急性呼吸窘迫综合征怎样治疗Word文档格式.docx

1、一般输液量控制在1ml/（kgh）。3.药物治疗（1）激素治疗：激素治疗ARDS是通过激素的综合作用。糖皮质激素可以降低肺毛细血管通透性，减少渗出，减轻肺间质水肿和透明膜的形成所致的弥散障碍。同时糖皮质激素可以增加肺泡表面活性物质的生成，降低表面张力，减少肺泡萎陷所致的肺内分流。适应证有：ARDS晚期纤维增殖期、脂肪栓塞引起的ARDS、急性胰腺炎、误吸、呼吸道烧伤和有毒性气体吸入、脓毒性休克并发的ARDS。激素治疗ARDS的原则是早期、大剂量、短疗程：所谓早期应在肺泡毛细血管内膜明显受损前。另外激素治疗ARDS的机制之一是GC-GCR复合物是体内主要的抗炎因子，GC-GCR对多种炎性因子起关键

2、性阻断作用，但GC-GCR效应只能抑制炎症因子的释放，对已释放的炎性介质无能为力。鉴于此原因对于ARDS的治疗宜早。激素治疗ARDS的注意事项：ARDS治疗需要综合治疗。积极治疗原发疾病，特别是控制感染，改善通气和组织氧供，防止进一步肺损伤和肺水肿是目前治疗的主要原则。而激素治疗ARDS这是其中的一个环节。注意预防与减少激素的并发症，例如感染扩散或继发性感染、消化道出血、机体免疫力下降等。（2）扩血管药物：扩血管药物具有降低肺动脉压，减轻右心室负荷，提高右心输出量作用，其治疗ARDS主要是提高肺血流灌注，增加氧运送，改善全身氧合功能。扩血管药物的作用无选择性，既可引起肺血管扩张降低肺动脉压，也

3、可引起全身血管扩张降低全身血压。硫氮 酮引起肺血管扩张，肺动脉压下降，全身血压下降，右心输出量无提高，氧合功能恶化;硝普钠引起肺动脉压下降，右心输出量提高但伴有明显的全身血压下降，氧合功能恶化。扩血管药物对低氧性肺血管收缩有拮抗作用，抑制低通气区肺血管收缩，使通气良好区的血液向低通气区分流，使低通气区血流量增加，流出该区的血液含氧量下降，此即肺内分流增加。硝普钠、硫氮酮等均有这类作用发生。吸入一氧化氮，半衰期极短，只作用于肺循环引起肺血管扩张，不作用于体循环，故不引起血压下降;而且吸入给药的NO只进入肺的通气区，不进入无通气区，因而不引起肺内血液分流，因此NO改善氧合功能，也明显地提高了ARD

4、S患者临床治愈率。吸入NO的优势是仅对ARDS肺的单一脏器血管起扩张作用，不进入体循环引起血压下降，但这一点又恰是NO治疗ARDS的劣势。近年研究证明，ARDS死亡的原因主要是多器官功能障碍综合征（MODS），吸入NO不扩张体循环血管改善全身微循环，肺外脏器如胃肠道、肝脏、肾脏等功能不改善甚至恶化，而肠道缺血促进细菌易位，这将反过来使已经改善的肺功能重新变坏。 NO即血管内皮细胞衍生舒张因子，具有广泛生理学活性，参与许多疾病的病理生理过程。在ARDS中的生理学作用和可能的临床应用前景已有广泛研究。一般认为NO进入通气较好的肺组织，扩张该区肺血管，使通气与血流比例低的血流向扩张的血管，改善通气与

5、血流之比，降低肺内分流，以降低吸氧浓度。另外NO能降低肺动脉压和肺血管阻力，而不影响体循环血管扩张和心输出量。有学者报导，将吸入NO与静脉应用阿米脱林甲酰酸（almitrine bismyslate）联合应用，对改善气体交换和降低平均肺动脉压升高有协同作用。后者能使通气不良的肺区血管收缩，血流向通气较好的肺区;并能刺激周围化学感受器，增强呼吸驱动，增加通气;其可能产生的肺动脉压升高可被NO所抵消。目前NO应用于临床尚待深入研究，并有许多具体操作问题需要解决。（3） 氧自由基清除剂、抗氧化剂：过氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶（CAT），可防止O2和H2O2氧化作用所引起的急性肺损伤;尿酸可抑

