呼吸内科主治医师整理笔记Word文档格式.docx

1、第 5 单元 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺病 1慢性阻塞性肺病是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，且呈进行 性发展。2长期吸烟为其最主要的病因。细菌或病毒感染是 COPD 急性加重期最常见的原因。3主要是慢性支气管炎、肺气肿的病理变化。4阻塞性肺气肿分为小叶中央型、全小叶型和混合型，以 小叶中央型多见 。5气促或呼气性呼吸困难为 COPD 的标志性症状。6肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，血气分析可综合判断 COPD 的病情严重程度。7诊断 COPD 的最可靠指标：吸入支气管扩张剂后 FEV1FVC0 . 55）。12. 长期氧疗：一般经鼻导管，低流量给氧， 1-2L/

2、min，每天15h以上。13.COPD急性加重期首选治疗：抗感染。14.慢性阻塞肺肺气肿最主要的症状是逐渐加重的呼吸困难。15.引起阻塞性肺气肿的病因中最主要的因素是感染。16.阻塞性肺气肿最基本的发病机制是支气管炎症致细支气管不完全阻塞。17.典型病例：女性， 51 岁。为慢性阻塞性肺疾病 （COPD） 支气管炎型患者，近 1 周受凉后 咳嗽、气急加重， 咳脓性痰。 血气分析： PaO2 27. 3kPa（55mmHg）， PaCO2 210kPa（75mmHg）。 该COPD患者病情发展已出现H型呼吸衰竭。根据血气分析结果，该患者的呼吸功能障碍 为通气功能障碍。对该患者的最佳治疗措施应为控

3、制感染和改善呼吸功能慢性肺源性心脏病1. COPD 是慢性肺源性心脏病最常见的病因，占 80%90%。2. 缺氧、 高碳酸血症市肺血管收缩是肺动脉高压形成最主要的原因。 肺血管解剖结构重塑， 肺血管阻力增加，市重要因素。血容量增多、血液粘稠度增加是原因之一。3.功能失代偿期的临床表现为呼吸衰竭（多由急性感染诱发，常为H型呼吸衰竭）和心力 衰竭（以右心衰竭为主） 。4.控制呼吸道感染是急性加重期最重要的治疗措施。采用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆 菌的抗生素或联合用药。5.利尿药的给药原则为 作用弱 、 小剂量 、 短疗程（一般不超过 4d）。6.慢性肺源性心脏病引起的心律失常最常见的是室性心动过

4、速。7.诊断慢性肺心病的主要依据是肺动脉高压，右心室肥大或右心功能不全表现。8.提示慢性肺心病右心室肥大的最主要表现是剑突下有明显搏动。9.肺心病肺动脉高压的形成，最重要的原因是肺细小动脉痉挛。肺动脉高压1肺动脉高压的定义。海平面静息状态下肺动脉平均压 （PAPm） 20mmHg为显性肺动脉高压，运动时肺动脉平均压 （PAPm）30mmHg 为隐性肺动脉高压。2 .肺动脉高压分 3级，即轻度（2635mmHg ）、中度（3645mmHg ）、重度（45mmHg）。3呼吸困难是大多数 PPH 病人的首发症状，胸痛、头晕或晕厥、咯血、雷诺现象、 Ortner综合征。4.肺功能检查有轻度限制性通气功

5、能障碍、弥散功能减低。5.药物治疗。多采用血管扩张药、钙拮抗药；抗凝治疗华法林为首选药。6. 造成肺心病肺动脉高压最重要的原因是缺氧及 CO2 潴留。7. 提示肺动脉高压最主要的临床表现是 P2 亢进。8.肺动脉高压诊断标准： 30mmHg 。9. 显性肺动脉高压：海平面静息 25mmHg 。第 7 单元 支气管哮喘1.支气管哮喘是气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。2. 支气管哮喘的发病机制主要是 IgE介导的I型变态反应3.临床表现为发作性、呼气性呼吸困难伴哮鸣音，多有诱因；可自行缓解或用支气管舒张 药后缓解；夜间、凌晨发作和加重是哮喘的特征之一。4.肺体征胸部呈过度充气状态，双肺广

6、泛或散在哮鸣音，呼气相延长。5.实验室检查。血液检查可有嗜酸性粒细胞增高，合并感染时中性粒细胞比例增高；痰液 检查镜下可见较多嗜酸性粒细胞、 尖棱结晶； 支气管激发试验或运动试验阳性， 支气管舒张 试验阳性。6. 脱离变应原是其最有效的治疗方法； 3 2受体激动药是控制急性发作症状的首选药物； 急性期用糖皮质激素是控制哮喘最有效的药物；色甘酸钠可预防其发作。7.咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是支气管扩张药能缓解。8.患者病情发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于支气管哮喘。9. 支气管哮喘发作时最常见的血气改变是 pH上升，PaO2下降，PaC02降低。10.反映支气管哮喘患者气道反应性

