肺部转移瘤的影像诊断.docx

1、肺部转移瘤的影像诊断肺部转移瘤的影像诊断肺部转移瘤的影像诊断肺转移瘤（Metastatic tumors of the lung） 肺是转移瘤的好发脏器，大量尸检结果显示，有2054胸外恶性肿瘤的病人发生肺转移。肺转移的途径可以是血行播散、淋巴道转移或邻近器官直接侵犯。以绒毛膜癌、乳腺癌多见，恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌次之；还有甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。肺转移瘤以血行转移最为常见，血行转移为肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺。瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。淋巴道转移多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床，继而穿过血管

2、壁侵入支气管血管周围淋巴结，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶。常发生于支气管血管周围间质、小叶间隔及胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。肿瘤向肺内直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。肺部转移性肿瘤较小时，很少出现症状，特别是血行性转移，咳嗽和痰中带血并不多见。大量的肺转移可出现气促，尤其是淋巴性转移。通常起病潜隐而进展较快，在数周内迅速加重。胸膜转移时，有胸闷或胸痛。肺部转移性肿瘤变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗、化疗后。有时可缩小或消失。典型肺转移多能明确诊断，主要表现为：1.血行转移：多发是肺转移瘤特征（在多发肺结节中，转移瘤占70%80%）

3、，表现为两肺多发结节灶，边缘多清楚、密度均匀，以两肺中下野、外周常见，67%见于胸膜下， 25%发生在肺野外1/3。较大的病灶可达10cm以上，较小的病灶为粟粒结节病灶，小结节及粟粒病灶多见于甲状腺癌、肝癌、胰腺癌及绒毛膜上皮癌转移；多发及单发的较大结节及肿块多见于肾癌、结肠癌、黑色素瘤、骨肉瘤及精原细胞瘤等的转移。 一、二、三、空洞型转移 四、钙化肺结节发生钙化常提示为良性，最常见于肉芽肿性病变，其次是错构瘤。但有些恶性肿瘤的肺内转移性结节也可发生钙化或骨化，可见于骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、骨巨细胞瘤、结肠癌、卵巢癌、乳腺癌、甲状腺癌的肺转移和经治疗的转移性绒癌。钙化机制包括：骨形成(骨肉

4、瘤或软骨肉瘤)。营养不良性钙化(甲状腺乳头状癌、骨巨细胞瘤、滑膜肉瘤或经过治疗的转移性肿瘤)。黏液性钙化(胃肠道和乳腺黏液腺癌)。CT是发现钙化的准确方法，但不能区分转移性结节与肉芽肿性病变或错构瘤内的钙化。 三、瘤周出血比较典型的CT表现是结节周围出现磨玻璃样密度或边缘模糊的晕(晕轮征)。但晕征不具特异性，还可见于其他疾病，如侵袭性曲霉菌病、念珠菌病、Wegener肉芽肿、伴咯血的结核瘤、细支气管肺泡癌和淋巴瘤等。胸片上表现为边缘不规则的多发结节。血管肉瘤和绒癌的肺转移最易发生出血，可能因为新生血管壁脆弱而易破裂。 出血性转移 四、自发性气胸少见，文献报道骨肉瘤的肺转移最易并发气胸，见于57

5、的病例。其他肉瘤或易发生坏死的恶性肿瘤发生气胸也有报道。发生机制可能是胸膜下转移瘤发生坏死形成支气管胸膜瘘所致。骨肉瘤病人发生气胸时应高度警惕肺转移。 五、含气间隙病变腺癌的肺内转移可以类似细支气管肺泡癌，沿完整的肺泡壁向肺内蔓延。放射学表现类似肺炎，可表现为含气间隙结节、伴含气支气管征的实变、局灶或弥漫的磨玻璃密度、伴晕征的肺结节。可见于胃肠道腺癌、乳腺癌和卵巢腺癌的肺转移。由于这种类型的转移瘤在组织学上与细支气管肺泡癌表现相似，因此在诊断细支气管肺泡癌之前，应先除外肺外腺癌的存在。 六、肿瘤栓塞实性恶性肿瘤病人尸检中有24260可在镜下见到瘤栓。瘤栓常较小，常位于小或中等肺动脉分支内。恶性

6、肿瘤病人如出现急性或亚急性呼吸困难和低氧血症，而胸片正常，则常提示肿瘤栓塞的可能。此时行放射性核素灌注扫描常常显示出多发、小的周围性亚段灌注缺损。典型的肺动脉造影表现为段肺动脉充盈延迟及三、四级肺动脉分支突然截断和扭曲，偶可见亚段肺动脉内充盈缺损。瘤栓的CT表现为周围亚段肺动脉分支多处局限性扩张、串珠样改变，并可见肺梗死所致的以胸膜为基底的楔形实变影。CT和肺动脉造影能发现主、叶或段肺动脉内的较大瘤栓。原发瘤常见于肝癌、乳腺癌、肾癌、胃癌、前列腺癌及绒癌。_48岁，男性，肿块样瘤栓（2年前因HCC行肝段切除术，现突然发生呼吸困难）。 CT增强扫描锁骨下平面在右主动脉及左降叶间动脉有大的栓子（箭