6、制O2、OH的产生和PMN呼吸爆发;维生素E具有一定抗氧化剂效能。脂氧化酶和环氧化酶途径抑制剂，如布洛芬等可使血栓素A2和前列腺素减少，抑制补体与PMN结合，防止PMN在肺内聚集。（4）免疫治疗：是通过中和致病因子，对抗炎性介质和抑制效应细胞来治疗 ARDS。目前研究较多的有抗内毒素抗体，抗TNF、IL-1、IL-6、IL-8，以及抗细胞黏附分子的抗体或药物。由于参与ALI的介质十分众多，互相之间的关系和影响因素十分复杂，所以仅针对其中某一介质和因素进行干预，其效应十分有限。4.机械通气 一旦确诊，就要考虑急送加强治疗病房或急诊做气管切开术，以吸除痰液，降低气管阻力，减小呼吸无效腔和呼吸作功。

7、合理、及时应用机械辅助通气。常规机械通气治疗ARDS存在的问题研究发现，ARDS时肺泡损伤的分布并不是均匀的，即部分区域肺泡闭陷，部分区域肺泡保持开放和正常通气。通常受重力影响在下肺区存在广泛的肺水肿和肺不张，而在上肺区存在通气较好的肺泡。肺CT扫描证实了不同体位下存在重力依赖性肺液体积聚现象，ARDS时参与气体交换的肺容量减至正常肺容量35%50%，严重ARDS甚至减至20%。当使用适用于全肺通气的常规潮气量时，会导致机械通气相关性肺损伤VALI。VALI的发生率为4%15%，表现为：肺泡外气体：包括肺间质、纵隔、皮下气肿和气胸、气腹、心包和腹膜后积气以及全身性气体栓塞（如肺静脉、脑、冠状动

8、脉栓塞等）。弥漫性肺实质损伤：包括肺泡上皮和血管内皮损伤、水肿、出血、肺透明膜形成、炎细胞浸润、肺泡不张等。且上述表现易被基础疾病掩盖，弥漫性肺实质损伤与急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）等的病理改变相似，有时难以区分。基于以上认识，需要对以往的高气道压、正常或大潮气量的机械通气策略加以修正，采用能够限制肺泡跨壁压（为吸气末肺泡压与胸腔内压之差）和尽量减少呼吸周期中肺泡内压力和容积变化的方法，从以动脉血气为标准转向通气压力限制的策略。（1）ARDS的机械通气策略：目前提供的机械通气策略，主要有以下几个方面：为减小肺泡跨壁压，避免肺泡过度扩张，改变以往的容积目标型为压力目标型。临

9、床上以气道平台压为指标，使其低于2.943.43kPa（3035cmH2O）。为避免肺泡过度扩张，可降低通气量，采用许可性高碳酸血症（permissive hypercapnia）策略。可通过改变呼吸时比，采用反比通气（IRV）或容量控制反比通气（VC-IRV）及压力控制反比通气（PC-IRV）的方法减低气道峰压（PIP），提高气道平均压（Paw）形成适当水平的内源性PEEP（PEEPi）改善氧合利于萎陷肺泡复张，减少肺泡表面活性物质丢失。尽量减少机械通气的强制性，加强自主呼吸的作用，促进机械通气与自主呼吸的协调。如高频振荡通气（HFOV）、压力释放通气（APRV）等技术的应用。应用肺力学参数

10、准确调整PEEP水平，寻找“最佳PEEP”，使之既可以防止呼气末肺泡萎陷，又同时避免过度增加肺泡压。鉴于ARDS的肺损伤状态会随病程变化，强调动态呼吸监测，据以及时调整通气参数。其他一些呼吸支持技术，包括气管内吹气技术（TGI）、俯卧位通气（prone positioning）、液体通气（LV）、肺外气体交换技术（体外膜氧合ECMO，体外去除二氧化碳ECCO2-R，血管内氧合技术IVOX）等，已在研究中显示了一定的临床应用前景。ARDS与低潮气量通气Gattiononi等根据肺组织病变程度的不同将ARDS患者的肺组织分为3部分。肺组织发生实变：并且无通气功能;肺组织发生过度膨胀而导致肺大疱;肺