7、的检查是峰流速变异率。11.哮喘持续状态有效的治疗药物是地塞米松。12.治疗支气管哮喘最有效的药物是吸入布地奈德。13. 哮喘急性发作，用来快速缓解症状的药物： 3 2受体激动药吸入。14.提示支气管哮喘患者病情危重的是胸廓矛盾运动。15. 典型病例一：女性， 25 岁。 2h 前打扫室内卫生时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近 3 年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。 X 线胸片显示心肺无异常。该例诊断应为支气管哮喘。16. 典型病例二：男性，41岁，发作性喘息7年，再发1d就诊。查体：体温 38 . 1C、血 压150/80mmHg，呼吸急促，咽红（+）。双肺

8、布满哮鸣音。白细胞计数 6. 3X 109/L、中性粒 细胞 0 78。该患者最可能的诊断是支气管哮喘急性发作。17典型病例三：女， 31 岁。反复发作性呼吸困难、胸闷 3年， 2d 前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有 湿啰音。表明气道阻塞具有可逆性的是吸入沙丁胺醇后 FEV 增加率 15%。18.典型病例四：女，34岁，支气管哮喘重度发作 2d,使用氨茶碱、沙丁胺醇、大剂量激 素治疗无效。呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮鸣音较弱。血气分析：PaO2 50mmHg ， PaCO2 70mmHg 进一步救治措施应为气管插管，正压机械

9、通气。第 8 单元 支气管扩张1 婴幼儿时期下呼吸道感染，尤其是百日咳、麻疹、支气管肺炎是导致支气管扩张的常见 原因。典型症状为慢性咳嗽、咳大量脓痰、 反复咯血。黄色脓痰，分 3 层（上层为泡沫， 下悬脓性黏液，中为浑浊黏液，底层为坏死组织沉淀物）2实验室检查：支气管造影，卷发状可明确病变部位、范围和性质； CT 有柱状扩张或成串的囊样改变。3支气管阻塞可导致肺不张， 由于分泌物无法排出， 反复感染造成支气管壁破坏引起支扩， 如中叶综合征。4较常出现杵状指（趾）的呼吸系统疾病是支气管扩张症。5支气管扩张的典型临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰，或反复咯血，病变部位湿啰音。6干性支气管扩张是指其唯一

10、症状是反复咯血，无咳嗽、咳痰。病变多位于引流良好的上 叶支气管。7因结核引起的支气管扩张最好发的部位是上叶尖后段。8急性感染期的主要治疗措施是控制感染，选用广谱抗生素。 9中等量或大量咯血用垂体后叶素静滴；大咯血不止者，可在纤维支气管镜下止血；经内 科治疗不能控制者， 行支气管动脉造影进行栓塞治疗； 反复大咯血经上述治疗措施无效， 可 考虑肺段或肺叶切除。10典型病例：女性， 45 岁，反复咳嗽、咳痰、咯血 16 年，再发咯血 2d 就诊。查体，体 温37. 9C,左下肺可闻及湿啰音。杵状指 （+）。该患者最可能的诊断是支气管扩张。第 9 单元 弥漫性泛细支气管炎1.以4050岁为发病高峰，常

11、有 鼻窦炎病史。主要表现为咳嗽、咳痰、呼吸困难等，可 继发n型呼吸衰竭、肺心痛2.两肺可闻及广泛的细小或中小湿啰音或捻发音，伴哮鸣音，可有发绀及杵状指。3.X 线胸片早期呈弥漫性粟粒样结节影，以双下肺为主，高分辨胸部 CT 显示是小叶中心性结节状阴影，晚期双肺弥漫性支气管扩张，双下肺及外周显著。4. 小剂量红霉素治疗或克拉霉素或罗红霉素治疗，疗程 6 个月以上。第 10 单元 呼吸衰竭慢性呼吸衰竭1 .在海平面大气压下、静息状态下呼吸空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低 等因素后， PaO250mmHg 。2.1型呼吸衰竭是指 PaO260mmHg, PaCO2降低或正常，主要原因是换

