中医院医院医院感染管理质量检查一级质控记录Word下载.docx

1、伤害。七、加强传染病管理，做好消毒隔离工作，做好标准预防工作，按传染病防治法处理排泄物及生活垃圾。八、加强重点科室的管理与控制。九、加强手卫生。十、对消毒药械的购进与使用进行监督，证件记录。十一、做好各项数率的统计工作，及时反馈。十二、对监测结果及时报告院长及相关科室。十三、对各岗位监督、检查，提出整改措施并实施，同时做好记录。十四、总结经验，做好各项工作。医院感染控制工作规划在院长及院感管理委员会的领导下，根据国家和地市卫生行政部门的有关规定，医院感染管理办法，国家的法规、条例及各级领导的要求，为更好的完成202*年医院感染管理与控制工作，特定规划如下。一、组织制定、完善医院感染管理与控制的

2、各项工作制度，年初制定工作规划，培训计划，组织落实，指导实施。二、负责全院各级各类人员预防与控制医院感染知识的培训，每季一次并考核，有成绩记录。三、进行医院感染病例监测，定期到各科查阅病例，进行动态观察，及时汇总，统计数率，及时上报，讨论，提出建议和控制措施，对环境卫生学进行监测，消毒灭菌效果进行监测，及时反馈与报告，对病原学监测情况及时向全院通报，及时采取消毒隔离措施。、四、对医院感染暴发进行调查，及时向院长、院感染控制委员会，上级医院感染管理部门报告，观察医院感染动态，并及时向全院通报，同时采取相应的措施。五、做好突发公共卫生事件的应急工作，采取相应措施。六、对消毒药品，一次性使用医疗卫生

3、用品进行监督管理，对一次性医疗废物的销毁进行监督检查，按法规条例进行处理。七、对抗菌素使用情况进行监督指导，根据疾病的各类，病原学药物的作用，毒性反应选择应用，原则用药。八、加强传染病的管理，执行消毒隔离，对排泄物，污水经消毒后进行排放，正确处理生活垃圾，做好个人防护工作，同时向患者做好卫生宣传工作。九、加强手卫生，监督检查，监测。十、做好日常工作，各项数据的记录，统计工作，定期、不定期到各科检查工作，重点科室加强管理。十一、一切工作按法规、条例、制度，无菌操作原则监督管理，检查及时改进。十二、完成全年工作计划，进行全年工作总结。医院感染综合目标管理工作规划与质量安全管理目标医院感染管理由法人

4、代表第一院长根据国家的法律、法规及相关文件对全院工作进行总体规划，并以医疗护理质量安全为第一重要目标，制定了相关制度，管理措施及进行持续改进。一、总体规划纲要1、组织管理：配备以院长或业务副院长为第一负责人的医院感染管理委员会，有专门的管理科及专职人员及临床科室感染管理小组三级管理体系，人员配备满足临床工作需要。2、医院感染管理人员，参与医院重大房屋设施布局建设提出合理性建议，参与消毒灭菌设施、设备购进使用管理，监督与指导。检查与指导消毒器械的购进使用指导。3、专职管理人员负责全院有关医院感染管理的各项工作。4、医院感染临床小组管理人员负责本科的医院感染管理的各项工作。二、质量安全管理目标1、

5、无重大医院感染责任事件。2、无重大医院感染暴发责任事件。3、抗菌素使用率低于50%，合理使用抗菌素率高于80%，应用抗菌素细菌检验药敏试验率40%，灭菌合格率达100%，一类手术切口感染率日常工作医疗废物、一次性医疗用品、无菌器械、器具的使用与销毁工作管理组织成员名单组长：苗雨云副院长主任护师李忠宝副院长主管业务院长主任医师马宏明副院长主管业务院长主任医师白雪峰副院长主管行政院长苑继平副院长主管行政院长组员：梁秀杰护理部主任副主任护师金卉艳感染控制科负责人主治医师孙丽萍护理部副主任副主任护师李景慧护理部副主任副主任护师温亚丽供应室护士长副主任护师王强感染控制科专职人员主管护师王铁民检验科主任副