11、组织的结构和功能正常，有正常的通气/血流比值。然而，研究发现， ARDS患者肺的病理改变是弥漫性的，各区域之间的肺组织顺应性存在着较大的差异，由于肺不张及水肿，使肺的有效充气容积明显减少，严重者仅为正常肺容积的25%。因此，用正常潮气量通气势必导致气道压力过高及肺泡过度膨胀引起肺容积伤。低潮气量通气是减少肺泡过度膨胀最简单的方法之一。Lee等对手术后需要使用呼吸机的患者分别使用低潮气量（6ml/kg）和标准潮气量（12ml/kg）进行机械通气，结果发现，低潮气量通气组患者的肺部感染的发生率低及气管插管的时间明显缩短，患者病死率降低。然而，来自多中心的研究结果显示，低压低潮气量通气潮气量8ml/

12、kg;气道峰压2.94kPa（30cmH2O）与常规机械通气潮气量为1015ml/kg;吸气峰压4.9kPa（50cmH2O）相比，患者的病死率及并发症并无明显的差别。此外，低潮气量通气可引起小气道的闭合、进行性肺不张以及分泌物的潴留和高CO2血症等。传统认为应代偿性增加通气频率以维持正常的PaCO2水平，但通气频率增加（2530次/min）可使呼气时间缩短，导致肺内气体潴留并产生内源性PEEP，引起呼吸、循环系统负效应;若频率过快，即使无内源性PEEP，也可影响心脏功能。因此，低潮气量通气在ARDS患者中还应联合其他肺保护性通气策略，可能会达到取长补短的作用。ARDS与容许性高CO2血症容许

13、性高碳酸血症：采用小潮气量、低分钟通气量，容许有一定程度的高碳酸血症（一般PaCO2不宜高于10.713.3kPa（80100mmHg），pH值不宜低于7.20。若pH值过低可补以碱剂。其理论基础是：对机械通气所致容积性肺损伤的重视，力图避免吸气时肺泡的过度扩张;认为血中一定程度的高碳酸血症和低pH值不至对人体有明显损伤，即可以“容许”这种状况。这是一种权衡利弊之后，不得已而为之的治疗选择，在使用中要警惕其副作用，特别注意排除禁忌证（颅内高压，严重心功能不全等）。容许性高CO2血症是低潮气量通气不可避免的结果，在正常情况下，高CO2血症对机体的危害主要通过以下两方面的机制：降低体液的pH值。在

14、吸入空气时，通过降低PaO2，产生严重的低氧血症，而高CO2血症本身对机体的影响并不严重。机械通气与正常呼吸状态有所不同：机械通气时因通气不足以及高CO2血症导致的低氧血症可通过氧疗进行纠正;低潮气量通气而产生的高CO2血症并不意味着患者呼吸衰竭的加重;一定程度的高CO2血症对机体并无太大的损害;对已经发生肺损伤的患者，若使用机械通气使CO2恢复正常，往往加重原有的肺损伤。为此，人们提出了容许性高CO2血症的概念。但容许PaCO2增高的极限以及上升的速度还存在争议。一般认为，患者可以耐受1012h内逐渐升高的CO2血症，甚至13.3kPa（100mmHg）也未发现有明显的血流动力学的改变。Ca

15、rvalho等对25例患者快速诱导高CO2血症，发现PaCO2快速升高的初期可引起严重的血流动力学变化，但3648h后血流动力学逐渐恢复正常。上述结果表明，只要心脏储备功能及血容量正常，快速升高CO2亦可被耐受。但有以下情况时，容许性高CO2血症应慎用：缺血性心脏病;左或右心功能衰竭;肺动脉高压;颅脑损伤。（2）ARDS进行机械通气时潮气量（VT）的选择：目前推荐小潮气量通气（VT 68ml/kg），VT的调节在定容方式下应参考气道平台压（Pplat），使Pplat低于2.943.43kPa（3035cmH2O）;VT的大小还需根据PEEP水平做调整，PEEP水平高VT宜小。在小VT通气条件下

