乳腺影像学检查与诊断规范专家共识全文Word下载.docx

1、严格遵守操作规则，正确选择成像技术参数，启动曝光按钮时要注意先预曝光后再最终曝光;调节压迫装置对受检乳腺加压，根据具体情况设定压迫力，常规约120N;标识被检乳腺左、右位置及摄影体位。（3）乳腺X线摄影常规体位:包括乳腺头尾位和乳腺内外斜位。乳腺头尾位:受检者面向乳腺机，面部转向非检侧，受检侧手臂下垂、外旋，乳腺置于摄影平台中央且乳头位于中心处于切线位，乳腺内外侧留空尽量相等;摄影范围包括双侧（或单侧）全乳腺内外侧皮肤;摄影中心线自X线头端向尾端投射，2535kVp，自动曝光控制或自动参数选择（包括阳极靶面和滤过材料选择）。乳腺内外斜位:受检者面向乳腺机，双足自然分开。摄影平台与水平面成306

2、0，压迫固定被检乳腺和同侧腋前皱襞（包括胸大肌外上部分）;摄影平台与胸大肌平行，高度达到患者腋窝的上缘;摄影台外上转角顶点正对受检者被检侧腋窝尖。（4）乳腺X线摄影附加体位:对于常规体位上摄影显示不良或未包括全部乳腺实质的，可以根据病灶的位置选择补充体位，包括:乳腺侧位摄影:含外内侧位和内外侧位摄影;乳沟位摄影;乳腺扩展头尾位;乳腺尾头位;乳腺腋尾位;切线位;假体植入后的乳腺X线摄影。（5）乳腺点压放大摄影:当常规乳腺X线摄影中检出局灶性微小改变时，为进一步评价可行点压摄影、放大摄影以及两者结合的点压放大摄影。检查时，摄影体位和范围依从所选已摄乳腺影像的体位和范围要求;测量从乳头至病变的垂直距

3、离，在上、下或内、外方向上测量乳头至病变距离及从病变到皮肤表面的距离，而后用手摸拟加压，将3个测量值转换成标记来确定病变的具体位置，然后将中心的定点压迫装置放在病变上方;2535kVp，手动或自动参数选择（包括阳极靶面和滤过材料选择，、使用0.1mm小焦点和小压迫板）。（6）乳腺导管造影:主要用于病理性乳头溢液的检查，可了解溢液导管管径、腔内占位及管壁破损侵蚀情况，并帮助临床确定导管有否病变及其位置、范围等。1.4乳腺X线定位穿刺摄影随着乳腺影像技术的进步和乳腺筛查工作的广泛开展，对于影像学表现异常而临床触诊阴性的乳腺微小病灶的检出率不断提高。临床上对微小病变常因定位困难而无法准确切除病灶，因

4、此乳腺X线定位穿刺摄影及进一步准确定位成为临床准确切除的重要依托。（1）适应证:乳腺X线摄影结果为乳腺影像报告和数据系统（breast imaging and reporting data system，BI-RADS）45类，而临床不能触及的微小钙化、微小肿块、非对称致密及结构扭曲等;术前预测手术过程中不能探及的小病灶;乳腺X线摄影显示临床不能触及的拟手术切除的其他病灶;其他需要乳腺X线定位穿刺摄影以显示的乳腺病灶。（2）禁忌证:出血倾向、凝血机制障碍者;不能耐受穿刺检查的患者;乳腺假体植入患者;月经期、妊娠期、哺乳期妇女不建议行此检查。（3）检查技术知情同意书的签署:向患者及家属交代检查过

5、程、可能出现的意外及并发症，并签署手术知情同意书。设备、器械准备:在复习乳腺X线图像的基础上，依据距病变最近方向进针、进针方向平行胸壁的原则，初步计算进针深度;检查字母与数字混排的带坐标的有孔压迫板，完成三维立体定位引导装置的校正;准备无菌定位针、穿刺枪、标本盒、固定液、局部麻醉药和急救药品等。体位准备:据病变的位置，患者可坐位或俯卧位定位穿刺。二维定位:将病变置于压迫板的中心，摄片后依据压迫板上的坐标确定进针位置，按前期计算的深度进针后释放定位导丝，从垂直于进针方向的体位摄片以确认金属导丝的具体位置。三维定位:将病变部位置于压迫板中心，确保病变在整个摄片过程中都在曝光野内。分别拍摄0、15共

