珠海市全面推进家庭医生签约服务.docx

1、珠海市全面推进家庭医生签约服务珠海市全面推进家庭医生签约服务制度实施方案（试行）（征求意见稿）为贯彻落实国务院医改办等部委关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知（国医改办发20161号），以及广东省政府办公厅关于印发广东省加快推进分级诊疗制度建设实施方案（粤办函2016232号）、广东省医改办等关于印发广东省加快推进家庭医生签约服务制度的实施方案的通知（粤卫2016121号）等文件精神，完善分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约式服务关系，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医格局，结合我市实际，制定本实施方案。一、工作目标（一）2017年底，家庭医生

2、签约覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。(二) 逐步建立契约式服务收付费机制。家庭医生团队为居民提供约定内容的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由基本公共卫生服务项目经费和居民个人分担。(三)将家庭医生团队签约服务、三师团队签约服务与医保门诊统筹工作有机融合，形成统一的签约服务机制。（四）建立适应家庭医生服务的医保支付政策。与同一基层医疗卫生机构签订门诊统筹协议及家庭医生团队服务（付费包）协议者，在签约机构就诊的，可适当提高统筹基金支付比例。（五）建立科学有效的绩效考核及分配制度。将

3、家庭医生签约服务内容作为家庭医生团队绩效考核的重要指标，考核结果与业务经费拨付挂钩。家庭医生签约服务费收入纳入单位业务收入统一核算，可作为家庭医生团队成员奖励性绩效工资。二、签约服务（一）签约服务主体及对象1.家庭医生签约服务主体为社区卫生服务机构或镇卫生院的家庭医生团队，家庭医生服务团队以全科医生（临床医生）为责任主体，专科医生为技术核心，公共卫生医生和社区护士为骨干，有条件的区可选择配备药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、康复治疗师、社（义）工，共同加入团队服务，鼓励多点执业医生加入服务团队。鼓励二级以上医院（医联体或建联体内）派专科医生加入家庭医生团队提供技术支持和业务指导。实行镇村一

4、体化管理的基层医疗卫生机构应将村卫生站（农村卫生服务中心）的卫技人员纳入家庭医生团队。2.签约服务对象为本市常居民，现阶段以0-6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人、慢性病人、残疾人、贫困户、失独家庭等重点人群为主。3.引导居民就近签约。居民或家庭自愿选择1间基层医疗卫生机构签订服务协议，并可根据自身需要在签约机构内自由选择家庭医生服务；国家基本公共卫生服务实行网化管理，其服务只能由签约团队承担。(二)签约服务要求居民凭有效身份证明与基层医疗卫生机构签订家庭医生服务协议书，签约服务机构应将签约居民的个人信息录入健康档案信息系统。签约服务人数与签约家庭医生配比约2000:1为宜，签约有效期1年。为

5、便于工作开展和管理，应引导居民与同一基层医疗卫生服务机构签订门诊统筹协议和家庭医生团队服务协议。（3）签约服务约定 签约周期原则上为1年，期满后可续约或另行选择其他家庭医生团队签约。签约双方确定应承担的责任、权利、义务及其他有关事项等。（4）整合相关签约项目 将我市家庭医生签约服务、三师团队服务签约服务与门诊统筹签约工作有机融合。1.门诊统筹首次签约者原则上应同时签订家庭医生服务协议基本服务包中的免费服务包,签约后可直接纳入家庭医生团队管理。在居民自愿的基础上与门诊统筹签约机构补签家庭医生服务协议。2.已签约“三师团队”管理服务的慢性病人，视为纳入家庭医生团队基本服务包中的免费服务包管理，签约

6、团队应及时完善双方协议。3. 早孕建卡者在自愿的基础上，与基层建卡机构签定家庭医生服务协议。首次建立儿童保健卡的儿童经监护人签字同意纳入家庭医生团队服务管理。三、签约服务内容签约服务分为两类：基本服务包和个性化服务包。1.基本服务包:包括免费服务包和付费服务包，签约服务项目由全市统一制定。免费服务包的服务内容由签约机构免费向签约居民提供；付费服务包的签约者在门诊统筹签约机构就诊，可适当提高门诊统筹基金支付比例。2.个性化服务包:服务项目及内容由各区根据自身服务能力、水平，以及辖区居民的健康需求自行制定。（一）基本服务包1.免费服务包：服务内容由基层医疗卫生服务机构免费向辖区常住居民提供，签约居