6、主任医师侯海波血库主任检验师毕继春总务主任金英豪办公室主任孙艳门诊手术室护士长副主任护师谈丽华急诊科护士长主管护师李静儿科护士长主管护师翟明星妇科护士长主管护师张敏分娩室护士长主管护师赵永艳传染科护士长主管护师王艳霞手术室护士长副主任护师石英外一科护士长副主任护师段秀芬外二科护士长主管护师迟桂杰外三科护士长主管护师于英杰内一科护士长主管护师许凤华内二科护士长主管护师战春香五官科护士长副主任护师李敏静点室护士长主管护师王冬梅红院护士长主管护师方鹏妇科主任副主任医师张景旭急诊科主任主治医师牛宝玉儿科主任副主任医师姜文录外一科主任副主任医师郝炳富外二科主任主任医师孙军外三科主任副主任医师管躬军内一科

7、主任副主任医师李爱民内二科主任主任医师杨付胃镜室主任副主任医师马涛传染科主任副主任医师黄奎五官科主任副主任医师李园园ICU护士长护师赵鹏血液透析副主任医师王奕峰口腔科副主任主治医师金玲眼科主任主治医师郝志斌CT室主任主任医师纪淑环病理科主任副主任医师王晓辉理疗科主任主治医师李华义放射线科主任主治医师赵永兰物理诊断科主任主治医师官冰天皮肤科主任主治医师张云波针炙按摩科主任主治医师李清莲微波室主任主治医师绥棱县人民医院医院感染管理领导小组成员名单组长：金卉艳感染科负责人副组长：薛宏梅医务科主任梁秀杰护理部主任侯海波检验科副主任组员：巩爱萍、王艳霞、王强、徐凤华温亚丽、方鹏、牛宝玉、石英于英杰、张敏

8、、赵鹏、赵永兰马涛、黄奎、杨付、谈12丽华各临床科室医院感染兼职监控医师、护士内一医师：邓国义护士：于英杰内二医师：焦佰春护士：许凤华内三医师：王武玲护士：毕继华外一医师：石明晨护士：石英外二医师：岳长武护士：段秀芬外三医师：闫万里护士：吕倩妇科医师：刘波护士：翟明星五官科医师：董庆龙护士：战春香传染科医师：吕志文护士：赵永艳急诊科医师：李秋东护士：谈丽华ICU医师：徐世和护士：李园园口腔科医师：王奕峰护士：孙艳胃镜室医师：杨付护士：张蕊门诊内科医师：雷占波门诊外科医师：马德全皮肤科医师：王楠检验科医师：王铁民血库医师：侯海波护士：王丽敏供应室护士：温亚丽手术室护士：王艳霞医院感染管理委员会成

9、员名单主任委员孙廷文副院长主任医师副主任委员苗雨云副院长主任护师李忠宝副院长主任医师马宏明副院长主任医师白雪峰行政副院长金卉艳感染科负责人委员梁秀杰薛宏梅巩爱萍王艳霞倩李景慧孙丽萍马涛温亚丽14吕王强王铁民高春力毕继春李华义金英豪黄奎张景旭杨付方鹏张敏毕继华赵永艳管躬军李爱民姜文录郝炳富孙军牛宝玉郝志斌纪淑环王晓辉石英段秀芬迟桂杰于英杰许凤华翟明星李静谈丽华李园园徐世和孙艳董洪珍战春香张丽艳王冬梅各科感染控制小组成员内一科组长：管躬军组员：于英杰、徐金荣、姜志辉、邓国义内二科组长：李爱民许凤华、焦佰春内三科组长：杨付王武玲、毕继华外一科组长：姜文录外二科外三科妇科分娩室宫荣儿科五官科汪海涛、石

10、组长：郝炳富组员：李组长：孙组员：金延林、迟桂杰组长：方组员：崔桂香、徐世忠、宫组长：张组员：高春波、方组长：牛宝玉组员：顾旭光、李组长：黄组员：赵建宝、刘艳霞、董庆龙、战春香丹、王彦宇、段秀芬军鹏敏崔桂香、李建荣、孙洪杰、孔庆华奎、金英荣、翟明星鹏、刘丽、徐世忠、静玲供应室组长：温亚丽黄凤珍、徐长霞、薄海红门诊手术室组长：张志辉、黄奎、陈杰、任传敏口腔科ICU检验科血库传染科急诊科手术室麻醉科王奕峰、孙组长：徐世和组员：李园园组长：王铁民组员：侯海波、李凤英、郭洪杰组长：侯海波组员：孙秀清、杜卫清、王丽敏组长：马组员：赵永艳、毕燕萍组长：张景旭组员：张广俊、谈丽华、齐玲玲组长：王艳霞组员：谢

