事故小组讨论意见通知其所在单位并记录在鉴定中。9护理部定期分析总结全院护理差错，并提出防范措施，定期在护士长会议上公布。对发生差错的单元按规定进行处罚。10构成医疗事故者按照医疗事故处理条例执行。四、护患沟通制度1尊重病人的知情权，让患者了解各项护理计划及措施，严格执行护理操作前2尊重病人的选择权，详细提供各种不同护理方案的优劣点及所需费用，允许病人做适当的选择。3加强护士与病人的沟通，每日不少于2次，患者病情变化时要及时向患者家属交待，及时处理病人的问题，并说明采取的

9、处理措施等。护士长每天至少看病人一次，及时发现并解决病人的管理问题。4病人的特殊治疗或容易引起病人异议的处置、特殊护理材料的应用、以及护理重要事项的沟通，均应认真告知病人并签字，使患者行使自己的知情权、选择权，也能使医护人员的医疗行为得到有效保护。五、口头医嘱执行制度1在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱。2危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。3在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。4抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。5在接获重要检验结果时，接听护士需对检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。

10、6擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将予以处理。六、护理交接班制度1. 值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项护理工作准确进行。2每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，认真看交班报告及护理记录，清点物品、药品，接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。3值班者必须在交班前完成本班的各项工作，并给下一班做好准备工作。写好交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。如遇特殊情况，必须做详细的交代，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以利于夜班工作。4交班中如发现病情、治疗、器械物品等交待不清，应立即查问，接班时发现问题应由交班者负责，接班后发现问题，应由接班者负责。5

11、. 白班交班报告、护理记录应由责任护士书写，晚夜间交班报告及护理记录均由值班护士书写。要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，运用医学术语。如进修护士或护生书写时，带教护士或护士长要负责审阅并签名。6. 交接班的方法和要求：（1）集体交接班：早晨集体交接班时应站立并认真听取夜班交班，做到：交班本上要写清，口头交待要讲清，病人床头要看清。交班清楚后方可下班。（2）中午班、晚班及夜班前交接均应进行床头、口头及书面交班。（3）危重病人必须到床头交接，内容包括病情、护理、医嘱执行情况、特殊用药、液体出入量，特殊记录等。7. 交班内容：（1）交清住院病人总人数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人

12、数以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处置、病情变化的病人。（2）交待医嘱执行情况。对尚未完成的工作，也应向交班者交待清楚。（3）查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮的发生，及基础护理完成的情况。（4）交待常备、贵重、毒麻药品及抢救物品、器械、仪器等的数量与效能，交接班者均应签全名。交接班者共同巡视检查病室，是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项制度落实情况。七、护理人力资源调配预案1. 遇各种突发性的事件、大抢救、特殊病例，需要临时调配护士时，全院在岗护士要服从统一安排。2. 凡遇到以上情况，科室护理人员必须要逐级上报，由护理部进行人员调配；3. 各科室护士长应按预案，安排各班人

13、员并保持联络通畅。4. 节假日及非正常上班时间，护士长不在班时，护理部有权直接调配在班护士，科室则应立即通知护士长到岗，安排好科室的工作，以保证住院病人的各项护理工作正常运行。5. 护理人力资源调配第一梯队为在岗护士、护士长。第二梯队为非在岗的护理人员。6. 当出现岗位人员不适应工作需要时，首先通知护士长安排调配人员，如果科室调配人力有困难，报告护理部调配人员。7. 各科室护士长、护士要有全院一盘棋的观念，当某病区由于疾病、意外、紧急状态批量抽调等造成护理人力严重不足紧急情况时，应补充病区护理人力。护理部可抽调其他科室护士给予支援，其他科室不得随意拒绝。8. 每次紧急调配人力后，及时总结，分析

14、效果，表彰有功人员，调整梯队人员。八、护理安全制度1环境安全（1）地面要保持干爽，以免孕妇、产妇、病人、家属及工作人员滑倒。（2）杂物及时清理，有序摆放，符合要求。（3）保持防火通道畅通。（4）走廊两侧门关闭，非必要时勿打开。（5）值班人员提高警惕，对可疑人员及时查问，或及时报告保卫科。（6）工作人员必须佩带胸卡，穿工作服。2员工安全（1）扶抱病人姿势要正确，要量力而为。（2）接触病人血液、分泌物要带手套。（3）为感染性病人处置时，根据隔离要求，做好防护工作，如带手套，穿隔离衣等。（4）发生针刺伤时，立即挤出伤口血液，用肥皂水、流水冲洗，报告护士长，请专家评估伤口，及时处理。（5）锐器如针等及