7、民不承担费用。（1）基本公共卫生服务。按照基本公共卫生服务项目要求，家庭医生及其团队为签约对象提供基本公共卫生服务，建立规范的电子健康档案，并实行动态管理，及时更新补充相关信息；利用居民健康档案，为服务对象提供诊疗记录、体检记录和一对一咨询、预约服务。（2）双向转诊服务。签约居民可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过绿色通道优先转诊至市（区）内二、三级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等，二级以上医疗机构应为基层医疗卫生机构优先预留门诊号或专家号。经家庭医生评估符合条件或由二、三级医疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床以及住院康

8、复病床服务。为高血压、糖尿病等慢性病患者提供长处方或延伸处方管理服务。（3）健康管理和评估服务。家庭医生及其团队对签约对象的健康状况进行体检和评估，制定针对性的健康管理方案，定期跟踪评价；为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健康咨询和指导服务；对二、三级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作；对重点慢性病患者做好病情的监测工作；在条件成熟的前提下，逐步对签约服务对象开放个人健康档案，供其自主查阅诊疗、体检等相关信息，对居民健康自我管理进行指导。2.付费服务包。除提供免费服务包的各项服务内容外，门诊统筹签约者在签约机构就诊的报销比例可提高到75%。居民个

9、人需承担签约年费20元/人/年。（二）个性化服务包各区根据自身服务能力、水平，以及辖区居民的健康需求，可自行制定基本服务包项目以外的差别化、个性化服务项目，即个性化服务包，其服务内容涵盖基本服务包(付费包）的所有服务内容，以及居民根据自身需求自愿选择的个性化服务内容。居民在签约基本服务包(付费包）的基础上，可根据自身条件迭加选择个性化服务包，签约机构按规定收取费用。个性化服务包应以特殊人群为重点签约对象。具体方案由各区根据相关规定自行制定。四、签约服务费用1.基本服务包内容、费用标准，由市统一制定，其中：免费服务包签约费用由基本公共卫生服务资金支付50元/人/年，签约居民不承担费用。付费服务包

10、签约费共70元，由基本公共卫生服务资金支付50元/人/年，居民个人承担20元/人/年，门诊统筹签约者在签约机构就诊报销比例可提高到75%。基本公共卫生服务经费根据年度绩效考核结果由各区拨付，市财政承担部分每年第2季度前转移支付至各区。2.个性化服务包内容、收付费标准由各区结合辖区居民的个性化需求、自身服务能力及特色自行制定。家庭医生团队向签约居民提供约定的个性化服务项目，按相关规定收取服务费，并在原价格基础上给予一定让利优惠。个性化服务包约定的服务项目内，医疗保险参保人所发生的基本医疗费用，符合普通门诊统筹政策的，由医疗保险基金（报销75%）和参保人个人承担。符合医疗救助政策的特困户、残疾人，

11、由民政部门、残联按政策予以救助或资助。3.依照广东省医疗收费管理办法，我市基本服务包（付费包）、个性化服务包收费价格参照特需医疗服务进行管理，在基层医疗卫生机构收费信息系统中增加“基本服务包年签约服务费”、“个性化服务包年签约服务费”等项目，向签约居民收取年服务费。五、完善绩效考核及分配机制。市、区卫计部门制定科学的考核评价体系，主要从签约数量、服务质量、有效签约、服务效果等方面开展绩效考核，区卫计部门对所属基层医疗卫生机构每季度考核一次，考核结果及时向社会公开，市卫计部门每年对各区进行绩效评估，基本公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配与考核结果挂钩。家庭医生签约服务费收入纳入单位业务收

12、入统一核算，可提取一定比例作为家庭医生团队奖励性绩效工资，具体规定由各区自行制定。六、工作要求（一）加强组织领导。各区要结合实际，将家庭医生签约服务纳入各级政府当前正在创建的“健康促进示范村”、“健康促进示范社区”创建指标体系，融入健康城市、健康城镇、健康乡村及卫生强市战略。切实加强组织领导和统筹协调，形成政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制，确保各项任务落实到位。 （二）加强部门协作。相关部门要切实履行职责，合力推进家庭医生签约服务工作。发改部门要将家庭医生签约服务纳入健康服务业发展计划，积极支持家庭医生签约服务，完善家庭医生制度的价格政策。财政部门要根据工作方案统筹核定基层医疗卫生机构

13、各项补偿资金，会同卫计部门建立补助资金与签约服务数量和质量挂钩的机制。人社部门要建立适应家庭医生签约服务模式的医保支付政策，深化医保支付方式改革。民政部门研究制定困难群体签约服务费补助政策。卫计部门负责家庭医生签约服务工作的协调、组织、实施，统一调配医疗卫生资源，会同人社部门制定家庭医生团队服务考核办法，加强家庭医生签约服务行为的监管。残联组织会同卫计部门推动居家康复服务，引导实残疾人与基层医疗签订家庭医生服务协议。（三）加大宣传工作力度。各相关单位要在辖区公布家庭医生信息，充分利用多种媒体手段宣传家庭医生职业形象、服务内容及签约居民的服务体验。重点突出签约服务便民、利民、惠民的。大力宣传家庭