11、组长：王奎涛艳、张海霞刚艳、陈17杰、李雪菲李凯、毕继忠、张海涛胃镜室组长：杨付组员：张蕊总务科组长：毕继春汤万才、马立文、付大奎静点室组长：李敏王志雪、咸钦荣病理科组长：纪淑环张淑荣、宋占芳CT室组长：郝志斌刘荣荣、高娟放射线组长：李华义于洪志、吕红针炙理疗科组长：王晓辉组员：咸金峰、齐春艳防保科组长：董洪珍组员：金延萍红院组长：王冬梅组员:黄丽群、郭志勇推拿科组长：张云波王大鹏、王明艳功能科组长：赵永兰刘伟楠、孙玉华、刘微皮肤科组长：官冰天组员：王楠微波室透析室李青莲组员：苏丽组长：赵鹏组员：佟丽丽医护人员职业暴露处理与报告工作流程图19医护人员职业暴露锐器伤挤压伤处致出血皮肤受污染粘膜受

12、污染肥皂液及流动水反复冲洗生理盐水反复冲洗科室主任或护士长报感染科，职业暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表感染科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长治疗费用个人垫付感染科等登记每月5日前报感染科资料归档按规定定期跟踪随访院长及感染科签字报财务科报销202*年医院感染管理与控制知识培训实施计划内项目容时间学习内容学习方式考核方式要求主讲一季度1、医院感染管理办法2、医疗废物管理办法3、医疗废物管理条例4、医院感染监测规范5、手卫生规范集中（院科）自学相结合实地查看文字考核掌握相关知识与技能殷霞二季度1、传染病防治法2、手卫生规范3、消毒隔离技术4、医院感染监测规范5、锐器伤处理、医疗废物

13、处理集中（院科）自学相结合实地查看文字考核掌握相关知识与技能殷霞三季度1、手卫生监测2、无菌技术3、手足口病预防知识4、医疗废物管理5、抗菌素的合理使用集中（院科）自学相结合实地查看文字考核掌握相关知识与技能殷霞四季度1、手卫生规范2、医院感染监测规范3、医院抗菌药物的应用4、艾滋病预防知识集中（院科）自学相结合实地查看文字考核掌握相关知识与技能殷霞备注1、新上岗的医生、护士及护理员分别由医务科、护理部负责讲课2、感染科负责全院各级各类人员培训（包括新上岗医学生）3、请各科有经验的主任、护士长讲课4、因某种原因可能培训内容随时有变动月日感染知识随机抽查及成效评价年科室姓名内容成效评价：|时间：

14、学习内容：一：医院感染管理办法第一章总则第二章组织管理第三章预防与控制第四章人员培训第五章监督管理1、制度及落实2、感染危险因素，及控制措施3、消毒灭菌、医疗废物、职业卫生防护4、医院感染病例和医院感染暴发监测5、现场检查6、对隐患进行整改7、医疗废物材料第六章罚则警告、批评、罚款第七章附则二：医疗废物管理条例1、医疗废物管理的一般规定2、医疗废物登记内容3、医疗废物登记资料的保存4、医疗废物的管理三：医疗废物管理办法1、医疗废物管理职责2、医疗废物分类收集运送与暂时贮存3、人员培训和职业卫生安全防护4、监督管理5、罚则四：医院感染管理学1、医疗废物的概念2、医疗废物的分类3、医疗废物管理的基