16、，可适当增加呼吸频率来代偿保证分钟通气量，但呼吸频率不宜高于30次/min，否则亦易导致肺损伤。此时可接受低通气状态，采取容许性高碳酸血症策略，许可一定程度的高碳酸血症，PaCO2一般不宜高于10.713.3kPa（80100mmHg）。pH值不宜低于7.20，若pH7.20可补碱。（3）ARDS与PEEP水平的调节：PEEP水平调节原则是即能使低顺应性区肺泡开放，同时又不至使正常顺应区肺泡过度扩张。一般使肺泡内呼气末压力保持在0.491.47kPa（515cmH2O）。确定最佳PEEP的方法有：连续计算不同PEEP下静态顺应性（Cstat），（Cst=呼气VT/吸气末肺泡内压-呼气末肺泡内压

17、=呼气VT/平台压-总PEEP），寻找与Cstat由升到降的转折点相对应的PEEP水平。在相同吸气流速下改变PEEP水平，观察气道峰压的同步变化，寻找当峰压增加幅度开始大于PEEP增加幅度的转折点对应的PEEP水平。理想PEEP的选择应依据肺静态顺应性、静态压力-容量曲线（PV曲线）的拐点（inflexion）而定。在ARDS患者，该曲线呈S形，中间部分较陡，近似直线，但在顶部、底部较平坦，与中间直线连接处分别称为上、下拐点。下拐点是小气道开启和闭合的转折点，将PEEP的值调节至稍高于下拐点的值，以避免小气道的周期性开闭，减轻或消除剪切伤。同时，气道的峰压力也不应高于上拐点，使机械通气始终处于

18、肺静态顺应性的直线部分。但应该注意的是，PEEP的最佳效应需要2030min或更长的时间方可充分地表现出来。然而，应用PV曲线选择PEEP仍有一定的局限性：ARDS患者的PV曲线的拐点是随着病情的不同阶段而不断变化发展的，有些患者甚至测不出拐点。绘制PV曲线需要阻塞气道，对危重患者可能有致命的危险。因此，有研究提出，应用动态压力容积环（PVloop）来确定最佳PEEP，使用方便，无需阻塞气道，PVloop的吸气相曲线有与PV曲线形态及意义相似的上、下拐点。但在测定PVloop时应注意减慢吸气流速，甚至反比通气，以减轻或消除气流成分的影响，但这对于自主呼吸的患者往往难以耐受。此外，PEEP的选择

19、还应考虑对心脏功能的影响，PEEP几乎影响心脏的每一次作功，影响心脏的前、后负荷以及心脏的收缩功能，甚至影响心排血量。因此，在应用PEEP时应加强对患者心脏功能的监测;同时，适量的容量负荷是必不可少的。但由于PEEP的应用可造成对患者容量负荷判断上的困难，一般认为PEEP0.98kPa（10cmH2O）对血流动力学并无明显影响。但在进行血流动力学测定时应注意肺局部顺应性改变、肺动脉导管尖端的位置、平均气道压高低、内源性PEEP等因素对压力测定的影响。因此，若病情许可，可在充分氧合的情况下，暂时脱离呼吸机，如脱机后血压立即升高，表明PEEP对血流动力学有影响;如脱机后数秒内血压升高，常提示内源性

20、PEEP的存在;若患者置有肺动脉导管，可给予补液试验，观察心血管反应;床边超声也是评估容量状态安全、有效的方法;动脉波形与呼吸周期同步周期性增减，甚至包括基线的摆动常提示有血容量不足。（4）压力预设通气与反比通气治疗ARDS：压力预设通气已经是临床上首选的通气模式。压力预设通气包括：压力控制通气;压力控制反比通气;气道压力释放通气;压力控制间隙指令通气及压力支持通气等。压力预设通气的优点是机械通气与患者的同步性好，减少了肺容积伤的发生率。理论上，反比通气IRV通过增加IE比例，降低吸气流速，从而降低了PIP，增加平均气道压，可以在较低的PEEP水平上降低肺内分流，同时使萎陷的肺泡重新扩张，改善