14、医生先进典型，增强职业荣誉感，营造尊重、信任、家庭医生的良好社会氛围。（四）明确各区个性化服务包及收费标准时间。各区、各镇（街）基层医疗卫生服务机构从本文发布之日起为签约居民提供基本服务包（免费包）规定的服务内容，并在3个月内制定本区个性化服务包及收付费相关政策。附件:1.珠海市家庭医生签约服务协议书（基本服务包参考版）2.珠海市家庭医生签约服务协议书（个性化服务包参考版）附件1. 珠海市家庭医生签约服务协议书（基本服务包参考版）甲 方：家庭医生团队 家庭医生 联系电话 乙 方：姓名 身份证号 社会保障卡号 联系电话 家 庭 住 址 家庭健康档案号 服务机构： 卫生服务中心（站）/卫生院（印鉴

15、）联系电话： 监督部门： 区卫计（社会事业/务）局监督电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款约定。1、甲方作为服务的提供者，按约定向乙方（及）其家庭成员提供基本医疗卫生及健康管理服务，具体内容或如下：附件1.珠海市家庭医生签约基本服务包（免费包）参考版序号服务内容成本价（元/次）个人支付（元）基本公共卫生服务1居民健康档案建档4免费体格检查20血常规16尿常规6.4肝功能3项12肾功能3项15.2空腹血糖7.2血脂4项24.8心电图13.6黑白B超322健康教育（人/次）230-6岁儿童健康管理（次）*健康检查5其中：血红蛋白184孕产妇健康管理*建立孕期保健卡

16、4孕期免费检查产后访视及新生儿访视，2次205中医体质辨识32665岁以上老年人健康管理年度体检1次，项目同建档体检147.27高血压、糖尿病人管理年度体检1次，项目同建档体检147.28国家基本公共卫生服务规范（第3版）规定的其它内容/双向转诊服务10签约居民可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过绿色通道优先转诊至市（区）内二、三级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等，二级以上医疗机构应为基层医疗卫生机构预留50%门诊号或专家号。对经家庭医生评估符合条件或由二、三级医疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床以及住院康复病床服务。对

17、高血压、糖尿病等慢性病患者提供长处方或延伸处方管理服务。/免费健康管理和评估服务11家庭医生及其团队对签约对象的健康状况进行体检和评估，制定针对性的健康管理方案，定期跟踪评价；为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健康咨询和指导服务；对二、三级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作；对重点慢性病患者做好病情的监测工作；在条件成熟的前提下，逐步对签约服务对象开放个人健康档案，供其自主查阅诊疗、体检等相关信息，对居民健康自我管理进行指导。/免费2.珠海市家庭医生签约基本服务包（付费包）参考版序号服务内容成本价（元/次）个人支付（元/人/年）基本公共卫生服务1

18、居民健康档案建档4免费体格检查20血常规16尿常规6.4肝功能3项12肾功能3项15.2空腹血糖7.2血脂4项24.8心电图13.6黑白B超322健康教育（人/次）230-6岁儿童健康管理（次）*健康检查5其中：血红蛋白184孕产妇健康管理*建孕期保健卡4产后访视2次205中医体质辨识32665岁以上老年人健康管理年度体检1次，项目同建档体检147.27高血压、糖尿病人管理年度体检1次，项目同建档体检147.28国家基本公共卫生服务规范（第3版）规定的其它内容/双向转诊服务10签约居民可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过绿色通道优先转诊至市（区）内二、三

19、级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等，二级以上医疗机构应为基层医疗卫生机构预留50%门诊号或专家号。对经家庭医生评估符合条件或由二、三级医疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床以及住院康复病床服务。对高血压、糖尿病等慢性病患者提供长处方或延伸处方管理服务。/免费健康管理和评估服务11家庭医生及其团队对签约对象的健康状况进行体检和评估，制定针对性的健康管理方案，定期跟踪评价；为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健康咨询和指导服务；对二、三级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作；对重点慢性病患者做好病情的监测工作；在条件成熟的

20、前提下，逐步对签约服务对象开放个人健康档案，供其自主查阅诊疗、体检等相关信息，对居民健康自我管理进行指导。/免费基本医疗12参保人在签约机构就诊，符合门诊统筹政策的，由统筹基金支付75%。20乙方自愿选择 （免费包或付费包，任选一种）服务包，该服务包由个人支付 元。如选择个性化服务包，则由甲、乙双方另行签订。2、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服务包相关服务。甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方应及时转诊或会诊，以保证患者及时、合理诊治。3、乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，