12、气功能障碍。n 型呼吸衰竭是指 PaO250mmHg ，主要因肺泡通气不足所致。3. 缺氧主要通过颈动脉窦和主动脉体化学感受器反射性兴奋呼吸中枢。 CO2 是强有力的呼 吸中枢兴奋药，但 PaCO280mmHg 时，会对呼吸中枢产生抑制和麻醉效应，如果此时吸入 高浓度氧， PaO2 上升过快，可造成呼吸抑制。4.呼吸困难是呼吸衰竭最早出现的症状。发绀是缺氧的典型表现。动脉血气分析是诊断的 主要依据。血气分析 PaO260mmHg 为呼吸衰竭。5诊断慢性呼吸衰竭最重要的依据是 PaO26呼吸衰竭的治疗原则为畅通呼吸道、氧疗、抗感染治疗。7呼吸衰竭最主要的临床表现是呼吸困难与发绀。&引起I型呼吸衰

13、竭最常见的疾病是肺部广泛炎症及 ARDS （成人呼吸窘迫综合征）。9.H型呼吸衰竭最常见的病因是慢性阻塞性肺疾病。10典型病例一：女性， 63 岁。有慢性支气管炎和高血压病史 12 年。近 4d 黄痰不易咳出， 家属发现患者烦躁不安， 随之呼吸困难 3h,急诊。体温38. 8C,血压150/90mmHg , 嗜睡状，口唇发绀，双肺可闻及湿啰音，心率 102/min。该患者最可能的诊断是肺性脑病。11.典型病例二： 男性， 65 岁，肺源性心脏病急性加重期患者。 pH7. 25、PaCO29.3kPa（70m m Hg） 、 HCO2 30mmol/L 。对其酸碱失衡的治疗措施应为改善通气功能。

14、12. 典型病例三：女，65岁。间断咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难 2d。pH 7 . 35, PaO2 56mmHg , PaC02 46mmHg。给予该患者鼻导管吸氧治疗。如需使用的吸氧浓度为 27%，则其氧流量应调整为 1 . 5L/min 。急性呼吸衰竭1.机械通气的适应证为阻塞性通气功能障碍、限制性通气障碍、肺实质病变。2.机械通气的相对禁忌证有气胸、纵隔气肿未引流。3.ARDS 机械通气治疗：当 FiO2 达 60%时，PaO2 仍45mmHg , pH7 . 3 时，即可考虑开始机械通气治疗。4. 成人呼吸窘迫综合征（ARDS ）的最重要的诊断依据是氧合指数 （PaO2/FiO

15、2）300。5典型病例：女性， 30 岁。剖宫产术后 4d 突发气促、大汗，立即给予面罩氧气吸入（吸 入氧浓度 50%），不能改善而转科。血压 90/60mmHg ，呼吸 38/min 。端坐呼吸，口唇 发绀，双肺布满湿啰音和少量哮鸣音，白细胞计数 12. 3X 10/L、中性粒细胞0. 88。该患者呼吸困难最可能的原因是成人呼吸窘迫综合征 （ARDS） ，为进一步诊断最需要的检查是动 脉血气检查 机械通气1.适应征：意识障碍、呼吸频率过快或过慢或呼吸节律异常、呼吸性酸中毒进行性加重、 严重氧合障碍，氧合指数 1：32，滴度逐步升高，更有 诊断价值。4 .治疗首选大环内酯类，如红霉素。疗程一般

16、为 23周。5首选大环内酯类抗生素治疗的是肺炎支原体肺炎。6.常于秋季发病，儿童和青年人多见，起病缓慢，阵发性干咳、发热、肌痛， X 线胸片示 下叶间质性肺炎改变是肺炎支原体肺炎。病毒性肺炎1.临床表现为起病急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠较突出。常在急性流感症状尚未消退 时即出现咳嗽、咳白痰、咽痛等呼吸道症状。2.本病常无显著的胸部体征。3.CMV 肺炎常表现为间质肺炎，进展迅速，伴有进行性加重的呼吸困难。4.呼吸道分泌物或肺活检标本有包涵体提示病毒感染。5.免疫功能正常者，选用对症治疗为主，原则上不用抗生素；合并细菌感染，选用敏感的 抗生素。 CMV 感染多选用更昔洛韦。克雷伯杆菌肺炎1.临

17、床表现为起病急，畏寒、高热、咳嗽、痰多，呈砖红色胶冻样或灰绿色痰，胸痛、发 绀、心悸，早期可出现休克。2.并发症为肺脓肿，单个或多发性脓肿；胸膜炎和脓胸；心包炎。3.胸部 X 线表现常呈多样性。大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶；多发性蜂窝状肺脓 肿、叶间隙下坠。4.治疗首选氨基糖苷类加半合成广谱青霉素。5.克雷伯杆菌肺炎的 X 线表现出现叶间隙下坠，其原因是病变中的炎性渗出液黏稠而重。6.咳砖红色痰是克雷伯杆菌肺炎。7.老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰黏稠，砖红色，胶冻状，引起感染最可 能的病原菌是克雷伯杆菌。军团菌肺炎1. 临床表现为寒战、高热、头痛、胸痛、咳嗽、黏液血痰、疲乏、