15、本原则4、医疗废物管理的方法五：医院感染的诊断标准1、呼吸系统的感染2、手术部位的感染主讲人：23医院感染知识在职教育培训纲要（一季度）地点：参加人员：医院感染知识在职教育培训纲要（二季度）根据传染病防治法管理传染病二：麻疹的流行情况三：注意问题四:消毒隔离五：记录与报告;六:麻疹的概况预防与控制消毒隔离技术呼吸道隔离1）时间2）防护3）消毒4）生活垃圾的处理七：手足口病的预防，诊断治疗及消毒标准，预防的概念（三季度）供应室培训管理一、消毒员应具备的职业条件1、专业水平，2、持证（循证医学）二、灭菌的方式消毒的方式1、压力蒸汽灭菌的适用范围，分类，监测2、环氧乙烷3、紫外线消毒三、灭菌效果监测

16、1、物理监测2、化学监测3、生物监测四、灭菌后的注意事项1、检查包装，指示卡，湿包2、污染不可作为无菌包3、标识、锅次等相关问题五、医疗废物的管理要求1、医疗废物管理办法2、医疗废物管理条例3、医疗废物管理分类目录4、医疗废物包装，标识5、微生物实验室生物安全管理条例6、固废法六、医务人员手卫生规范1、术语定义2、速干手消毒剂的特点3、外科手消毒遵循原则4、外科手消毒的方法5、外科手消毒的注意事项6、手卫生效果监测七、抗菌药物的合理应用1、使用原则2、分级管理制度3、耐药菌医院感染的诊断标准（呼吸道感染，手术部位感染）（四季度）抗菌药物的管理一、建立制度二、加强药物使用，监督，与反馈三、加强培

17、训四、抗菌药物实行分级管理五、加强微生物检测六、建立抗菌药物临床应用预警机制七、严格控制类切口预防用药为重点消毒灭菌的管理方法一、消毒的概念二、灭菌的概念三、疫源地四、消毒剂五、灭菌剂六、消毒的管理与监督：制度、监测、管理人员、执行人员手卫生规范一、监测要求二、手卫生：洗手、手消毒、洗手七步、卫生学标准、洗手与手消毒后的注意事项艾滋病的预防知识一、概念二、传播途径三、临床表现四、易感人群五、职业暴露六、四免一关怀月日感染知识培训考核成绩评价年科室培训考试未参加人数姓名成绩不合格人数姓名得分（100）26备注1、培训考试不参加人数，每人扣十分2、成绩不合格人数，每人扣十分3、此表仅供绩效考评参考

18、监测数据评估分析记录年月日职能科室参加人记录人内容分析监督整改总结反馈重点科室重点人员医院感染高风险评估口腔科评估：一、医院感染的危险因素1、诊疗环境布局不合理，区域划分不明确。2、规章制度有待完善，操作规程不规范。3、器械清洗消毒灭菌不规范。4、无菌观念不强。5、一次性使用医疗用品需进一步加强管理。6、医疗废物处理需进一步加强管理。二、口腔科专业特点：1、口腔科诊疗环境的特征性：空间问题患者流动性大乙肝、丙肝、HIV。2、口腔科设备器械的特殊性。3、口腔科材料和药物的特殊性，使用中反复拿取。4、诊疗过程特殊诊疗操作在口腔内进行。手机高速旋转。无防回吸功能的手机。三、口腔组织的易感性：1、细菌

19、2、病毒四、口腔科感染的传播途径：1、直接和间接2、空气传播3、水传播4、医务人员职业暴露5、医患之间的双向传播。五、重点人群：1、口腔科医务人员2、口腔科患者因以上诸多因素导致口腔科医院感染风险极高。我们必须对口腔科医院感染各项工作进行质控干预，杜绝或减少医院感染发病率。并减少因为医院感染而刚给患者带来伤害。口腔科医院感染预防与控制措施一、落实规范，健全制度1、医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范。口腔科的工作制度，消毒隔离制度，器械清洗标准操作流程。2、强化培训，提高认识。二、布局合理：口腔科应合理布局，分区明确。口腔诊疗区、口腔诊疗器械清洗区，口内，口外诊室