21、积极配合甲方的服务。四、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。五、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信息的安全，做好信息的保密工作。六、基本服务包（免费包）协议期满，如乙方未提出变更、终止协议，视为自动续约，如需要变更或改签为基本服务包（付费包）、个性化服务包的，应重新签订协议并缴纳由应乙方个人承担的费用。基本服务包（付费包）协议期满后，乙方在缴纳个人应承担的费用后才能续约，否则甲方将按基本服务包（免费包）的内容向乙方提供服务。七、本协议有效期为 年 月 日至 年 月 日。协议有效

22、期内，乙方可根据自身实际情况申请在甲方机构内另选家庭医生团队，但不得变更签约机构。签约有效期内如需解约，乙方应通知甲方，经双方签字后确认。原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约或变更，乙方需告知甲方，经双方签字后确认。甲方（盖章）： 乙方： 年 月 日 年 月 日 终止时间： 终止原因： 甲方确认： 乙方确认： 附件2. 珠海市家庭医生签约服务协议书（个性化服务包参考版）甲 方：家庭医生团队 家庭医生 联系电话 乙 方：姓名 身份证号 社会保障卡号 联系电话 家 庭 住 址 家庭健康档案号 服务机构： 卫生

23、服务中心（站）/卫生院（印鉴）联系电话： 监督部门： 区卫计（社会事业/务）局监督电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款约定。一、甲方作为服务的提供者，按约定向乙方（及）其家庭成员提供基本医疗卫生及健康管理服务，具体内容或如下：附件珠海市家庭医生签约基本服务包（个性化包）参考版序号服务内容成本价（元/次）个人支付（元/人/年）基本公共卫生服务1居民健康档案建档4免费体格检查20血常规16尿常规6.4肝功能3项12肾功能3项15.2空腹血糖7.2血脂4项24.8心电图13.6黑白B超322健康教育（人/次）230-6岁儿童健康管理（次）*健康检查5其中：血红蛋白1

24、84孕产妇健康管理*建孕期保健卡4产后访视2次205中医体质辨识32665岁以上老年人健康管理年度体检1次，项目同建档体检147.27高血压、糖尿病人管理年度体检1次，项目同建档体检147.28国家基本公共卫生服务规范（第3版）规定的其它内容/双向转诊服务10签约居民可通过预约方式优先获得家庭医生门诊或出诊服务。因病情需转诊的签约患者，可通过绿色通道优先转诊至市（区）内二、三级医疗机构，并可优先预约专家门诊、大型仪器设备检查、住院等，二级以上医疗机构应为基层医疗卫生机构预留50%门诊号或专家号。对经家庭医生评估符合条件或由二、三级医疗机构下转需要康复的签约患者优先提供家庭病床以及住院康复病床服

25、务。对高血压、糖尿病等慢性病患者提供长处方或延伸处方管理服务。/免费健康管理和评估服务11家庭医生及其团队对签约对象的健康状况进行体检和评估，制定针对性的健康管理方案，定期跟踪评价；为签约的年老体弱、行动不便和重点慢性病人开展随访、健康监测管理、健康咨询和指导服务；对二、三级医疗机构下转的签约服务对象做好巡诊及后续健康管理工作；对重点慢性病患者做好病情的监测工作；在条件成熟的前提下，逐步对签约服务对象开放个人健康档案，供其自主查阅诊疗、体检等相关信息，对居民健康自我管理进行指导。/免费基本医疗12参保人在签约机构就诊，符合门诊统筹政策的，由统筹基金支付75%。20个性化服务13二、乙方根据自身

26、需求自愿选择个性化服务包，该服务包价值 元，由个人支付 元。三、甲方作为服务的提供者，应按照诊疗规范向乙方提供签约服务包相关服务。甲方给乙方提供服务中，因乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方应及时转诊或会诊，以保证患者及时、合理诊治。4、乙方自愿接受以上所选服务，应将自己的身体健康状况及变化情况及时告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性，积极配合甲方的服务。四、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。五、甲方对乙方健康档案的数据信息实行专人管理，保证数据信息的安全，做好信息的保密工作。六、本服务包协议期满后，乙方在缴纳个人应承担的费用后才能续约，否则，甲方将按基本服务包（免费包）的内容向乙方提供服务。七、本协议有效期为 年 月 日至 年 月 日。协议有效期内，乙方可根据自身实际情况申请在甲方机构内另选家庭医生团队，但不得变更签约机构。签约有效期内如需解约，乙方应通知甲方，经双方签字后确认。原协议内未尽的服务内容由双方协商解决。本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约或变更，乙方需告知甲方，经双方签字后确认。甲方（盖章）： 乙方： 年 月 日 年 月 日 终止时间： 终止原因： 甲方确认： 乙方确认：