18、无力、肌痛。 消化道症 状出现早、明显。神经症状常见，多系统损害常见，严重时多脏器功能衰竭； 低钠血症 是其 特点之一2.胸部 X 线检查见片状浸润影，继而肺实变，多见于下叶，免疫功能低下者可出现空洞或 肺脓肿。3.血液检查。 抗体检测， 前后 2 次抗体滴度 4 倍以上增长， 达 1：128、1：160 或更高者， 可诊断。抗原检测，尿液 ELISA法检测尿中可溶性抗原，特异性较强。4. 军团菌肺炎首选治疗为红霉素，可加用利福平或氟喹诺酮类，疗程 3 周。真菌及肺念珠菌肺炎1.念珠菌肺炎临床上酷似急性细菌性肺炎。2.有白色泡沫黏痰或胶冻样痰，有腥臭味，有时咯血，肺尖较少受累。3.连续 3次痰

19、培养为念珠菌生长，涂片见菌丝或经动物接种证明有致病力可诊断。4. 确诊需有组织病理学的依据。抗原检测：尿液 ELISA 法检测尿中可溶性抗原，特异性较强。5应用抗真菌药物如氟康唑，两性霉素 B 毒性反应大，脂质体两性霉素不良反应少。白色念珠菌、近平滑念珠菌可选 氟康唑 ，光滑念珠菌、 克柔念珠菌多对氟康唑耐药，可选 两性霉 素 B ，或伊曲康唑、伏立康唑 。肺曲霉菌病1侵袭性曲霉病是肺曲霉病最常见的类型。肺组织破坏严重，治疗困难， 首选两性霉素 B 。2 曲霉球 不侵犯肺组织，曲霉在肺部原有的空腔内繁殖、蓄积。常继发于支气管囊肿、支 气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞。可发展为侵袭性曲霉病。表现为干

20、咳、反复咯血，可大咯 血。胸部 X 线片示在原有的慢性空洞内有一球形影，随体位变化而在腔内移动。3变应性支气管肺曲霉病，吸入大量孢子后引起的过敏性、气道高反应性疾病。哮喘样发 作为其突出表现。4确诊有赖于组织培养及组织病理学检查。5真菌感染容易出现空洞的是 烟曲霉 。卡氏肺囊虫肺炎 PCP1临床表现差异大，常无明显体征。2胸部 X 线片早期典型改变为双侧肺门周围弥漫性渗出，呈网状和小结节状，继而迅速发 展成双肺门的蝶状影、肺实变，可见支气管充气征。3痰、支气管镜肺泡肺灌洗液、纤维支气管镜刷检、肺活检等标本经 姬姆萨 染色见多数染成红色的滋养体和子孢子， 嗜银 染色见棕黑色包囊壁。4治疗基础病和

21、对症治疗。 首选复方新诺明 SMZ-TMP 磺胺甲恶唑与甲氧苄啶的复方制剂。第 12 单元 肺脓肿 1吸入性肺脓肿病变好发于肺上叶后段或下叶背段；坐位时好发于下叶后基底段；右侧卧 时则好发于右上叶前段或后段。2吸入性肺脓肿最常见的病原菌是 厌氧菌 。3血源性肺脓肿常为两肺外野多发脓肿。致病菌以 金黄色葡萄球 菌最常见。4原发性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌。5临床特征：高热、咳嗽、咳大量脓臭痰： 1/3 病人有不同程度咯血；可出现脓气胸；血源性肺脓肿常先有全身感染中毒症状，痰量不多，极少咯血；慢性肺脓肿症状反复，伴贫血、 消瘦等。6体征：患侧可闻及湿啰音，肺实变体征、支气管呼吸音。脓腔增大时，可出现空瓮音。 慢性肺脓肿常有杵状指（趾） 。血源性肺脓肿大多无明显的阳性体征。7明确脓肿诊断并确定其致病菌的可靠方法是穿刺细菌培养。 8痰、血液细菌培养，抗菌药物敏感试验对确定病原诊断和抗菌药物的选用有重要价值。9治疗原则首选抗生素治疗和脓液引流10.急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是 812周，抗生素首选大剂量青霉素。 脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，而对林可霉素、甲硝唑敏感。11 .肺脓肿手术指征 是病程超过 3 月，