护理安全管理制度Word文件下载.docx

1、（1）护理部每月进行护理质量检查一次，组织召开护士长例会一次，将检查结果进行反馈，对问题进行分析，讨论整改措施。（2）适时召开护士大会，加强规章制度、操作规程的学习，建立规章制度人手一册，每年对护理核心制度进行考核一次。加强风险意识教育和法制观念的树立。（3）认真组织院内培训：护理部每月组织理论或技术操作一次，每半年度进行理论或操作考核一次。培训内容包括规章制度、三基理论、服务理念、职业道德、沟通技巧、法律法规知识及专科知识技能等，通过培训，提高护士整体素质，使护士具有良好的职业形象、护患沟通技巧，能在工作中及时发现潜在的风险因素，及时采取防范措施。各科室每月进行业务培训考核一次。将考核结果作

2、为年终评优的一个条件。（4）加强院外培训：护理部每年适时选派护士长参加市级相关内容的培训学习，每年选派护理骨干1-3名到上级医院进修学习，吸取经验、更新观念以适应社会发展的需要。（5）护理部组织每月进行护理安全检查1次。3、加强重点环节监控护理部对重点科室在重要环节、重要时段适时进行监控，加强重要人员的管理，以减少护理缺陷和差错事故的发生，确保护理安全。护士长对护理缺陷事故发生的高危因素进行评估，做好相应的防范措施。（1）高危环节：对治疗、抢救、患者流动、工作交接、医护合作性、新药新技术应用等环节采取防范措施。 按高危环节规范操作。 加强操作过程中的督查。使用新药、新技术前组织全科护士认真学习

3、相关知识和技能。（2）高危人群：进修护士、实习护士、新职工；工作时注意力分散、情绪状况不良、业务能力欠缺者。 加强相关护理人员的培训和指导。关心护士的工作、生活身心状况。护士长排班能级搭配合理，加强监督检查评估。（3）高危时段：对繁忙、中夜班、交接班、节假日等的防范措施。 护士长根据工作合理安排人力资源。节假日有人员储备、安全检查等应对措施。 对护理缺陷、事故认真对待，及时分析整改处理。（二）住院患者安全十大目标及措施1、严格执行查对制度，提高护理人员对患者身份识别的准确性。（1）健全与完善各科室患者身份识别制度。住院妇产科、手术室、新生儿科、住院儿科均实行病人及婴儿戴腕带，并统一戴右手，禁止

4、以房间或床号作为识别患者身份的依据。（2）在标本采集、给药、输血、输液、注射、手术操作前必须严格执行查对制度，身份确认后方可执行。（3）在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，确保对正确的患者实施正确的操作。 （4）在各关键流程中，均有对患者准确性识别的具体措施、交接程序与记录文件。2、提高用药安全。（1）所有药品存放、使用、限额、定期核查应有相应规范；毒、剧、麻醉药存放符合法规要求，严格管理和登记。（2）严格管理有误用风险的药品，标识明显。（3）病区药柜的注射药、内服药与外用药应严格分开放置。（4）严格核对所有处方和用药医嘱，实行三重查对即：接药者查对、配药者查对、

5、执行者查对。（5）护士在各个环节严格掌握药物配伍禁忌，确认药物无配伍禁忌后执行。（6）完善输液安全管理，加强巡视观察，控制静脉输注流速、预防输液反应。（7）科室建立药物使用后不良反应的观察记录。（8）药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法及用药不良反应的咨询服务指导。3、建立与完善特殊情况医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。（1）在通常诊疗活动中医务人员之间要有效沟通，正确执行医嘱，不得使用口头或电话通知医嘱或检验数据。 （2）对危重症患者进行紧急抢救时，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查（尤其是在超常规用药情况下），事后应准确记录。（3）在接获口头或电话

6、通知的患者“危急值”或其他重要的检验（包括医技科室其他检查）结果时，接获者必须规范、完整地记录检验结果和报告者的床号、姓名、年龄，进行复述确认后方可提供医师使用。4、建立临床实验室“危急值”报告制度。（1）临床实验室应将血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等数据在紧急情况下及时向手术室以电话报告。（2）手术室护士接到危急电话，应认真核对患者姓名、床号、年龄无误后及时告知医师，并做好记录。5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（1）病房护士护送病人入手术室、产房，与手术室产房人员认真核查病人腕带与病历信息，让病人自己说出自己的名字，三方确认后