15、时放入锐器盒内。妥善处理医用垃圾及特殊感染病人的垃圾。3财务安全（1）责任护士负责告知病人财务保管制度，在病人入院时做好宣教工作，入院后随时提醒病人保管好自己的财物。（2）贵重物品请家属带走，病人去检查室或手术室时，贵重物品交由家属保管。4婴儿安全（1）由负责护士或值班护士告知产妇及家属婴儿安全注意事项。（2）婴儿车内置安全提醒牌，提醒家属配合医护人员时刻注意婴儿安全。（3）告知产妇及家属，禁止任何人抱走婴儿，若治疗需要医护人员抱走，家属必须陪同。（4）发现可疑人员，请立即通知值班护士。5仪器安全使用（1）护士必须熟练掌握各种仪器，电器的性能及使用方法，使用安全注意事项，避免发生触电及火警。（

16、2）各种仪器、电器定期检测、维护，确保功能完好。6定期进行员工培训，考核，对存在的问题及时发现，及时处理。7. 疑有输液、输血、注射、药物引起的不良后果的医疗事件争议时，当事双方当场对实物进行封存妥善保存。8在医疗护理活动中一旦发生医疗事故争议或可能引发的争议时，当事人及发现者立即报告科室主任、护士长、随即向医务处、护理部报告、积极采取有效救治措施，防止损害后果扩大，尽可能减轻对病人的损害程度。九、消毒隔离制度1医护人员上班时要衣帽整洁，下班、就餐、开会时应脱去工作服。2诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡，无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。3病区应定时通风换气，地面保持清洁。

17、床头桌面每日湿擦，抹布要专用，用后浸泡消毒、洗净，晾干。拖把做到四分开并注明所用的范围。4病人的被服每周至少换洗消毒一次，随脏随换。5各种医疗用具，使用后均需消毒。 6治疗室与换药室每天通风换气两次。用紫外线空气消毒。每周彻底清扫一次，每月做细菌培养一次。进入治疗室、换药室后应衣帽整齐并戴口罩，私人物品不准带入室内。治疗室的抹布、拖把等用具应有明显的标记。7严格遵守无菌操作原则。无菌器械、容器、敷料罐、持物钳等要定期灭菌，消毒液按规定更换，体温计用后要用消毒液浸泡。已用过的或未用过的物品要有明显的标志，并严格分开放置。8换药室的用物要定期更换、灭菌。换药用具应先消毒后再进行清洗灭菌处理。9凡传

18、染病病人应按常规隔离，儿科门诊应设预检，如为疑似传染病者，应在观察室隔离。病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品不得带入病区，也不得给他人使用，病人用过的被服，应消毒后再交洗衣房清洗。10患有较强传染性疾病的病人或多重耐药菌感染的病人，应安置在单独病室，安置前后应严格遵守消毒隔离制度。11传染病人应在指定的范围内活动，如需要到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作。出院、转院、转科、死亡后均应进行终末消毒。12传染病人应按病种分别隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣。接触不同的病种时，应洗手、更换隔离衣。离开污染区时，必须按常规脱去隔离衣。13凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格隔

19、离。用过的器械、被服、病室等均要经过严格的消毒处理，用过的敷料要烧毁。十、护士管理制度1从事临床护理工作的人员，必须遵守中华人民共和国护士管理办法及相关法律法规2护士必须持有效护士执业注册证上岗。特殊岗位须持相应的上岗证方可上岗。3须按规定每五年注册一次，完成继续医学教育规定学分。4加强对跨省、自治区、直辖市流动护士（调入、调出、聘用护士）的管理，完善变更注册手续。5进入医院的护理人员由护理部统一调配，并报分管护理的副院长审核。6护理人员应服从护理部调配。7护理人员要求调离护理岗位，个人须写申请调离报告，科室批准，护理部讨论上报主管领导批准。8为保证医院大型抢救和临床工作等紧急任务，护理部有权

20、抽调各科护理人员，各科护士长应予以支持。9护理部根据各科计划选送德才兼备护士外出进修学习，提高护理人员专业水平。10对各级各类护理人员每年考评一次，病区护士长负责考评本病区护理人员十一、护理排班制度1护士长应科学弹性排班，体现责任制护理工作模式，合理安排人员。2排班应体现24h不间断的工作特点。各科护士长不得擅自减少某一班次的工作时数。未经护士长允许，其他人不得任意调班。3凡病假、事假视为缺勤。病假须出具由相关科室负责人开具的疾病诊断证明书，并在OA网上完成请假申请。一般情况不允许电话请假。夜班护士的病假条须于当日上午11：30以前交护士长（急诊除外），事假须经领导批准，无请假手续者按旷工处理