21、气体交换。IRV通过增加吸气时间，稳定肺单位，改善气体交换，允许气体呼出，又不至于肺泡关闭时容积过小，从而导致肺表面活性物质缺乏区域的稳定性复张，可作为PEEP的替换方法。但在ARDS患者中应用反比通气的资料甚少，虽然Abel等发现反比通气可以降低ARDS患者的病死率，但不能排除因其他治疗措施的改善所产生的治疗效果，且可能出现内源性PEEP，当吸比呼过大时还可引起气胸、心血管抑制等并发症，部分患者可能需要使用镇静剂才能施行反比通气。近来研究还发现，平均气道压增加是产生容积伤的主要原因，由此限制了反比通气的临床应用。（5）俯卧位通气：低氧性肺血管收缩是一种自身保护机制，可增加通气较好的肺组织的血

22、流，因此，体位的改变对ARDS患者肺内的血流分布并无明显的影响。由于仰卧位通气时，从前胸向后背部存在胸腔压力梯度，负值逐渐降低，加上组织水肿及分泌物的潴留等原因，使背部的肺泡易于闭合塌陷，产生通气不足。而俯卧位时，由于各部位肺组织的经肺压力趋向一致，可形成更为均匀的通气血流比值，从而改善氧合。Gattinoni等研究表明，俯卧位10min即可以使肺组织的密度发生重分布，1045min后氧合改善，在体位变动时，仅有少量肺血流发生重新再分布现象。临床结果也表明，俯卧位时肺内分流率下降，肺顺应性增加，氧合指数（PaO2/FiO2）增加。俯卧位虽然并发症很少，对血流动力学也无明显影响。但仍有角膜溃疡、

23、面部水肿以及气管导管意外脱出的报道。由于俯卧位可影响静脉回流，对颅内高压者应慎用。此外，清醒的患者应用俯卧位通气时有时需要应用镇静剂或神经肌肉阻断剂。（6）ARDS与气道压力释放通气：气道压力释放通气（airway pressure release ventilation，APRV） 适用于自主呼吸比较强的病人，用来促进机械通气与自主呼吸的协调，减少机械通气的强制性。APRV的原理是在呼气回路上设置阀值阻力活瓣和压力释放活瓣。压力释放活瓣开放时，气体从此活瓣流出，引起大呼气发生，使气道压和FRC降低，PEEP释放。压力释放活瓣开启的频率、压力释放时间的长短和释放程度都是可调的。而在压力释放的间

24、歇期，呼出气流通过阀值阻力活瓣而产生PEEP，PEEP水平也是可调的。APRV可以增加急性呼吸衰竭患者的肺泡通气，改善氧合。机制为：压力释放活瓣关闭时，PEEP使FRC增加，萎陷肺泡复张，有利于氧气向肺毛细血管内弥散;当压力释放活瓣开放时，气道内PEEP水平降低，呼出气量增加，CO2排出增多。待压力释放活瓣重新关闭后，PEEP水平和FRC又迅速恢复到原来水平。所以肺泡通气量的增加取决于释放容量和APRV的频率，而释放容量是由肺顺应性、气道阻力PEEP水平、压力释放时间和释放梯度等决定的。（7）ARDS其他通气治疗模式：气管内吹气（TGI）：在气管插管旁置入通气管道，尖端距隆突1cm，以6L/m

25、in吹气，可减少无效腔通气（VD），促进CO2排出。常用TGI按送气的时相可分为两类，即持续TGI（CTGI）和呼气相TGI（expiratory washout，EWO），前者在吸气和呼气相均送气，后者仅在呼气相送气。吸气相时TGI，导管气流作为总吸入气量的一部分，增加吸气总量，并使导管尖端区外的解剖无效腔旁路，导管周围产生湍流，促进CO2排出。CTGI简单易行，为许多学者所采用。呼气相时TG1、导管气流可冲洗气管或仪器无效腔内的CO2，增加肺泡通气量。在应用某些通气方式（如压力控制通气）加用CTGI时，气道峰压常常会超过预置压力水平而增加气压伤的危险，并对血流动力学产生不良影响。CTGI与