6、3张定位像，在定位像上找到病变位置，由系统计算出穿刺点的坐标以及进针的深度;在立体定位仪导引下，将穿刺针放置于病变处，再次拍摄像，检测穿刺针位置，确定针尖进入病灶后，进行活检或释放定位导丝。病变切除后标本必须进行乳腺X线摄影，以确认病变和金属导丝一并切除。若仅进行穿刺活检，拔针之前应放置专用钛合金标记物，以便未来定位手术。1.5乳腺X线诊断1.5.1 诊断原则（1）鼓励采用美国放射学会（American College of Radiology，ACR）的乳腺影像报告和数据系统5-7（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS;2013年第

7、5版）的描述术语及影像评估诊断分类。（2）需要医师掌握乳腺医学的基础和临床知识之外，还必须熟悉掌握乳腺X线阅片程序、专用术语和报告规范。1.5.2 报告术语（1）乳腺方位:包括病灶位置（乳腺外上、内上、外下及 内下4个象限和中央区）、病灶深度（包括前、中、后3部分）和导管造影病灶的测量（以乳头基底为准向乳腺内测量）。（2）乳腺组织构成共分为4类，即:a类（脂肪类）:双乳几乎均为脂肪;b类（散在纤维腺体类）:纤维腺体密度小区域性分散存在;c类（不均匀致密类）:双乳不均匀性致密，可遮掩小肿块，分为弥漫和局限两种情况;局限致密可发生在单侧乳腺;d类（极度致密类）:双乳极度致密，使乳腺X线摄影敏感度降

8、低。（3）乳腺X线摄影征象肿块:指在2个不同投照位置均可见的占位性病变，需描述以下特征:A.形态:包括圆形、卵圆形、分叶形和不规则形。B.边缘:边缘清晰指75%的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利，其余边缘被周围纤维腺体组织遮盖，常为良性征象;边缘被遮蔽指肿块的大部分边缘清晰，但25%的边缘被周围重叠或相邻的纤维腺体组织遮挡;小分叶指肿块边缘呈小波浪状改变;边缘模糊指肿块轮廓可见，但边缘无法准确划分，边缘小分叶和模糊通常为可疑征象;毛刺边缘是病灶边缘向外发出的放射状线影，长短不一，根部较粗。毛刺边缘为常见的恶性征象。良恶性病变均可出现低密度阴影环绕，良性肿块环绕低密度弧线影厚度通常约1mm，

9、称为晕圈征;而部分恶性肿块周围出现的低密度环影完整或不完整，厚度不均匀，超过2mm，最厚可达12mm，称为恶性晕圈征，是恶性病变较为特征的征象之一。C.密度:与周围的乳腺实质相比，分为高密度、等密度、低密度和含脂肪密度，肿块可以合并高密度的钙化影。多数乳腺癌呈密度增高影或等密度影;含脂肪密度的肿块多为良性病变。此外，近期基于肿块影像组学研究结果也可以成为诊断的重要参考。钙化:钙化表现为高密度影，主要从形态和分布2个方面描述。A.钙化形态:分为典型的良性钙化和可疑形态的钙化。典型良性钙化分为皮肤钙化、血管钙化、粗糙或爆米花样钙化、粗棒状钙化、圆形钙化、蛋壳样或边缘钙化、环形钙化、钙乳沉积钙化、缝

