眩晕量表.docx

1、眩晕量表附表一:MSQ量表注：由医生评估病人在改变体位时诱发的眩晕的严重程度等级和持续时间等级.运动敏感度指数（MSQ)由这些指标计算得出。请按实际情况进行评估，并按提供的标准将评眩晕症状强度和眩晕持续时间评估结果值0/1/2/3/4/5填写在每题后的单元格内。一、评估标准： 眩晕症状强度 眩晕持续时间 （0-5） （0-3）0 没有 30秒4 严重5 重度二、测试结果： MSQ量表测试项目/测试结果眩晕症状强度眩晕持续时间强度+持续时间1.基线眩晕症状强度（改变体位前如有眩晕症状，请在此进行标记程度）2.由坐立到仰卧位3.仰卧到左侧4.仰卧到右侧5.仰卧到坐立6.左侧Hallpike-Dix

2、7.从左侧Hallpike-Dix8.右侧Hallpike-Dix9.从右侧Hallpike-Dix回到坐立10.坐立，头靠左膝11.头从左膝抬起12.坐立，头靠右膝13.头从右膝抬起14.坐立水平转头5次15.坐立垂直点头5次16.站立，右转180度17.站立，左转180度总得分： MSQ（运动敏感度）指数： MSQ评价：附表二:眩晕障碍量表（dizziness handicap inventory ，DHI）注：此问卷评估您出现头晕或平衡障碍时的严重程度。请在每个问题后选择是/否，或者有时，并将自己所选答案的序号A/B/C填写在题后的单元格内。根据您自己在眩晕或平衡障碍发生时的情况进行回答

3、。项目眩晕障碍量表DHI分值P1向上看会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时E2您是否会因为眩晕或平衡障碍而感到失落？A.是B.否C.有时F3是否会因为眩晕或平衡障碍而限制您的工作或休闲旅行？A.是B.否C.有时P4在超市的货架道中行走会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时F5是否会因为眩晕或平衡障碍，使您上下床有困难？A.是B.否C.有时F6是否会因为眩晕或平衡障碍限制了您的社交活动，比如出去晚餐，看电影，跳舞或聚会？A.是B.否C.有时F7是否会因为眩晕或平衡障碍使您阅读有困难？A.是B.否C.有时P8进行剧烈活动时，比如运动、跳舞；或者做家务，比如扫除，放置物品会加眩晕或平衡

4、障碍吗？A.是B.否C.有时E9是否会因为眩晕或平衡障碍，使您害怕在没有人陪伴时独自在家？A.是B.否C.有时E10是否会因为眩晕或平衡障碍，使您在他人面前感到局促不安？A.是B.否C.有时P11做快速的头部运动是否会加重眩晕或平衡障碍？A.是B.否C.有时F12是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您恐高？A.是B.否C.有时P13在床上翻身会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时F14是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您做较重的家务或体力劳动时感到有困难？A.是B.否C.有时E15是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您害怕别人误认为您是喝醉了？A.是B.否C.有时F16是否会因为眩晕或平衡障碍，使您无法

5、独立完成工作？A.是B.否C.有时P17在人行道上行走会加重眩晕或平衡障碍吗？A.是B.否C.有时E18是否会因为眩晕或平衡障碍，而使您很难集中精力？A.是B.否C.有时F19是否会因为眩晕或平衡障碍，使您夜间在房子里行走有困难？A.是B.否C.有时E20是否会因为眩晕或平衡障碍，而害怕独自在家？A.是B.否C.有时E21是否会因为眩晕或平衡障碍，而感到自己有残疾？A.是B.否C.有时E22是否会因为眩晕或平衡障碍给您与家人或朋友的关系带来压力？A.是B.否C.有时E23会因为眩晕或平衡障碍而感到沮丧吗？A.是B.否C.有时F24眩晕或平衡障碍，是否已经影响到了您的工作或家庭责任？A.是B.否

