辐射安全许可证申请表Word文档格式.docx

1、（一）申请活动种类分为生产、销售、使用。（二）申请活动范围分为类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类放射源、类射线装置、类射线装置、类射线装置。（三）申请活动种类和范围填写申请许可种类和申请许可范围的组合，如生产类放射源和类放射源，使用类射线装置。（四）特别的，生产、销售、使用非密封放射性物质的，申请活动种类和范围填写甲级非密封放射性物质工作场所、乙级非密封放射性物质工作场所或丙级非密封放射性物质工作场所。建造类射线装置的，填写销售（含建造）类射线装置。四、“日等效最大操作量”、“年最大用量”、“工作场所等级”按照电离辐射防护与辐射源安全基本标准（GB18871-2002）确定。五、辐射安

2、全许可内容申请应按环境影响评价文件中的放射性同位素与射线装置生产、销售、使用设计规模和内容进行填写。辐射工作单位基本情况单位名称注册地址邮编经度纬度联系方式通讯地址联系人电话单位性质行业分类法定代表人姓名证件类型号码涉源部门序号名 称地 址负责人种类和范围所附材料：（请在所提供材料前的内打“”）1.企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件及法定代表人身份证复印件；2.经审批的环境影响评价文件；3.满足放射性同位素与射线装置安全许可管理办法第十三条至第十六条相应规定的证明材料；4.环境保护主管部门要求提供的其他资料：所附申报材料应按以上顺序排列，使用明显的标志区分，并装订成册。法定代表人声明：

3、本申请表所提供的全部资料均为真实信息。本人已熟悉放射性同位素与射线装置安全和防护条例（国务院令第449号）的要求，愿依法对本申请表的申请事项的安全和防护工作负责，并依法对其造成的放射性危害承担责任。法定代表人签字： 日期：活动种类和范围（一）放射源核素类别总活度（贝可）/活度（贝克）枚数活动种类（二）非密封放射性物质工作场所名称场所等级日等效最大操作量（贝可）年最大用量（贝可）（三）射线装置装置名称装置数量台帐明细登记出厂日期出厂活度 （贝可）标号编码类别用途来源/去向来源去向总活度（贝可）频次规格型号额定电压（V，kV，MV）额定电流（mA，A）额定功率（W，kW）监测仪器、报警仪器和辐射防

4、护用品登记表仪器名称型 号购置日期仪器状态数量备 注辐射防护用品数 量铅衣铅帽铅手套铅眼镜铅围裙铅围脖铅屏风个人剂量计其他辐射安全与环境保护管理机构及专/兼职管理人员表机构名称手机传真Email管理人员性别专业职务或职称工作部门专/兼职辐射工作人员登记表序号姓 名出生证件类型工作岗位毕业学校学历辐射安全与防护培训时间培训证号辐射安全许可证增项申请表 受理编号： 批准文号： 环辐审 号（盖章）证书编号发证日期年 月 日原许可活动种类和范围增项后的活动种类和范围经办人附 件辐射安全许可证正、副本新增内容的环评批复文件环保部门意见: 同意增项 不同意增项（另附理由）经办人：填表说明：1、本表一式2份，格式与内容不得擅自更改。 2、活动种类或者范围，设施或者场所发生较大变化，重新申请许可证。新增活动种类和范围日等效最大操作量（贝可）附件2-4辐射安全许可证部分终止申请表部分终止后的活动种类和范围 同意部分终止 不同意部分终止（另附理由）1. 本表一式2份，格式与内容不得擅自更改。2. 部分终止后，再新增设施或者场所按照许可证申请或增项要求办理。部分终止活动种类和范围