10、线钙化、营养不良性钙化等;可疑形态钙化包括:粗糙不均质钙化、浅淡不定形钙化、细小多形性钙化、线样或线样分支状钙化。形态可疑的钙化增加了恶性肿瘤的风险，研究显示8，粗糙不均匀钙化的恶性概率为13%，浅淡不定形钙化的恶性概率为27%，细小多形性钙化的恶性概率为50%，线状分支状钙化的恶性概率为78%。B.钙化分布:钙化的分布对于提示乳腺病变的性质有帮助，可分为:散在或弥漫分布:钙化随机分布在整个乳房，这种分布的点状和浅淡不定型钙化几乎都是良性病变;区域分布:是指较大范围的分布（至少直径2cm），常超过1个象限，不符合导管分布;成簇分布:指至少有5枚钙化占据在1个较小的范围内（1cm2），更多钙化成

11、堆聚集，范围在2cm直径范围内。良、恶性病变均可出现此表现;线样分布:提示钙化沉积于单个导管及其小分支内，如表现为铸型钙化合并多数不定形点状钙化，多为恶性改变;叶段分布:呈楔形分布，尖端指向乳头，提示钙化沉积于1个大叶范围内，可能为多灶性乳腺癌。结构扭曲:指乳腺纤维腺体组织和纤维小梁结构扭曲、紊乱，密度可有增高，但无明确的肿块，包括从某一点发出的放射状条索影、毛刺影或乳腺实质边缘收缩、变形。结构扭曲也可以是1种伴随征象，合并肿块、钙化或非对称性致密影。如无局部手术或外伤史，结构扭曲应考虑恶性病变或放射状瘢痕，建议行进一步病理活检。非对称性致密影:现用来替代既往使用的致密影，致密影易与肿块混淆。

12、非对称致密影缺乏肿块的三维轮廓及清楚的边缘，分为宽域性非对称性致密影、局灶性非对称性致密影和进展性非对称致密。宽域性非对称性致密影表现为乳腺较宽区域（至少1个象限）致密，提示乳腺部分组织量较对侧显著增多，通常为正常变异或受内分泌影响所致的发育性改变。局灶性非对称性致密影缺乏外突的边缘而与肿块鉴别，与宽域性非对称性致密影的鉴别点主要在于乳腺受累的范围。进展性非对称性致密指与以前检查比较新出现的、范围增大的或密度增高的不对称影，大约15%的进展性非对称性致密影为恶性。伴随征象:指与肿块、钙化或非对称性致密影伴随出现的征象，亦可单独作为影像征象使用，包括皮肤回缩、皮肤增厚、乳头回缩、乳腺小梁结构增粗

13、、浅筋膜浅层、深层改变，皮肤隆起性病变（如皮赘、皮肤瘢痕、痣、疣、皮肤乳头状瘤及皮肤神经纤维瘤病等）、乳内淋巴结、腋前淋巴结肿大、结构扭曲、血运增加、淋巴组织液淤滞水肿等。导管造影异常征象:包括4种情况，即:A.导管内充盈缺损:最常见的原因是大导管乳突状瘤;B.导管中断破坏:提导管被肿瘤侵蚀;C.导管扩张:大多出现在1-3级导管，表现为导管柱状或囊状扩大;D.导管外对比剂聚集及淋巴管显影:最常见的原因是造影不成功，对比剂外漏入导管周围间质内，并可出现自乳晕区伸延至腋窝的显影淋巴管。1.5.3 乳腺X线摄影BI-RADS分类（1）不完全评估0类:需要其他影像检查进一步评估或与前片比较。常在普查情

14、况下应用，在完全的影像学检查后以及与前片对比后则很少用。对于发现的病变需要进一步确定性质或观察范围，也可使用0类。推荐的其他影像学检查方法包括点压摄影、放大摄影、特殊投照体位摄影、超声等。其他影像学检查方法还包括乳腺磁共振成像、数字化三维乳腺X线成像（断层）等。（2）完全评估完全评估是建立在确切的影像学征象及临床表现的基础之上的，所以，没有既往影像资料对照，没有临床表现佐证，没有其他影像学检查的助诊，得出完全评估是很难的。1类:阴性。乳腺结构清晰无异常发现。恶性可能性为0%。2类:良性发现，恶性可能性为0%。包括具有典型良性特点钙化的纤维腺瘤、皮肤钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、积乳 囊