6、C.有时P25弯腰会加重眩晕或平衡障碍吗？ A.是B.否C.有时总分 DHI-P( );DHI-E( );DHI-F( )眩晕评定DHI（眩晕残障程度评定量表中文版）指数及躯体P（28)、情绪E（36)、功能F(36)三个指数；分级标准：0-30分轻微障碍；31-60分中等障碍；61-100分严重障碍。评估头晕和平衡障碍的严重程度及眩晕时对生活的影响程度，呈严重眩晕程度时，为跌倒高风险。回答选项:是-4分;有时-2分;否-O分。评定方法：DHI量表的减少值；眩晕程度分为5级，即：A级0分（完全控制，不可理解为“治愈”）；B级140分（基本控制）；C级4180分（部分控制）；D级81120（未控

7、制）；E级120分（加重）。参考文献：Vereeck L, Truijen S, Wuyts FL, et al. The dizziness handicapinventory and its relationship with functional balance performanceJ. Otol Neurol, 2007, 28(1):8793.附表三:眩晕问卷1.描述你所经历的感觉（发作性质)：A.天旋地转B.头昏脑胀C.晕厥昏倒D.喝醉了一样E.头晕头痛F.倾斜不稳G定向混乱I.其他 2.你的这种感觉（眩晕-头晕）持续多久（持续时间）？A.几秒B.几秒至几分钟C.几分钟至几小时D

8、.几小时至1天E.几天F.持续性的a其他 3.眩晕发作频率？A.次B.不止一次C.频繁D.其他 4.在什么时候或者什么情况下眩晕发作（诱发因素）？A.站起来时 B.头部运动时 C.声音很大时 D.咳嗽或喷嚏时E.过于疲劳时 F.睡觉翻身时 G紧张压力大时 H.与饮食有关I.乘车船时 J.其他_5.典型发作时有没有以下的情况发生（伴随症状）?A.听力丧失 B.耳鸣 C.头痛 D.面部麻木 E.焦虑F.视力改变 G疼痛 H.其他_ 6.现在存在下列疾患和问题（现病史)：A.糖尿病 B.中风 C.高血压/高血脂 D.冠心病 E.痉挛抽搐F.视觉障碍 G偏头痛（偏头痛问卷） H.精神性疾患（HADS量

9、表）I.神经性疾患(植物神经功能紊乱/多发性硬化）J. 其他_7.目前服用什么药物（药物史）？_8. 过去曾经有过下列情况(过去史）？A.抗生素 B.放射治疗 C.耳部手术 D.化疗 E.抽搐F.梅毒 G接触噪音 H.其他_9.对于眩晕或头晕对我造成的功能障碍程度，最恰当的描述是（残障程度)：A.我可以工作，驾车，没有感觉受到此种疾患的影响。B.虽然我有眩晕-头晕，但是可以持续正常工作，只是效果不是最佳。C.当眩晕发作时我需要停止工作，但发作后能很快恢复工作。D.我常常由于眩晕或头晕发作，很长时间都不能正常工作。E.我不能离开房间。F.有功能残障。10.家庭中是否有人有下列情况（家族史）：A.

10、偏头痛 B.梅尼埃病 C.神经疾病 D.晕动症E.焦虑/忧郁症（PANAS/DHI量表）F.听力丧失 G其他_11.与第一次发作情形比较，眩晕或头晕是否出现变化（病程转归）？A.有变化 B.没有变化如果有变化的话：变好一 变坏 时间变短一 时间变长12.请给你目前感觉的好坏程度从0-10评分（严重程度）:无 轻 - 重0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10附表四:医院焦虑抑郁量表（HADS）HADS【海兹】量表注：这些问题是用来确定你可能有的感觉和情绪，可能适用于你也可能不适用于你。不要过分注重细节,只选择符合你目前状况的答案即可。请将自己所选项的序号A/B/C/D填写在题后的单元格内。

11、项目医院焦虑抑郁量表HADS选项评分1我觉得很紧张或伤感:（A）从来没有时不时这样，偶尔大部分时间是这样几乎总是这样2我对过去感兴趣的事依然感兴趣（D）：保持一样浓厚的兴趣 比以前的感兴趣程度要差一些 只有一点兴趣几乎不感兴趣3我有一种害怕的感觉，好像有什么可怕的事情要发生（A）：没有有一点，但是不会吓到我是的，但是不是特別可怕的事非常确定而且是十分可怕的事4我能看到事情积极乐观的一面（D）：和以前一样 和以前不太一样，要差一些和以前完全不一样 完全看不到乐观的事5我满脑子都是烦心的事（A）：偶然这样有时是这样，但不是经常这样大部分时间是这样绝大部分时间都是这样6我觉得很高兴（D）：大部分时间