20、分开。三、改善口腔科诊疗环境，保持室内空气流通，环境整洁。四、器械清洗与灭菌符合规范要求。五、引入无菌技术从预防出发，提高口腔科预防与控制医院感染高风险的重要性的认识。六、加强手卫生管理，提高手卫生的依从性。七、做好一次性使用医疗器械的管理。八、规范医疗废物的管理。九、开展医院感染监测。十、做好口腔科医务人员的职业防护。十一、卫生行政部门要监督管理。重点科室、重点人群高危因素管理与监测计划管理：1、标准预防。2、加强对HBV、HCV、HIV等血液传染性疾病的管理。3、口腔科患者和口腔科医务人员为医院感染的高危人群。4、规范、制度约束。5、以预防、干预为主要措施。监测计划：1、进行专项重点管理监

21、督。2、随机抽查，定期检查。3、对环境、物体表面、手、消毒灭菌剂、灭菌器械每季度、每月、每周、每日进行化学，生物监测。4、医院感染发病情况进行监测。5、对门诊患者做HBV、HCV、HIV提出建议。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的制度与措施（一）下呼吸道感染1建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并落实；2感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应的消毒隔离措施；3保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防

22、军团菌和曲霉菌污染；4注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入。病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物；5保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰。手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂；6积极治疗基础疾病（如糖尿病、COPD、血液病等），严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，尽早拔除气管插管，每日评估是否可以撤机或拔管。7呼吸机螺纹管和湿化器应每周更换12次，有明显分泌物污染时应及时更换；螺纹管冷凝水应及时倾倒，不可使冷凝水流向患者气道；湿化器添加水应使用无菌用水，每天更换；8严格遵

23、守医务人员手卫生规范，严格执行无菌技术操作规程。器械、设备消毒灭菌应符合消毒技术规范要求。9对从事呼吸机相关工作的医务人员开展培训教育，使他们掌握VAP流行病学特征和预防与控制方面的相关知识。10开展VAP的目标性监测，包括发病率、危险因素和常见病原体等，定期对监测资料进行分析、总结和反馈；11定期开展VAP预防与控制措施的依从性监测，对干预效果进行评价，实现持续质量改进。12不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。（二）泌尿道感染1建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实；2严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拔除。术前导尿宜在手术室进行；3选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜

24、、带有壶腹的硅胶导尿管（尽可能避免用橡胶导尿管）。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉；4维护连续密闭的尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面；保持引流通畅；5采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液；6加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上；长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。建议更换频率可为导尿管2周1次，普通集尿袋2

25、次/周，精密集尿袋1次/周。（二）7不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染；8严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。（三）手术部位感染1建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实；2手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定；3出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损，应立即更换；4手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一

26、用一消毒。避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；5进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；6尽可能缩短术前住院时间。择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术；7充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖；8若无禁忌症，术前应使用抗菌或液洗澡。避免不必要的备皮，确需备皮在手术当日进行，尽量使用不损伤皮肤的方法。9手术部位皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时应当扩大消毒范围。10遵循围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程。11有明显皮肤感染或

27、者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。12医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧。必须进行的伤口引流，应首选闭式引流。手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；13注意术中病人的保温。需要局部降温的特殊手术除外；手术野冲洗应使用（37）的无菌生理盐水。14严格遵守手术切口护理和引流操作规程，除非必要，尽早拔除引流管。换药操作时应严格执行临床换药感染预防与控制标准操作规程。（四）导管相关血流感染1建立控制导管相关血流感染的规章制度和技术操作规程并落实；2严格掌握置管指征，并应每天评估保留导

28、管的必要性，尽早拔除导管。3置管人员和导管维护人员以及相关医务人员应接受导管相关操作和感染预防相关知识的培训，并熟练掌握相关操作技能。严格遵循无菌操作原则。4中央导管置管或经导丝更换导管应使用最大无菌屏障，包括帽子、口罩，无菌手术衣、手套和大无菌巾。5触摸置管部位前，以及置管、重置、使用导管、修复导管或更换敷料前后，均应执行手卫生。可洗手或卫生手消毒。消毒后不应触摸置管部位，除非遵循无菌技术。6置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。7严格消毒穿刺部位皮肤，置管前确保消毒剂已干燥。选择合适的导管，尽量使用单腔导管和内层含有抗菌成分的导管。成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用股静脉。外周静脉插管应尽量选用上肢静脉。8尽量使用无菌透明专用贴膜覆盖穿刺点，但多汗、渗血明显患者宜选无