7、方可入手术室、产房。（2）在麻醉、手术开始实施前，实施暂停程序，由手术者、麻醉师、手术者/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。6、严格执行手卫生制度和无菌技术操作，有效控制医院感染的发生。（1）贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置免水洗手液，（2）医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒：接触病人前后；摘除手套后；进行侵入性操作前；接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后；从病人脏的身体部位转到干净的部位；直接接触、接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后。（3）医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。（4）

8、使用合格的无菌医疗器械（器具、耗材）。（5）严格浸入性操作的环境、器械消毒管理，按手术室消毒规范执行。（6）严格规范分类处置手术后的废弃物。、防范与减少患者跌倒、滑倒、摔伤事件发生。（1）认真做好术后病人的健康教育和指导活动方式，术后病人床旁标识，增加床档。（2）儿科患儿留陪。（3）在易滑地面放置防滑标识。、防范与减少患者压疮发生。 （1）制定压疮诊疗与护理规范实施措施。（2）认真实施有效的压疮防范制度与措施，根据压疮分级评分实施护理措施。（3）加强晨晚间护理、床单位整理，有效防止骨突出部位受压。、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。（1）护理部积极倡导医护人员主动报告不良事件，主动报告者不罚，

9、不报者给予扣除相应绩效奖励。 （2）护理部每月针对不良事件进行整理、分析原因，提出针对性改进措施。、鼓励患者参与医疗安全。（1）针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识教育，协助患方理解与选择诊疗方案。（2）主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。（3）教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。（三）新生儿安全管理制度、正常分娩的新生儿回病房时由产房人员护送，让新生儿与妈妈一起回到母婴同室，由产房人员、病房护士和产妇或家属三方共同核对新生儿身份；剖宫产的新生儿由手术室护士护送与妈妈一起回到母婴同室，

10、由手术室护士、病房护士和产妇或家属三方共同核对新生儿身份。2、母婴同室的产妇和家属要加强自己新生儿的监管，新生儿不得离开自己的视线，不能让工作人员或其他人员单独把新生儿抱走，产妇或家属必须陪同，如有可疑人员进出病房应及时通知医务人员及保安，以防新生儿被盗。3、新生儿外出检查、治疗、转科和出院时，应有护士双人核对新生儿腕带、母亲姓名、母亲床号、病历等资料。4、新生儿需外出检查、治疗，护士或医生提前通知新生儿家长，告知检查治疗的项目及时间，与家属共同核对新生儿手腕带无误后一起陪同检查治疗。检查、治疗结束后，由医务人员、家属一起将新生儿送回病房。并与管床的责任护士进行交接。5、新生儿需转入新生儿科治

11、疗时，由病房护士与家属一起将新生儿送到新生儿科与新生儿科护士进行双边交接核对，交接内容包括：新生儿生命体征、全身皮肤情况、性别、手腕带及相关检查结果和物品。并在新生儿身份识别记录单上盖上新生儿右脚印，其家属必须在新生儿身份识别单上签字盖上右手拇指印，并登记家长身份证号码，完成相关事项后方可离开。6、新生儿室工作人员不得私自将新生儿抱出新生儿室，新生儿入室后采取双手腕带或手脚腕带进行身份识别，进行任何操作时不得取下手脚腕带，如有脱落应及时补上，医院监控部门24小时监控新生儿病区的通道，防止有人私自抱走患儿。7、进入新生儿室治疗的新生儿出院时，医生开具出院证，护士或医生提前通知家长作好准备，新生儿

12、科护士双人核对新生儿信息（包括姓名、性别、日龄、住院号、诊断、全身皮肤情况）无误后，与家长共同核对相关信息，在新生儿身份确认单上盖上新生儿右脚印，核对家长身份证号码，无误后，其家长签字盖上右手拇指印后方可将新生儿交给家长离开，新生儿家长必须是新生儿的亲身父母，亲身父母不能到场时必须有亲身父母的委托书和身份证（亲身父母之一和委托人）8、当有意外紧急情况发生时，病区医生和护士应在第一时间通知病区负责人或医院总值班，妥善将患儿撤离病区。 （四）临床“危急值”报告管理制度及工作流程为加强对临床辅助检查“危急值”的管理，保证将“危急值”及时报告临床医师，以便临床医师采取及时、有效的治疗措施，确保医疗质量