26、PCV结合，可有效地改善肺泡通气，有利于CO2的排除，对血流动力学和氧动力学无明显影响，可作为实施肺保护策略时防止CO2过高的辅助通气手段;为了防止气道压过高，在设计和实施CTGI时，将PRV作为CTGI必备的部分加以考虑是必不可少的，PRV的应用为加大TGI流速，以达到最大冲洗效果及在反比通气时使用CTGI提供了安全保障。高频通气（HFV）：近来，Krishnan等又提出了高频通气（HFV）应用于急性肺损伤（ALI）及ARDS患者，他们发现HFV有两方面的优点:A.使用低潮气量，在不引起肺过度膨胀的条件下增加肺内呼气末容积。B.改善肺的通气及换气功能，维持患者PaCO2水平处于正常或接近正常

27、水平。液体通气（LV）：是先将呼吸性气体有高度可溶性、表面张力低，且对组织无任何损害的液体全氟溴辛烷（perfluorocty bromide）经气管注入肺，然后进行正压通气，此法可显著增加通气时氧的摄取（PaO2提高4倍）和CO2的排出，并降低肺泡表面张力，增加肺顺应性。从而既可保证气体交换又可控制气道压和VT于安全水平，且对血流动力学和其他脏器无不利影响。若注入液量等于肺总量，称为全LV，若注入液量等于功能残气量，称为部分LV。因全LV呼气阻力高，近年倡用部分LV。液体自然挥发约每小时2ml/kg，LV时应定时补充PFC液。若病情好转欲停用LV，只要停止补充PFC液，随着肺内PFC液的挥发

28、，部分LV则可逐渐自动转为气体通气。体外或肺外气体交换：选择ECMO、ECCO2-R、IVOXS其中方式，避免机械通气所致肺损伤，使肺充分休息，以肺外气体交换装置提供患者必要的氧合和CO2排出。但目前尚未普及应用，缺乏经验，有待更多的研究证实其临床应用价值。呼吸支持治疗1.氧疗 纠正缺氧刻不容缓，可采用经面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，但大多需要藉助机械通气吸入氧气。一般认为FiO20.6，PaO2仍8kPa（60mmHg），SaO290%时，应对患者采用咱气末正压通气PEEP为主的综合治疗。2.机械通气呼气末正压通气（PEEP） 1969年Ashbaugh首先报道使用PEEP治疗5例ARD

29、S患者，3例存活。经多年的临床实践，已将PEEP作为抢救ARDS的重要措施。PEEP改善ARDS的呼吸功能，主要通过其吸气末正压使陷闭的支气管和闭合的肺泡张开，提高功能残气（FRC）。PEEP为0.49kPa（5cmH2O）时，FRC可增加500ml。随着陷闭的肺泡复张，肺内静动血分流降低，通气/血流比例和弥散功能亦得到改善，并对肺血管外水肿分嘏产生有利影响，提高肺顺应性，降低呼吸功。PaO2和SaO2随PEEP的增加不断提高，在心排出量不受影响下，则全身氧运输量增加。经动物实验证明，PEEP从零增至0.98kPa（10cmH2O），肺泡直径成正比例增加，而胸腔压力变化不大，当PEEP0.98

30、kPa，肺泡直径变化趋小，PEEP1.47kPa（15cmH2O），肺泡容量很少增加，反使胸腔压力随肺泡压增加而增加，影响静脉血回流，尤其在血容量不足，血管收缩调节功能差的情况下，将会减少心输出量，所以过高的PEEP虽能提高PaO2和SaO2，往往因心输出量减少，反而影响组织供氧。过高PEEP亦会增加所胸和纵膈氧肿的发生率。最佳PEEP应是SaO2达90%以上，而FiO2降到安全限度的PEEP水平一般为1.47kPa（15cmH2O）。患者在维持有效血容量、保证组织灌注条件下，PEEP宜人低水平0.290.49kPa（35cmH2O）开始，逐渐增加至最适PEEP，如PEEP1.47kPa（15cmH2O