21、。4病、事假和节假日、休假重叠时，一律不补休。病假和事假可用休假和欠休假顶替而不算缺勤。休假不跨年补休。5在“中联软件综合信息管理平台”科室排班管理完成护士排班。十二、无菌操作制度1在执行无菌操作时，必须严格无菌观念，明确无菌区与非无菌区，操作前应戴帽子、口罩、穿工作服、洗手。特殊情况或进手术室时按不同要求办理。2无菌物品必须保存在无菌包或无菌容器内。无菌包按消毒日期放置在固定柜厨内，与非无菌包分开放。无菌包用前应再次检查是否过期，已过期的无菌包严禁使用。3治疗室、换药室、注射室、手术室、分娩室、新生儿室、消毒供应中心、术后观察室、隔离室应每日消毒，每月进行细菌培养一次，进行监测，并做好消毒和

22、细菌监测记录。4各类消毒的无菌容器、无菌包、器械包、无菌罐，输血器、输液器等，要有明显消毒日期标示并有无菌监测手段，有效期两周，超过两周未使用者需再次灭菌后方可使用。5换药室、处置室的换药罐和盛药品罐，应每日消毒一次。换药敷料及消毒药品应按时消毒更换。十三、无菌物品管理要求1. 一次性无菌物品去除外包装，分类存放，包装完整，无破损。2. 无菌包包装完整、无破损，无湿包及污染，包外标签清晰规范，包外应设有灭菌化学指示物。如果透过包装材料可直接观察包内灭菌化学指示物的颜色变化，则不放置包外灭菌化学指示物。3. 在有效期内使用：纺织品包装无菌物品有效期为14天，一次性纸塑包装的无菌物品有效期为6个月

23、。4. 无菌物品应分类存放：物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。5. 物品存放架或柜应距地面20-25cm，离墙5-10cm,距天花板50cm。6. 灭菌包质量要求，器械包重量不超过7公斤，敷料包重量不超过5公斤。7. 灭菌包体积要求：不超过30cm*30cm*50cm.8. 手术器械采用闭合式包装方法，应由两层包装材料分两次包装。密闭式包装使用纸塑材料，适用于单独包装的器械。9. 止血带为清洁物品，只有包装日期，无有效期10.湿化瓶、螺纹管、面罩达到消毒水平即可，要求包装完整，标识清楚，有效期为14天。十四、护理工作承诺制度1严格执行医德规范，对病人一视同仁，切实改进

24、服务态度，挂牌上岗，杜绝服务忌语。2严格劳动纪律，不迟到、不早退、不脱岗。3严格执行护士行为规范，仪表整洁、端庄、规范服务。4加强病区的管理，不断提高管理水平，为病人创造一个清洁、整齐、安静、舒适、美观、安全的休养环境。5严格“三基训练”力争护理技术精益求精，提高护理技能。6严格执行各项护理规章制度和护理操作规程，加强岗位责任制，坚持“三查七对”和护理交接班制度，杜绝医疗事故，确保护理安全。7以病人为中心，切实做好整体护理，提供最佳的服务。十五、护理重点环节安全管理制度1严格执行各项规章制度、操作规范及岗位职责，确保护理工作的正常进行。2科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序

25、及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。3院科两级要加强重点环节的管理，重点环节包括以下内容：（1）重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。（2）重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。（3）重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。（4）重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。（5）科室针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。（6）护士长应组织有关人员

26、加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。（7）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。（8）病房重点员工的工作职责有明确具体的要求，并安排专人管理。4严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度，及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。5严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安

27、全。6对危重、昏迷、 瘫痪老人、 老年及小儿应加强护理，必要时加床档 、约束带，以防走失、 坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。7严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。（1）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。（2）病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到账物相符。（3）内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。8抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。9病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品

28、、仪器设备等，保证病人通行安全。10加强科室水电暖管理，不漏水、漏电、漏气，发现有损坏及时报告设备科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。11做好安全防盗及消防工作，加强陪人和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用的状态。12制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。13制订并落实护理人员的职业暴露制度。14对于所发生的护理过失，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。（一）输液安全管理1确保输液用具安全：输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。2药

29、物的安全使用：静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全，才能保证输液的安全。3查对制度（1）医嘱查对：药物在使用前必须由2人以上核对医嘱，确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需打印好输液瓶签、输液执行单，由专人负责摆补液。（2）溶液查对：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法。1）软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用；二照：对光照看溶液的质量：认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等；三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物；四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。2）瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查法类似。方法：一拧二摇三照四倒转：一拧：用母指