7、）； CT扫描肺窗在肺底平面多个周围楔形实变区，周围有磨玻璃样影，考虑为肺梗塞，亚段动脉（箭）扩张呈串珠状； 胸部CT扫描前5天，腹部CT增强示右肝叶8段弥散性的肝癌（箭），在右肝静脉和下腔静脉可见瘤栓（箭头）； 与胸部CT扫描同时进行的腹部CT增强示肝脏病变范围无改变，但下腔静脉瘤栓未见（箭头），患者20天后死于呼吸衰竭。 七、支气管内膜转移 发生率低，肉眼可见的大气道内转移仅见于2的病例。原发瘤常为肾癌、乳腺癌和结肠直肠癌。多表现为肺叶或一侧性肺不张，CT上可能见到圆形支气管内膜转移灶，但难与原发支气管癌相鉴别。支气管内膜转移的途径有：通过吸人肿瘤细胞、淋巴或血行直接播散转移至支气管壁。淋

8、巴结或肺实质内的肿瘤细胞沿支气管树生长，并突破支气管壁形成腔内病变。 八、单发转移 无恶性肿瘤史的病人单发肺转移的发生率低(0490)。有胸外恶性肿瘤史的病人发生单发肺结节时2546为转移瘤。其中有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺及胃癌瘤史的病人发生原发肺癌的几率远多于单发转移性病变；而黑色素瘤、肉瘤和睾丸癌发生单发肺转移较原发肺癌多见。 九、瘤内血管扩张增强CT上转移性肺结节内有时可见到扩张、扭曲的管状强化结构，为肿瘤血管，常见于肉瘤如蜂窝状软部肉瘤(alveolar softpart sarcoma)或平滑肌肉瘤。 十、灭活性转移瘤有些转移性肺结节经充分化疗后大小不变或轻

9、微变小，手术切除后发现为坏死性结节伴或不伴纤维化，没有存活的肿瘤细胞，称为灭活性转移瘤，常见于绒癌、睾丸癌转移化疗后。这类结节在放射学上难以与残存的有生命力的肿瘤相鉴别。生物学标志物如人绒毛膜促性腺激素(pHCG)、甲胎蛋白(AFP)的检测有助于确定其活性。PET检查结节的生物学活性也有助于鉴别诊断，必要时可行穿刺活检。十一、良性肿瘤肺转移肺外良性肿瘤发生肺内转移罕见，在组织学上仍为良性。常来源于子宫平滑肌瘤、葡萄胎、骨巨细胞瘤、成软骨细胞瘤、唾液腺多形性腺瘤和脑膜瘤，在放射学上难与恶性肿瘤肺转移相区分。与恶性肿瘤相比，良性肿瘤的转移性肺结节常常生长缓慢。子宫平滑肌瘤转移 巨细胞瘤转移 十二、

10、迟发性肺转移瘤在进行马哥疑难病历讨论时，zhouyisheng主任曾指出：“我们碰到乳腺癌10年才转移的患者 ”。于是马哥斗胆提出一个“迟发性肺转移瘤”的概念供大家商榷。大家在临床上可能经常见到一些肺转移瘤，病人到死，医生也未能搞清原发病灶在那里；还有一些患者肺转移瘤在原发肿瘤出现10多年后才出现。为了强调这些情况。俺认为可以根据肺转移瘤出现的时间，分为以下类型：1.早发性肺转移瘤：原发病灶未发现之前出现的肺转移瘤；2.即发性肺转移瘤：原发病灶发现3年以内出现的肺转移瘤；3.晚发性肺转移瘤：原发病灶发现310年出现的肺转移瘤；4.迟发性肺转移瘤：原发病灶发现10年以上出现的肺转移瘤。以下是俺在

11、网站上找到的一篇文章,供大家参考. 癌瘤转移规律的探讨(来源：佛山市一医院)癌瘤的扩散与转移是两个相互有关的，各自不同的概念。扩散意味着肿瘤的局部侵袭或远处转移，它可以与瘤体相连或远离主体，而转移是肿瘤细胞离开主体，在远隔器官或组织形成一种与原发肿瘤类型相同的肿瘤，它是肿瘤扩散的一个主要形式。 一、肿瘤扩散的主要方式： 1肿瘤细胞直接蔓延：这是肿瘤扩散的基本条件，通常可见瘤细胞从瘤母体直接向外侵袭，它常沿着组织间隙，淋巴管，血管，体腔或脑脊髓腔等肿瘤细胞沿着这些途径，不间断的扩散到达远隔部位。但它仍然与肿瘤的主体相连。肿瘤细胞的局部直接侵袭，是恶性肿瘤生长过程的必然阶段，但各种不同类型的肿瘤，

