产科病历.docx

1、产科病历第二十四节 产科病历产科病历书写要求产妇入院后， 应及时正确逐项填写产科入院记录表格。 如有异常情况， 则应按一般病历 的要求书写病历或入院记录， 一般项目中应添加丈夫姓名工作单位及职务， 其主要内容包括 下列各项：（一）病史1. 孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。2. 临产症状、开始时间及性状。3. 早孕反应与胎动开始日期。4. 孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药， 有无接触大量放射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。5. 孕期有无先兆流产、先兆早产，或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗经 过。6. 既往有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、

2、糖尿病等疾病；有无出血倾向、过敏、手 术史。7. 月经史、婚姻史，包括是否近亲结婚，详询计划生育史。8. 妊娠及分娩史 逐次妊娠、分娩或流产、早产史，产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、 溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传病史。（二）体格检查 注意有无高血压、浮肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身 高、体态等。1. 腹部检查 腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。2. 骨盆测量 髂棘间径（平均 24）、髂嵴间径（平均 26）、骶耻外径（平均 19）、坐骨结节间径（平均 9,v 8时加测量骨盆出口后矢状径）。3. 直肠指诊 估测坐骨棘间径、先露位置（位坐骨棘水平为 0，其上

3、方 1为-1、其下 1 为 +1、余类推）；宫颈管消失度（ %）；宫口开大数，同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾 骨活动度，注意胎膜破否。（三）检验 转抄孕期检验结果，如血型、血红蛋白、尿蛋白、等。共存病所需的检验， 孕期未查者应补查。（四） 入院诊断 按下列次序排列：妊娠周数（周数后加天数如 39+1、37+3）、孕次、产次、胎方位、临产否；产科异常情况；其他科共存病。（五） 记录填写 按要求填写待产记录、产时（临产）记录及产后记录等表格。高危妊 娠除填写表格外，要写入院记录和入院病历。产科病历示范有表格式及文字叙述式两种，可酌情选用。产科入院记录姓名 王玉花 年龄 28岁 床号 21 孕

4、41+5 周 一胎 0产入院日期 1991 年5月1日 入急诊室时间 1991 年5月 1日6： 00时 入休养室时间 1991 年 5月 1 日 6： 30时入院方式 急诊 末次月经 1991 年7月 12日 预产期 1991 年 4月19日胎膜 未破（破膜日期、时间 羊水量 颜色）一周内腹泻史 无 肝炎史 无 盆浴史 无 性交史 无主诉 停经 41+5 周。头痛、头晕 2天，加重 1 小时现病史 患者于 4 月 28 日第 7 次门诊产前检查血压 17.3/10.6（130/80） ，近一周未服降压药。于 4 月 30 日晨起时感头晕、头痛，无眼花、耳鸣、未胜任何药物，经卧床休息后，稍 有

5、好转。今晨 5 时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊查血压 22.7/14.7（170/110）,下肢水肿+，尿蛋白，收入院。患者停经16周有胎动感，停经20周时感冒，发热一天，体温378C , 自服感冒冲剂， 3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。大便正常，每日1 次。尿少、色深。睡眠好。过去史 平时身体健康， 3岁时患 “麻疹”10天愈，否认其他急、慢性传染病史。生育史 0-0-0-0 计划生育体格检查一般状况 营养中等 贫血体温 36.7 C 脉搏90呼吸无中度 浮肿 + 其他 无特殊18 血压 22.6/14.6基础血压 16/9.3(120/70) 五官 无异常胸部

6、心界扩大，心率 90，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺 双侧肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。腹部 肝 肋下未触及，无叩击痛脾 肋下未触及，无叩压痛形状 膨隆 宫缩间隔 持续 性质胎位 胎心位置 胎心次数 140 胎动 6 腹围 101子宫底 32 胎重估计 3500g骨盆测量 髂棘间径 26，髂嵴间径 28，骶耻外径 21，坐骨结节间径 9直肠指诊 先露头 位置 -2 胎膜情况 未破 羊水情况 子宫口扩张情况 未开子宫颈容受情况 部分消失( 30%) 膝反射 存在诊断 1.孕 41+5周，一胎 0产。胎方位，待产2.妊娠高血压综合征，重度处理意见、家属谈话 1.按先兆子痫常规护理； 2.吸氧，

7、数胎动， 25%硫酸镁 201%普鲁 卡因 3;3.眼科会诊； 4.抽血查肝、肾功能、血细胞比容。对家属讲明血压高，先兆子痫随时 有发生子痫的可能；妊娠过期 12 天，患妊高征，胎盘老化、功能不全、胎儿缺氧，随时可 出现胎心变化，对胎儿亦有危险。目前积极控制病情发展，注意胎心、胎动变化。有情况及 时处理。接入院者 李 坚 检查医师 古 辛入院记录王玉花，女， 28，岁，已婚，工苏无锡人，汉族，上海第三织布厂挡车工，现住本市重 庆中路 9 弄 15 号。因停经 41+5 周，头痛、头晕 2 天。加重 1 小时，于 1991 年 5 月 1 日急 诊入院。当日记录，本人陈述。患者末次月经 1990