15、肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等，总体上无恶性征象。3类:可能是良性发现，恶性可能性小于2%，建议短期随访。有很高的良性可能性，期望在短期（6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。此类型病变包括常规X线摄影中观察到的、临床不能触及的、边界清楚的肿块;在点压放大片上部分变薄的局灶性非对称改变;成簇分布的针尖状钙化和双乳弥漫不定形模糊钙化或粗糙不均质钙化（由于取消了原来版本的中间型钙化，故钙化较少应用3类）。对这一类的处理，首先X线短期随访（6个月），再6个月、再12个月随访至2年甚至更长稳定来证实。2或3年的稳定可将原先的3类定为2类判读。在随访中病灶增大

16、或临床扪及肿块，应归入4类，进行活检而不是继续随访。4类:可疑恶性，需要进行组织学检查。此类病变无特征性的乳腺癌形态学改变，但有恶性的可能。恶性可能性大于2%，小于95%，可分为4A、4B、4C三个亚类。4a:包括了一组需活检但恶性可能性较低的病变，大于2%，小于等于10%。包括可扪及的、X线显示边缘清晰而超声提示可能为纤维瘤的实质性肿块;可扪及的复杂囊肿和可扪及的可疑脓肿;未扪及肿块的结构扭曲;未扪及肿块的结构扭曲伴局灶性非对称致密均归在这一亚类。4b:中度恶性可能，恶性可能性大于10%，小于等于50%。包括成簇分布的无定形钙化或细小多形性钙化、边缘浸润的实性肿块、扪及肿块的结构扭曲及扪及肿

17、块的结构扭曲伴局灶性非对称致密。4c:高度怀疑恶性，但还未达到5类的一组病变，恶性可能性大于50%，小于95%。形态不规则、边缘浸润的实性肿块和成簇分布的细小线状钙化灶可归为这一亚类中。5类:几乎肯定是恶性病变，恶性可 能性大于等于95%，临床应采取适当措施。形态不规则星芒状边缘的密度增高肿块、叶段分布的细小线样和分支状钙化、不规则星芒状边缘肿块伴钙化均应归在这一类中。6类:已活检证实为恶性。这一分类用在活检已证实为恶性但还未进行手术切除治疗的影像评价上。主要是评价先前活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。1.5.4 乳腺X线摄影诊断报告结论要求体现轻重缓急，致命的严重的急需处理

18、的诊断列前，次要的列后。同性质的疾病或有因果关系的疾病归在同一项诊断中。可能影响诊断敏感性和准确性的情况需要指出，如乳腺构成分类为d类，即乳腺实质是极度致密，可影响乳腺X线摄影的诊断，降低疾病检出水准，必须在报告结论中体现。诊断结论的结构是前半段为一般性疾病诊断结论，后半段为BI-ADS分类。注意，不仅仅是列出分类序号，还应标注分类的含义。02、乳腺MRI检查2.1适应证（1）诊断与术前评估:对乳腺X线或超声探查困难或难以定性的病变进行诊断;对乳腺囊性增生病变、囊肿、乳腺小腺瘤、乳腺癌、乳腺假体等进行诊断;评估病理性乳头溢液;评估乳腺病变大小;评估乳腺癌侵犯范围，确定乳腺癌的分期;对腋窝淋巴结

19、转移而原发灶不明者，排查隐匿性或多发性病灶。（2）治疗评价与随访:乳腺癌术后随访;新辅助化疗疗效的评估;保乳术后复发的监测;假体植入术后的评价;乳房成形术后的评价;乳腺良性病变的随访。（3）乳腺癌高危人群的筛查。（4）MRI引导下穿刺定位或活检。2.2禁忌证（1）体内有起搏器、外科金属夹子等铁磁性物质以及其他不得接近强磁场者。（2）妊娠期妇女。（3）幽闭恐惧症者。（4）具有对任何钆螯合物过敏史。（5）严重肝肾功能不全、危重、昏迷及其他不适宜较长时间检查者或需要使用生命监护设备的重症患者。2.3检查技术核对申请单，确认受检者信息，确认检查部位、目的和扫描方案，评估检查适应证、禁忌证及风险;去除影

