1、产科病历第二十四节 产科病历产科病历书写要求产妇入院后, 应及时正确逐项填写产科入院记录表格。 如有异常情况, 则应按一般病历 的要求书写病历或入院记录, 一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务, 其主要内容包括 下列各项:(一)病史1. 孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。2. 临产症状、开始时间及性状。3. 早孕反应与胎动开始日期。4. 孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等,有无长期服用镇静药、激素、避孕药, 有无接触大量放射线或其他有害物质,有无烟酒嗜好。5. 孕期有无先兆流产、先兆早产,或采录其他病史,记录起止时间、简要病情及治疗经 过。6. 既往有无心、肺、肝、肾疾患,及高血压、
2、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手 术史。7. 月经史、婚姻史,包括是否近亲结婚,详询计划生育史。8. 妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史,产褥期情况,有无畸形儿、产伤儿、 溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。(二)体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常,并检查身 高、体态等。1. 腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。2. 骨盆测量 髂棘间径(平均 24)、髂嵴间径(平均 26)、骶耻外径(平均 19)、坐骨结节间径(平均 9,v 8时加测量骨盆出口后矢状径)。3. 直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置(位坐骨棘水平为 0,其上
3、方 1为-1、其下 1 为 +1、余类推);宫颈管消失度( %);宫口开大数,同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾 骨活动度,注意胎膜破否。(三)检验 转抄孕期检验结果,如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。共存病所需的检验, 孕期未查者应补查。(四) 入院诊断 按下列次序排列:妊娠周数(周数后加天数如 39+1、37+3)、孕次、产次、胎方位、临产否;产科异常情况;其他科共存病。(五) 记录填写 按要求填写待产记录、产时(临产)记录及产后记录等表格。高危妊 娠除填写表格外,要写入院记录和入院病历。产科病历示范有表格式及文字叙述式两种,可酌情选用。产科入院记录姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21 孕
4、41+5 周 一胎 0产入院日期 1991 年5月1日 入急诊室时间 1991 年5月 1日6: 00时 入休养室时间 1991 年 5月 1 日 6: 30时入院方式 急诊 末次月经 1991 年7月 12日 预产期 1991 年 4月19日胎膜 未破(破膜日期、时间 羊水量 颜色)一周内腹泻史 无 肝炎史 无 盆浴史 无 性交史 无主诉 停经 41+5 周。头痛、头晕 2天,加重 1 小时现病史 患者于 4 月 28 日第 7 次门诊产前检查血压 17.3/10.6(130/80) ,近一周未服降压药。于 4 月 30 日晨起时感头晕、头痛,无眼花、耳鸣、未胜任何药物,经卧床休息后,稍 有
5、好转。今晨 5 时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊查血压 22.7/14.7(170/110),下肢水肿+,尿蛋白,收入院。患者停经16周有胎动感,停经20周时感冒,发热一天,体温378C , 自服感冒冲剂, 3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。大便正常,每日1 次。尿少、色深。睡眠好。过去史 平时身体健康, 3岁时患 “麻疹”10天愈,否认其他急、慢性传染病史。生育史 0-0-0-0 计划生育体格检查一般状况 营养中等 贫血体温 36.7 C 脉搏90呼吸无中度 浮肿 + 其他 无特殊18 血压 22.6/14.6基础血压 16/9.3(120/70) 五官 无异常胸部
6、心界扩大,心率 90,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰,未闻及干、湿罗音。腹部 肝 肋下未触及,无叩击痛脾 肋下未触及,无叩压痛形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质胎位 胎心位置 胎心次数 140 胎动 6 腹围 101子宫底 32 胎重估计 3500g骨盆测量 髂棘间径 26,髂嵴间径 28,骶耻外径 21,坐骨结节间径 9直肠指诊 先露头 位置 -2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开子宫颈容受情况 部分消失( 30%) 膝反射 存在诊断 1.孕 41+5周,一胎 0产。胎方位,待产2.妊娠高血压综合征,重度处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理; 2.吸氧,
7、数胎动, 25%硫酸镁 201%普鲁 卡因 3;3.眼科会诊; 4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高,先兆子痫随时 有发生子痫的可能;妊娠过期 12 天,患妊高征,胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧,随时可 出现胎心变化,对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展,注意胎心、胎动变化。有情况及 时处理。接入院者 李 坚 检查医师 古 辛入院记录王玉花,女, 28,岁,已婚,工苏无锡人,汉族,上海第三织布厂挡车工,现住本市重 庆中路 9 弄 15 号。因停经 41+5 周,头痛、头晕 2 天。加重 1 小时,于 1991 年 5 月 1 日急 诊入院。当日记录,本人陈述。患者末次月经 1990
8、年 7月 12日,于停经 24周来院产前检查,血压 16/9.3(120/70) ,停经28周后产前检查,发现血压高,最高达 18.7/12.0(140/90),平时波动于1618.7/10.712.0(120140/8090),下肢水肿+,经用降压利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时 现。4月 28日第七次检查血压 17.3/10.7(130/80),近一周未服降压药。于 4月 30日晨起时 感头前、头晕,无眼花、耳鸣,未用任何药物,经卧床休息后,稍有好转。今晨 5 时头痛、头晕加重,并感下肢胀痛,急诊检查血压 22.7/14.7(170/110),下肢水肿 +,尿蛋白,立即收 容入院。患