12、有时很少没有7我能很安静的坐着并且觉得很放松（A）：是的，我能 通常是这样的 很少 基本没有8我觉得我好像变得迟缓了（D）：没有有时这样 经常这样几乎所有的时间都是这样9我有一种害怕的感觉，心里七上八下的（A）:没有 偶尔 经常 很频繁10我已经失去了关注自己着装和外表的兴趣（D）:我和以往一样关注我不是特別的关注我不再像以前那样关注了 是的11我觉得我无法休息，好像我必须不停的动（A）:没有不是特别强烈基本上是这样是的，经常12我渴望享受生活: （D）：和以往一样 比以前差一些 绝对不如以前 基本上没有13我突然感到恐慌，好像体内某个内脏器官发生了变化（A）：没有不是很多经常非常频繁14我能

13、够欣赏一本好书、广播节目、或者电视节目（D）：经常 有时 不是很多 很少总分指数说明:本表包括焦虑和抑郁2个亚量表，分别针对焦虑（A）和抑郁（D）问题各7题。对应严重程度分值3、2、1、0。焦虑和抑郁亚量表的分值区分为： 07分属无症状；810分属可疑存在；1121分属肯定存在；在评分时，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性。对于眩晕的病人，如果焦虑或者抑郁的单项指数8或者总指数12提示有显著临床精神性疾患症状。HADS量表：眩晕伴随焦虑和抑郁的程度参考文献：Marie J,Beth P,PeterH.Construct validation of hospital anxiety an

14、d depression scale with clinical populations.Journal of Psychosomatic Research. 2000. (48):579-584 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale )附表五:活动能力评定0分：任何活动不受影响；1分：活动轻度受影响；2分：活动中度受影响，但无活动受限；3分：活动受限，无法工作，必须在家中休息；4分：活动严重受限，整日卧床或绝大多数活动不能。附表六:眩晕常规床边检查一、生命体征1、血压： （1）两臂血压 （2）直立性血压 2、心脏： （1）心率/心律 （

15、2）心脏杂音 （3）心功能状态 3、颈部： （1）行不活动度及范围 （2）颈部压痛 （3）颈部杂音听诊 4、VAS测定： （1）眩晕-头晕 （2）视震荡 （3）不稳 二、眼部检查1、视觉功能 （1）静态视敏度（视力） （2）动态视敏度（DVA） （3）视野 （4）复视 2、眼球静止状态 （1）睁闭目检查 （2）双眼固视功能检查 （3）自发性眼震 （4）两侧眼位一致性检查（斜视检查） （5）两眼垂直一致性检查（眼偏斜） 3、眼球运动 （1）眼球运动范围 （2）非协同性眼球运动（异向项运动） （3）离心性固视维持能力 （4）视跟踪 （5）扫视 （6）反扫视 三、头部检查1、前庭动态功能检查： （1

16、）摇头眼震 （2）转圈式摇头 2、HINTS敏感床边检查： （1）水平头脉冲检查 （2）自发性眼震 （3）眼偏斜 3、诱发性前庭眼震 （1）Valsalva手法 （2）振动诱发性眼震 （3）Tullio现象 （4）Hennebert现象 （5）过度换气诱发眼震 4、眼倾斜反应： 四、听力检查1.检查者避开患者视线，双手指在患者耳边搓动，两者声音大小可不一致，看病人是否恩能辨别，那一侧声音大。 2、音叉检查： （1）Weber试验 （2）Rinne试验 五、步态检查1、肌力检查： 2、肌张力检查： 3、步基宽度： 4、站立状态检查： （1）张闭目双腿站立： （2）Romberg试验： （3）单腿

17、站立试验： 5、Fukada原地踏步： 6、行走步态： （1）自然平常步态： （2）一脚在另一脚之前的方式行走： 7、边走边转头： 8、过指试验： 9、动态步态指数（DGI）： 10、Walking with mental work(WMW)： 六、位置检查1、Dix-Hallpike手法： 2、Supine Roll检测（平卧翻转检测） 3、VBI筛查手法或VAST（Verterbral Artery筛查试验）： 4、颈行眩晕筛查手法： 5、前庭源性位置筛查法： 6、Side-lying手法（侧卧BPPV诱发手法）： 7、完全支撑型Hallpike手法： 8、中枢源性眼震： 9、MSQ量表：