12、它的扩散潜能可以有很大差别，这是受很多因素所决定的。因而有些肿瘤以局部浸润为主，转移并不占主要地位。相反，有些肿瘤以广泛转移为主。例如宫颈癌，它的临床特点是局部蔓延，肿瘤细胞沿着组织间隙，直接向宫颈或宫体以外扩展，在肿瘤侵袭过程中，局部结统组织增生，肿瘤局部广泛浸润时，往往形成冰冻骨盆，其实质为肿瘤直接浸润的结果。就宫颈癌来说，临床上的主要问题是局部侵袭，转移并非主要问题，如我们在19例宫颈癌的尸检中发现器官转移不多（肺及大肠转移各占158），淋巴结转移也不多，患者主要死亡原因是肿瘤浸润所造成的共发症，如果临床能将宫颈癌的局部处理好，就事半功倍。又如食管癌，肿瘤沿组织间隙向深部侵袭，甚至破坏食

13、管壁向四周蔓延，直接累及临近脏器，导致各种并发症，甚至因此而导致患者死亡。如我们在观例食管癌的尸检中，肿瘤直接累及脏器的有：累及主动脉占522 累及支气管或气管占415，累及肺及纵隔各占244，在41例尸检中，无淋巴结转移者占317。无脏器转移者占634，因此可见，这些非手术治疗的食管癌，肿瘤转移并不广泛，这组病例患者的主要死亡原因是肿瘤局部浸润所造成食管一主动脉展，食管一气（支）气管疾及食管癌穿孔所造成的纵隔障炎等。总之，通过文献报道及我们的材料分析，可见食管癌的主要问题也在局部而不在全身，有此而知，对食管癌来说，肿瘤的直接浸润所造成的并发症，是食管癌患者的主要死亡原因，而转移并不占据重要地

14、位。 肿瘤的直接侵袭，除沿肌间隙，筋膜间隙等较疏松的组织浸润以外，也可沿着淋巴管直接扩展，如原发性肺癌，当癌细胞累及淋巴管时，在胸膜的脏层（或称肺膜）显示白色条索网状结构，有人称它为癌性淋巴管炎或淋巴管癌变。有时足部的恶性黑色素瘤，累及下肢淋巴管时，可呈线条状从足底伸展至腹股沟。镜下可见瘤细胞沿淋巴管成“柱状”生长。有时肿瘤可沿神经周围或血管周围的淋巴间隙，持续而不间断的扩展。这种淋巴管或淋巴间隙的扩展，有时可累及很广泛的一个区域，如所谓炎性乳癌，它的本质是淋巴管瘤栓体有局部炎症，所造成的红肿热疼，甚至形成橘皮样。 此外，肿瘤的直接蔓延，也可沿着静脉腔扩张，如肝癌可形成门静脉，脾静脉瘤栓，也可

15、沿着肝静脉进入上腔静脉过右心房，从而瘤栓脱落导致脏器的转移。 2淋巴道转移：这是癌的主要扩散方式，各脏器的淋巴管，如同网络，相互沟通，各有特色，各脏器的淋巴管分布不甚均一，在腔道脏器（如食管，胃，肠等）它的淋巴管分布虽然各层均有，但以激膜下层，浆膜层分布最为广泛，因此当癌瘤侵入食管壁的劾膜下层，肌层或浆膜层时，往往淋巴结的转移也很广泛。反之，税膜内癌或原位癌极少发现淋巴结转移。 淋巴道的转移，癌瘤必先累及局部淋巴管保F劳和而淋巴液的引流方向，各器官有所不同。如肺的淋巴引流主要面向肺门区的淋巴结，乳腺的淋巴引流主要面向腋窝或乳内静脉区的淋巴结，因而临床医师了解各脏器的淋巴管分布及引流方向是十分重要的，又如同样是男性生殖器官，阴茎的淋巴引流主要是流入腹股沟淋巴结，而奉儿的淋巴引流则完全不同，它的引流方向是流入腹膜后淋巴结。因而阴茎癌首先转移至腹股沟淋巴结，而奉九恶性肿瘤首先转移至腹膜后淋巴结。 淋巴道的扩散与转移，受众多因素的影响，而临床期别（早期一中期一晚期），是淋巴道转移最主要因素之一，例如：手术切除的癌瘤标本，与同样癌瘤的尸检标本，淋巴结转移有很大差别。如我们在849例手术切除的食管癌标本，淋巴结转移占42l，而同一作者的41例食管癌尸检标本，淋巴结转移占633%，又如我们分析手术切除胃癌标本795