13、和安全，杜绝医疗隐患和纠纷的发生，特制定本制度。1、“危急值”是指辅助检查结果与正常预期偏离较大，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医生能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。2、各医技科室在确认检查结果出现“危急值”后，应立即报告患者所在临床科室，不得瞒报、漏报或延迟报告，并详细做好相关记录。3、临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救病人生命，保障医疗安全。4、操作流程（1）门、急诊病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现门、急诊患者出现“危急

14、值”情况时，应立即通知门、急诊护士（分诊员），护士（分诊员）在最短时间内通知接诊医生（或直接通知接诊医生），并做好登记，由接诊医生结合临床情况采取相应的处理措施，记录在门诊病历中。（2）住院病人“危急值”报告程序医技科室工作人员发现住院病人出现“危急值”情况时，应立即通知所在病区，病区接收人员做好登记并立即报告主管医师或值班医师。（3）登记程序“危急值”报告与接收均遵照“谁报告（接收）谁记录”的原则。医技科室与门急诊、病区均建立危急值及处理措施登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细登记，记录检查日期、患者姓名、病案号、科室、床号、检查项目、检查结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系

15、时间（min）、报告人、备注等项目。（4）处理程序医技科室检查结果出现“危急值”时，检查者首先要确认仪器和检查过程是否正常，在确认仪器及检查过程各环节无异常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，检查者立即电话通知患者所在临床科室，并在危急值及处理措施登记本上详细记录，并将检查结果发出。临床科室在接到“危急值”报告后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题，应重新留取标本送检进行复查。如复查结果与上次一致或误差在许可范围内，检查科室应重新向临床科室报告“危急值”，并在报告单上注明“已复查”。临床科室接到“危急值”报告后，须紧急通知主管医师、值班医师或科主任，临床医师

16、需立即对患者采取相应诊治措施，并于6小时内在病程记录中记录接收到的“危急值”检查报告结果和采取的诊治措施。5、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者。6、“危急值”报告科室包括：检验科、影像科、超声科、心电图室等医技科室。7、本制度自公布之日起实施。附：1、医技科室危急值报告范围 2、临床危急值报告与处理流程附1：医技科室危急值报告范围1、临床检验危急值报告范围（1）临床生化血钾3.0mmol/L或5.5mmol/L；血钠125mmol/L或155mmol/L；血氯90 mmol/L或120mmol/L；血钙1.5mmol/L或3.5mmol/L；血糖2.

17、5 mmol/L或15.0mmol/L；血BUN15.0 mmol/L；血CRE450mol/L；ALT300u/L；抗HAV-IgM阳性。（2）临床检验：PLT50109/L或600109/L;WBC3.0109/L或40109/L；Hb50g/L或180g/L；PT20s；INR4.0（未使用抗凝药）；APTT40s；FIB1.0g/L或10g/L；血液标本检出疟原虫（PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次稳定以后除外）。（3）临床微生物：血培养阳性；脑脊液培养阳性；粪便检出霍乱弧菌。（4）结合不同的专业特点制定出特别“危急值”项目肾病住院病人：血CRE1200moL，T CO210 mm

18、ol/L肝病区：PLT30109/L，PT30s烧伤病人：白蛋白ALB15g/L血液病区：WBC1.0109/L，PLT302、影像科危急值报告范围（1）中枢神经系统：严重的颅内血肿、脑干出血；脑挫伤、蛛网膜下腔出血急性期；脑疝；颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度明显加重。（2）脊柱、脊髓疾病：CT/MRI检查诊断为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横断损伤。（3）呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；压缩80%肺栓塞、肺梗塞。（4）循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤。（5）消化系统：食道异物；

19、消化道穿孔、梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。3、超声科危急值报告范围（1）异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者；（2）大量心包积液，右室前壁暗区深度30mm，并出现心包填塞症状者；（3）腹主动脉瘤及腹腔动脉瘤破裂，伴大量内出血及失血性休克者；（4）外伤至脏器破裂，伴大量内出血及失血性休克者；（5）临床认定的其他危重患者。4、心电图室危急值报告范围（1）心脏停搏；（2）急性心肌损伤；（3）急性心肌梗死；（4）致命性心律失常：心室颤动；室性心动过速；多源性、R-on-T型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激伴快速心房颤动；心室率大于180次/分的心动过速；二度型及高度、三度房室传导阻滞；心室率小于45次分的心动过缓；大于秒的心室停搏。附2：临床危急值报告与处理流程“危急值”报告登记本包括11项内容：日期、床号、姓名、住院号、危急项目及数值、获得信息途径、获得时间、提供者姓名、接受者姓名、报告医生时间、医生签名。