18、 附表7:耳鸣致残量表(tinnitushandicapinventory)以下问卷将有助于我们了解您耳鸣的程度。请逐条回答问题。A有：4分；B没有：0分；C有时候：2分1. 耳鸣使你注意力难以集中吗? 2. 耳鸣的声音使你很难听清别人讲话吗? 3. 耳鸣使你生气吗? 4. 耳鸣使你困惑(烦恼)吗? 5. 耳鸣使你有绝望的感觉吗? 6. 你总是才抱怨耳鸣吗? 7. 耳鸣使你晚上入睡困难吗? 8. 你有不能摆脱耳鸣的感觉吗? 9. 耳鸣干扰你的社交活动吗? （如外出用餐或看电有影，打牌，朋友聚会 ） 10. 耳鸣使你沮丧吗? 11. 你认为耳鸣是种可怕的疾病吗? 12. 耳鸣使你很难享受生活吗?

19、 13. 耳鸣干扰你的工作和家务吗? 14. 耳鸣让你容易发脾气吗? 15. 耳鸣使你阅读出现困难吗?(静下心做事吗? 16. 耳鸣使你心烦意乱吗? 17. 耳鸣使你和朋友或家人的关系紧张吗? 18. 注意力从耳鸣转移到其它事情有困难吗? 19. 你感到不能控制你的耳鸣吗？ 20. 耳鸣使你经常感到疲惫吗? 21. 耳鸣使你情绪低落吗?（做事情提不起兴趣） 22. 耳鸣使你焦虑不安吗? 23. 你有拿耳鸣没办法的感觉吗? 24. 有压力时耳鸣会加重吗?（如考试） 25. 耳鸣使你没有安全感吗?（不稳定，无保障） 说明:根据耳鸣致残量表(THI)评分将耳鸣分为5级l级(轻微)，THI评分116分

20、；2级(轻度)，THI评分1836分；3级(中度)，THI评分3856分； 4级(重度)，THI评分5876分；5级(灾难性)，THI评分78100分参考文献：Baguley DM, Andersson G. Factor analysis of the TinnitusHandicap Inventory J . Am J Audiol, 2003, 12 ( 1) : 31-34附表八：DGI-4量表（动态步态指数）进行4个方面的步态测试并评估跌倒的可能性。测试时间为15分钟。在按要求完成测试后，请将结果所对应的选项A/B/C/D填写在每项测试所对应的括号内。A-0分，B-1分，C-2分，

21、D-3分，分数越高表示平衡功能越好。（注：20英尺约等于6.1米）1.水平表面步态 （ ） 测试说明：以你正常的速度从起点走到下一个标记。（20英尺）A、正常：步行20英尺，不适用任何辅助设备，良好的速度，没有平衡失调，正常的步态模式。B、 轻度损害：步行20英尺，使用辅助装置，速度较慢，轻度步态偏差。C、 中度损害，步行20英尺，速度慢，不正常的步态模式，明显的失衡。D、重度损害，没有援助，则无法步行20英尺，严重步态偏差或失衡。2.步速的变化 （ ）测试说明：开始先以正常步伐走（5英尺），当喊“走”的时候，用你尽可能快的速度走（5英尺），当喊“慢下来”的时候，用你尽可能慢的速度走（5英尺）

22、。A、正常：能顺利改变步行速度而不会失去平衡或步态偏离。能体现出正常步速，快和慢步速见的显著步速差别。B、轻度损害：能改变步速，但看不出显著的速度变化而需使用器械辅助步速改变。没有或仅有步态偏离。C、中度损害：只能稍微改变步速，或可明显改变步速但有步态显著或重大偏离，或在改变步速时失去平衡，不过可在恢复平衡后继续行走。D、重度损害：不能改变步速，或在改变步速时失去平衡，不得不靠着墙或有人扶着。3.步态与水平头转 （ ）测试说明：开始先以正常步伐走。当喊“向右看”时，保持直走，但头转向右边。一直向右看直到“向左看”，然后继续保持直走，头转向左边。一直向左看，直到喊“直视”，然后就继续保持直走，而