20、响检查的随身物品，特别是金属物，嘱受检者换上宽大的检查服;询问患者有无前片及其他相关检查（包括乳腺X线摄影和乳腺超声检查）;进入MI机房前再次确认有无MI检查禁忌证，确认患者身份。推荐采用高场（1.5T及以上）扫描设备，以便获得较好的信噪比和脂肪抑制效果。采用专门乳腺线圈，推荐采用相控阵线圈及并行采集技术，双乳同时成像，获得较好的时间分辨率和空间分辨率。如果行MI引导的介入，则推荐采用开放式专用线圈，有利于在侧方进行操作。（3）扫描体位:俯卧位，双侧乳房自然悬垂，双侧乳头位于线圈中心并在同一水平线上。摆位时，受检者两臂上举支撑于软垫上，力求体位舒适，保证全部乳腺组织位于线圈内，皮肤与乳腺无褶皱

21、，双侧乳腺对称，乳头与地面垂直，胸骨中线位于线圈中线上。（4）成像方位:一般行横断面、矢状面、冠状面定位扫描，至少包括两个体位（尤其是横断面与矢状面相结合）。先行三平面定位像扫描，利用获得的横断面、矢状面、冠状面三平面定位像进行单侧或双侧乳腺矢状面、横断面或冠状面成像。（5）扫描序列及参数:扫描序列:推荐T1WI非脂肪抑制序列、T2WI脂肪抑制序列、动态增强T1WI脂肪抑制序列。有条件时推荐加做扩散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）。成像参数:扫描层厚应3mm，层面内的分辨率应1.5mm，单次扫描时间2min。增强扫描:对比剂选用Gd-DTPA，注射剂量0

22、.1mmol/kg，采用压力注射器以23mL/s的速率经肘静脉注入，注射完对比剂后以相同速率注入15mL生理盐水冲管。增强前后的T1WI序列最好有脂肪抑制且双侧乳腺同时成像，建议进行减影处理。增强延迟扫描时长推荐7min，不低于5min。MRI图像后处理:平扫T1WI非脂肪抑制序列、T2WI脂肪抑制序列图像不需后处理。动态增强扫描图像需后处理。动态增强扫描的图像需测量信号强度并生成时间-信号曲线（time-intensity curve，TIC）。将采集的图像传送至工作站对病灶进行分析，利用后处理软件寻找病灶显示最大、增强最显著部分放置感兴趣区（region of interest，ROI），

23、OI光标不能小于5个体素，应避开肉眼可见的出血、液化、坏死及囊变区，并在对侧正常乳腺组织内选取相同大小的OI作为对照，绘制病灶TIC。2.4乳腺MI诊断2.4.1 诊断原则2013年第2版）的描述术语及影像评估诊断分类。（2）必须有增强图像，结合多种序列来描述、分析、判断病灶的特征。（3）诊断报告首先需在非脂肪抑制平扫T1WI描述乳腺纤维腺体组织（fibro glandular tissue，FGT）构成分类，即:a类:几乎全部由脂肪构成;b类:散在的纤维腺体组织构成;c类:不均质的纤维腺体组织构成;d类，绝大部分由纤维腺体组织构成。（4）诊断报告需依托脂肪抑制增强T1WI描述乳腺实质背景强化

24、（background parenchymal enhancement，BPE）即，几乎不强化、轻微强化、中度强化、明显强化。BPE与乳腺密度无关，与未来浸润性乳腺癌风险相关，BPE水平升高，乳腺癌风险显著增加9。有研究显示10，在基线MRI上测量的FGT和BPE，不能预测高危妇女乳腺癌的总体发展，高FGT和 BPE导致基线检查时更多的假阳性结果。（5）如果有假体则应在报告中陈述，包括假体的内容物（生理盐水、硅胶或其他）、单房或多房。（6）诊断报告中对MRI所发现的异常病变的描述应包括病变的位置、数目、大小、形态（肿块性病变还是非肿块性病变;形状、边缘、内部强化特点）平扫的T1WI与T2WI信