8、年 7月 12日，于停经 24周来院产前检查，血压 16/9.3(120/70) ，停经28周后产前检查，发现血压高，最高达 18.7/12.0(140/90)，平时波动于1618.7/10.712.0(120140/8090),下肢水肿+，经用降压利尿药，血压可降至正常，下肢水肿时消时 现。4月 28日第七次检查血压 17.3/10.7(130/80)，近一周未服降压药。于 4月 30日晨起时 感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍有好转。今晨 5 时头痛、头晕加重，并感下肢胀痛，急诊检查血压 22.7/14.7(170/110)，下肢水肿 +，尿蛋白，立即收 容入院。患

9、者平素有经规律，停经 40 天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经 2 月后反应自然 消失，停经4月左右有胎动感，停经 5月时感冒，发热1天，体温37.8C,自服感冒冲剂，3 天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便 正常，每日一次。小便量少色深。睡眠尚好。平时身体健康， 3 岁时患 “麻疹 ” 1 0天痊愈，否认其他急、慢性传染病史。生于上海， 7岁上学， 1981 年当织布工人，曾到过京、宁、渝、无锡等地，无血吸虫疫水接触史。无烟、 酒嗜好。月经史： 13(7/2830)经量中等，色暗红，无血块，无痛经史。末次月经 1990年 7月 12日，预产期 199

10、1 年 4月 19日。27 岁结婚，无流产、早产史。丈夫 30岁，体健。 父 64岁，有高血压史 10余年，最高达 26.7/17.3(200/130)。一兄一妹身体均健康。否认家族 中有双胎、畸形及遗传病史。体格检查 体温36.7C，脉搏90/，呼吸18,血压22.7/14.7,身高162，体重75,发育正常，营养良好，神志清楚，体检合作，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官 无异常, 颈软, 甲状腺不肿大。 胸廓对称, 双侧乳房发育正常, 乳头突出。 双肺呼吸音清晰, 心界正常,心率 90,律齐, P2A2 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部软,肝、脾未触及, 肠鸣音正常。脊柱、四肢

11、活动自如,双下肢水肿至踝上两横指。生理反射存在,病理反射未 引出。产科情况 宫底高 32,腹围 101,下腹部有新鲜妊娠纹,宫缩不规则。全腹无压痛。先露头,部分入盆,胎位,胎心 140,强而规则。估计胎儿体重 3600g 左右。直肠指诊：宫颈部分消失宫口未开，先露头-2，骨盆外测量 26, 28, 21, 9。耻骨弓90检验 血像无特殊。尿蛋白。粪黄软，镜检无异常。最后诊断 初步诊断同右 1.妊娠 41+5 周,一胎 0 产,待产2. 妊娠高血压综合征,重度入院病历姓名 王玉花 工作单位职别 上海市第三织布厂档车工性别 女 住址 上海市重讲法中路 9 弄 15 号年龄 28 岁 入院日期 19

12、91-5-1婚姻 已婚 病史采集日期 1991-5-1籍贯 江苏省无锡市 病史记录日期 1991-5-1民族 汉 病情陈述者 本人主诉 停经 41+5 周,头痛、头晕 2天,加重 1 小时。现病史 患者末次月经去年 7 月 12 日,于停经 24 周来院产前检查,血压 16/9.3；停经28周产前检查发现血压高， 最高达18.7/12，平时波动于1618.7/10.712,下肢水肿明显。经用降压药、利尿药,血压可降至正常,下肢水肿时消时现。 4月 28日第 7次检查,血压17.3/10.7,下肢水肿 。近一周未服降压药, 于 4月 30日晨起感头前、 头晕, 无眼花、 耳鸣, 未用任何药物,经

13、卧床休息后,稍有好转。今晨 5 时头痛、头晕加重,并感下腹胀痛,急诊 检查血压 22.7/14.7(170/110),下肢水肿 +,尿蛋白,立即收容入院。患者平素月经规律,停 经 40 天时有恶心、呕吐等早孕反应,停经 2 月自然消失。停经 4 月左右有胎动感。停经 5 月时感冒发热1天，体温37.8C，自服感冒冲剂，3天治愈。停经后无阴道流血、流水史，无 急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。大便正常,每日一次,小便量少、色深,睡眠 好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。过去史 平时身体健康, 3岁时患“麻疹”, 10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史及重 要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供

14、史不详。系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。 呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。 血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。神经精神系：无头晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神失常病史。 运动系：无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。外伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无个人史 生于上海， 7 岁上学， 1981 年进上海第三织布厂当工人，到过北京、南京、重 庆等地，否认血吸虫疫水接触史。否认毒物、放射性物质、结核

15、病人接触史。无烟酒嗜好。月经史 13 7 经量中等，色暗红，无痛经史。末次月经 1991-7-12，预产期 1991-4-19 。28 30婚产史 27 岁结婚，无流产、早产史。丈夫 30 岁，体健。家族史 父 64岁，健在。母 60岁，有高血压病史 10多年，最高达 26.6/17.3(200/130)。 兄妹各一，均健康。否认家族有双胎、畸形及遗传病史。体格检查一般情况 体温36.7C,脉搏90,呼吸18,血压22.7/14.7(170/110)，身高162，体重 75。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。皮肤 色泽正常,弹性好,双下肢水肿至踝上两指,无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、 黄染、紫癜。淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。头部头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良 好。耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。口腔：呼气无臭味，口唇无发绀及疱疹，无缺齿、龋病，齿龈无肿胀、出血、溢脓。舌 苔白腻，乱质淡红，舌无震颤