23、头回到中心位置。A、 正常：顺利转头，没有任何步态改变。B、轻度损害：顺利完成转头，但伴轻微步速和步态改变（光滑步履稍有中断或需使用手杖）。C、中度损害：在转头时有中度的步速和步态改变（速度放慢，步态蹒跚），但可以恢复并继续行走。D、重度损害：在转头时严重扰乱步态（步态蹒跚宽度可达步基15之外，失去平衡而停止，或靠扶墙壁）4.步态与垂直头转 （ ）指导说明：开始先以正常步伐走，当喊“向上看“时，保持直走，但头往上。一直向上看直到喊“向下看”时，头往下但继续保持直走。一直向下看直到喊“直视”时头回到中心位置，但继续保持直走。A、 正常：完成转头而没有任何步态改变。B、轻度损害：顺利完成转头，但伴

24、轻微步速和步态改变（光滑步履稍有中断或需使用手杖）C、中度损害：在转头时有中度的步速和步态改变（速度放慢，步态蹒跚），但可以恢复并继续行走。D、重度损害：转头时严重扰乱步态（步态蹒跚宽度可达步基15之外，失去平衡而停止，或靠扶墙壁） 步态指数评分： （10则提示跌倒风险）参考文献：Wrisley DM, Marchetti GF, Kuharsky DK, et al. Reliability,internal consistency, and validity of data obtained with thefunctional gait assessmentJ. Phys Ther, 2

25、004, 84(10):906918.附表九：中医症候评分量表结合王永炎主编的97版中医内科学及2002版中药新药临床研究指导原则制定，属痰湿证。主症2分，次症1分；主症具备2项，次症具备1项或以上者，参照舌脉即可确诊。主症正常（0分）轻度（2分）中度（4分）重度（6分）分值眩晕无头晕眼花，时作时止视物旋转，不能行走眩晕欲扑，不能站立头痛无轻微头痛，时作时止头痛可忍，持续不止头痛难忍，上冲巅顶头如裹无微觉头沉头重似蒙布头重如带帽而紧胸闷无轻微胸闷胸闷明显，时见太息胸闷如窒呕吐痰涎无恶心，偶见痰涎清稀干呕时吐，痰涎如唾呕吐痰涎量多次症正常（0分）轻度（1分）中度（2分）重度（3分）分值心悸无偶见

26、轻微心悸心悸阵作心悸怔忡失眠无睡眠稍有减少时见失眠不能入睡口淡无口淡轻微无味口淡较重口淡不欲饮食食少无饮食稍有减少饮食减少饮食明显减少舌象舌胖苔腻 其他 请描述：脉象脉滑 其他 请描述：眩晕病临床症候评价量表(参照中药新药临床疗效评价标准)主证无（0分）轻度（2分）中度（4分）重度（6分）分值头晕目眩无轻微眩晕，时作时止，不影响正常生活工作眩晕较重，不能正常生活工作眩晕严重，不能起身，需卧床休息次证无（0分）轻度（1分）中度（2分）重度（3分）分值视物旋转无偶有短暂视物旋转，很快消失视物旋转较严重，不愿睁眼持续不能缓解，伴有重影汗出肢冷无偶有少量汗出，自觉肢体发凉汗出较多，触之四肢皮温下降汗多，四肢皮温下降，伴有发绀恶心呕吐无偶有轻微恶心呕吐，很快消失恶心呕吐较严重，影响正常生活工作频繁出现恶心呕吐，不能进食，需要禁饮食耳鸣无偶有出现，不影响生活经常出现，影响生活，可忍受持续存在，严重影响生活，难以忍受头痛无偶尔出现，但程度较轻经常出现，尚可仍受频繁出现难以忍受兼证无（0分）轻度（1分）中度（2分）重度（3分）分值头蒙无偶发头蒙不清经常出现，影响生活频繁发作，难以忍受肢麻震颤无偶发出现肢体震颤时常出现肢体震颤频繁出现肢体震颤失眠多梦无偶有失眠，多梦每天失眠，多梦整夜不能入睡，需药物才能入睡腰膝酸软无劳