9、者平素有经规律,停经 40 天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经 2 月后反应自然 消失,停经4月左右有胎动感,停经 5月时感冒,发热1天,体温37.8C,自服感冒冲剂,3 天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便 正常,每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。平时身体健康, 3 岁时患 “麻疹 ” 1 0天痊愈,否认其他急、慢性传染病史。生于上海, 7岁上学, 1981 年当织布工人,曾到过京、宁、渝、无锡等地,无血吸虫疫水接触史。无烟、 酒嗜好。月经史: 13(7/2830)经量中等,色暗红,无血块,无痛经史。末次月经 1990年 7月 12日,预产期 199
10、1 年 4月 19日。27 岁结婚,无流产、早产史。丈夫 30岁,体健。 父 64岁,有高血压史 10余年,最高达 26.7/17.3(200/130)。一兄一妹身体均健康。否认家族 中有双胎、畸形及遗传病史。体格检查 体温36.7C,脉搏90/,呼吸18,血压22.7/14.7,身高162,体重75,发育正常,营养良好,神志清楚,体检合作,全身皮肤无黄染,全身浅表淋巴结未触及。头颅五官 无异常, 颈软, 甲状腺不肿大。 胸廓对称, 双侧乳房发育正常, 乳头突出。 双肺呼吸音清晰, 心界正常,心率 90,律齐, P2A2 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软,肝、脾未触及, 肠鸣音正常。脊柱、四肢
11、活动自如,双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在,病理反射未 引出。产科情况 宫底高 32,腹围 101,下腹部有新鲜妊娠纹,宫缩不规则。全腹无压痛。先露头,部分入盆,胎位,胎心 140,强而规则。估计胎儿体重 3600g 左右。直肠指诊:宫颈部分消失宫口未开,先露头-2,骨盆外测量 26, 28, 21, 9。耻骨弓90检验 血像无特殊。尿蛋白。粪黄软,镜检无异常。最后诊断 初步诊断同右 1.妊娠 41+5 周,一胎 0 产,待产2. 妊娠高血压综合征,重度入院病历姓名 王玉花 工作单位职别 上海市第三织布厂档车工性别 女 住址 上海市重讲法中路 9 弄 15 号年龄 28 岁 入院日期 19
12、91-5-1婚姻 已婚 病史采集日期 1991-5-1籍贯 江苏省无锡市 病史记录日期 1991-5-1民族 汉 病情陈述者 本人主诉 停经 41+5 周,头痛、头晕 2天,加重 1 小时。现病史 患者末次月经去年 7 月 12 日,于停经 24 周来院产前检查,血压 16/9.3;停经28周产前检查发现血压高, 最高达18.7/12,平时波动于1618.7/10.712,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。 4月 28日第 7次检查,血压17.3/10.7,下肢水肿 。近一周未服降压药, 于 4月 30日晨起感头前、 头晕, 无眼花、 耳鸣, 未用任何药物,经
13、卧床休息后,稍有好转。今晨 5 时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊 检查血压 22.7/14.7(170/110),下肢水肿 +,尿蛋白,立即收容入院。患者平素月经规律,停 经 40 天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经 2 月自然消失。停经 4 月左右有胎动感。停经 5 月时感冒发热1天,体温37.8C,自服感冒冲剂,3天治愈。停经后无阴道流血、流水史,无 急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠 好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。过去史 平时身体健康, 3岁时患“麻疹”, 10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重 要皮肤病史,是否按期接种疫苗,供
14、史不详。系统回顾五官器:外耳道无流脓史,无红眼病史。 呼吸系:平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系:无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系:近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系:无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系:无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史:无。中毒及药物等过敏史:无个人史 生于上海, 7 岁上学, 1981 年进上海第三织布厂当工人,到过北京、南京、重 庆等地,否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核
15、病人接触史。无烟酒嗜好。月经史 13 7 经量中等,色暗红,无痛经史。末次月经 1991-7-12,预产期 1991-4-19 。28 30婚产史 27 岁结婚,无流产、早产史。丈夫 30 岁,体健。家族史 父 64岁,健在。母 60岁,有高血压病史 10多年,最高达 26.6/17.3(200/130)。 兄妹各一,均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。体格检查一般情况 体温36.7C,脉搏90,呼吸18,血压22.7/14.7(170/110),身高162,体重 75。发育正常,营养良好,平卧位,表情安静,神志清晰,应答切题,检查合作。皮肤 色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、 黄染、紫癜。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。头部头颅:无畸形、压痛,发黑有光泽,分布均匀,无外伤、疤痕、疮疖。眼部:大小正常,眉毛无脱落,睫毛无倒生,两眼具无浮肿,眼球无突出,运动自如, 结膜无充血水肿,巩膜无黄染,角膜透明,双瞳孔同大等圆,两侧对光反应良 好。耳部:耳郭无畸形,外耳道无溢脓、出血,乳突无压痛,听力正常。 鼻部:无鼻翼动,无鼻阻塞、流涕,鼻中隔无偏曲,嗅觉正常,各鼻窦无压痛。口腔:呼气无臭味,口唇无发绀及疱疹,无缺齿、龋病,齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻,乱质淡红,舌无震颤
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