25、号情况、强化表现等。（7）对病变性质的分析判断需结合形态学特征和动态增强特征（包括TIC）两方面进行。（8）强调结合临床表现和其他影像学检查进行综合影像学诊断。2.4.2 乳腺MRI征象分析以强化影像为依据，乳腺MRI征象主要分为三大类，即灶点强化、肿块样强化和非肿块强化，另有部分病灶可表现为不强化或其他异常征象。（1）灶点或多灶点强化:很常见，通常在增强前无特殊发现。呈细小点状（直径5mm），不具有明显的占位效应，难以对其形状及边缘加以描述。可多发，但不聚积成丛。灶点强化可见于生理学增生腺体组织，可能与月经周期或外源性激素替代治疗有关，也见于较小导管乳头状瘤、纤维腺瘤、乳内淋巴结、放射状瘢痕

26、和不典型增生，偶尔也可能是导管原位癌（ductalcarcinomainsitu，DCIS）、微浸润癌、侵袭性乳腺癌等恶性病变。T2WI高信号、淋巴结脂肪门、流入型TIC、病灶大小稳定等征象提示良性。对于出现以下征象者:T2WI信号无明显升高、无淋巴结脂肪门、流出型TIC、较前明显增大或新出现灶点强化，可疑恶性建议活检，否则予以随访，需根据临床做出评价。（2）肿块样强化:是 指具有三维空间占位效应的病变，伴或不伴周围正常组织移位或浸润。其形态学从形状、边缘、内部强化特点3个方面来描述，再分析其动态增强TIC类型。肿块形态学:形状是鉴别良恶性的重要因素，通常应在增强后早期图像上进行观察，晚期因对

27、比剂廓清及周围实质组织进行性增强而易遗漏病变。A.肿块形状:分为圆形、卵圆形（可有23个分叶）和不规则形。形状为圆形和椭圆形肿块，结合边缘光整，多见于良性病变;不规则形肿块多见于恶性病变。B.肿块样病变的边缘:分为清晰、不清楚（包括不规则、毛刺）。边缘清晰的圆形和卵圆形孤立性肿块多为良性病变，少部分为恶性病变;边缘不规则肿块其边缘尚无毛刺改变，可见于恶性肿块，也见于良性肿块;肿块边缘毛刺者绝大多数为恶性，但需结合临床病史及其他影像学检查除外瘢痕和脂肪坏死。C.肿块样病变的内部强化特征:包括均匀强化、不均匀强化、环形强化、内部暗分隔4种，但需要重视的是空间分辨率可能会制约对小病灶的判读。均匀强化

28、多提示良性病变，少部分为浸润性乳腺癌（常见于直径10mm者）;不均匀强化常提示恶性病变，绝大多数乳腺癌为不均匀强化，也可见于其他恶性肿瘤，如肉瘤、淋巴瘤、转移瘤，少见于良性肿瘤。环形强化在良恶性病变中均可出现，视环形壁规则与否而定，即不规则厚环常被视为恶性征象;光滑薄环倾向良性;内部暗分隔的病理基础为肿块内纤维带，其中可含有血管，常见于纤维腺瘤，少见于浸润性导管癌和叶状肿瘤。肿块动态增强特性:一般采用测定OI方法进行动态增强分析，并依据早期增强率和TIC两方面来评价。OI放置于强化程度最高的区域，应5个体素，如果设置多个OI，应报告最可疑的曲线。早期增强率计算遵循如下公式:（SI后-SI前/SI前）100%，其中，SI前为增强前信号强度，SI后为增强后早期信号强度。根据病变早期强化的快慢，分为缓慢强化、中