耳鼻咽喉科病历规范Word文件下载.docx

1、必要时行颈部X线摄片检查。3.耳部检查（1）耳郭有无畸形、瘘管、皮疹、糜烂、红肿、血肿、脓肿，耳屏有无压痛，耳郭有无压痛及牵引痛，耳周围淋巴结有无肿大及压痛。（2）外耳道有无畸形、耵聍、分泌物、肿胀、狭窄、异物、肿瘤。如有分泌物，应详记其量、色、性质、臭味及是否混有血液。（3）鼓膜有无充血、肿胀、膨出、内陷、疤痕及钙质沉着等。如有穿孔，注意其大小、形状、位置，有无搏动性溢液。若为大穿孔，可观察鼓室粘膜色泽，注意有无水肿、肉芽、息肉、上皮化和硬化灶。（4）乳突部有无红肿、压痛、疤痕、瘘管。必要时，应进行X线摄片检查。（5）听力检查有听力障碍患者，应施行耳语及口语试验、音叉试验及电测听检查，有条件

2、者可做言语测听、声导抗测听检查及脑干诱发电位检查。（6）前庭功能检查包括自发性症状检查及诱发性症状检查。有条件者可进行眼震电图检查。（7）咽鼓管功能检查。（三）X线检查1.鼻部检查鼻窦鼻颏位，即华特（Water）位，适于观察上颌窦、额窦及后组筛窦的病变。鼻窦鼻额位即柯威（Caldwell）位，适于观察额窦、前组筛窦和眼眶病变。侧位，可显示各鼻窦的侧位形态，但因两侧鼻窦互相重叠，故常用于观察鼻骨有无骨折、额窦前后壁及蝶窦情况。上颌窦造影。鼻及鼻窦CT或MRI检查。2.乳突部检查颞骨25侧斜位，即许勒（Schller）位：观察上鼓室、鼓窦及乳突气房的发育、气房的分布、乙状窦、静脉导血管、下颌关节及

3、弓状隆突。颞骨侧位，即劳氏（Law）位：观察内容同许勒位。颞骨轴位即梅耶（Mayer）位：适于观察颞颌关节、外耳道、鼓窦、乳突气房、内听道、颈动脉管及尖等。颞骨侧斜（35）位，即伦氏（Runstrm）位：观察内容同梅耶位，但对鼓窦、鼓窦入口、上鼓室隐部显示更为清楚。颞骨后前斜（45）位，即斯汀文（stenver）位：适于观察颞骨岩部、半规管、内听道及乳突尖。颞骨额枕位，即汤氏（Towne）位：适于观察乳突尖、岩骨体部及半规管，特别对内听道变化有意义。颞骨CT或MRI检查。3.咽部检查侧位平片：包括颅底至第七颈椎。适于观察鼻咽部肿物，鼻咽、口咽、喉咽部后壁的软组织厚度，以及气道有无阻塞和变形。鼻

4、咽部造影。4.喉部检查（1）侧位平片此位显示喉咽腔，声门上区似三角形，喉室呈梭形，声门下区呈四边形透明区。观察有无声门下区狭窄及环后区异常。（2）正位体层摄片鼓气摄片：捏鼻鼓气时摄片，声门下区充盈更好，梨状窝相应扩大，室带及声带位置与发“咿”音相同。吸气摄片：喉前庭显示良好，室带明显张开，声带完全外展，喉室闭合。发“咿咿”摄片：喉前庭下部变窄，喉部抬高，声带闭合，室带两侧对称性向内突出，声带在正中位，声门下区呈锐利的直角。喉部造影。喉部CT或MRI检查。（四）检验和其他检查除一般常规检验外，局部有炎性病变者，应取分泌物或脓液涂片检查、细菌培养及药物敏感测定。喉部、鼻部较大手术，如喉截除术、上颌

5、骨截除术或颞骨截除术等，或须用全身麻醉的患者，应检查肝、肾功能，酌情测定血糖。酌情施行脑血流图、心电图及超声波等检查。二、耳鼻咽喉科病历举例 入院记录赵志坚，男，39岁，已婚，浙江省奉化县人，小学教师。因双侧鼻流脓涕10年，门诊检查左鼻腔有新生物而于1992年2月11日入院。自1982年7月开始两鼻流涕，先为清水样涕，继为粘脓性，轻度鼻阻塞。1987年春去奉化县人民医院就诊，发现双侧鼻息肉，经手术摘除，术后鼻塞明显改善，左鼻流粘脓涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月因两鼻息肉复发，二次住院手术，术后脓性分泌物仍多，同年7月施行右上颌窦根治术，术后鼻阻塞改善，涕少。1990年又出现鼻阻塞、流脓

6、涕，量多，嗅觉明显减退。今年2月门诊检查，发现左鼻腔又充满半透明的新生物而入院。左耳间断性流脓已5年。平素身体健康，否认急、慢性传染病史。1975年4月上腹部时常隐痛，尤以饭后明显。1978年诊断为“胃溃疡”，经治疗明显好转，仅偶有上腹部不适，无呕吐、呕血及黑便史。生于浙江奉化县，从小念书，18岁参加工作。曾去甘肃居住1年。1980年前调回奉化县任教师。近年有赤足在桑地劳动史。有酒烟嗜好。30岁结婚，妻及一女孩身体健康。父因患“肝癌”，于3年前病故。体格检查 体温36.7,脉膊68/min呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa（110/70mmHg）,发育、营养中等，神志清楚，表情自然，

7、合作。皮肤色泽正常，无紫癜、皮疹、色素沉着，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形、疮疖、疤痕，眼睑无浮肿，双瞳孔等大同圆，光反应正常。颈软，气管居中。胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无摩擦感及皮下气肿。两肺呼吸音清晰，无干、湿罗音。心率68/min，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音。腹平软，无压痛，无包块。外阴及肛门无异常。脊柱、四肢及神经及神经系统未发现阳性体征。耳鼻咽喉科情况鼻部检查外鼻无畸形，皮肤无红肿，双侧上颌窦、筛窦区、额窦底壁无红肿及压痛。鼻前庭无红肿，鼻毛无脱落。右侧鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲充血肿胀，麻黄碱棉片收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻道有少许脓液存留。左鼻腔为灰白色半透明新生物所充满，

8、表面光滑，触之质地软、活动，无出血。鼻腔有粘脓性分泌物，无臭味，鼻中隔无偏曲。鼻咽镜顶粘膜慢性无充血，但光滑，两侧咽隐窝对称，无新生物。左侧后鼻孔处见灰白色新生物阻塞。咽喉部检查口咽部软腭、悬雍垂无畸形，运动正常。咽部粘膜稍红；扁桃体突出，表面无分泌物。咽后壁粘膜稍充血，有少许淋巴滤泡增生。间接喉镜检查：见舌根淋巴组织增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿，梨状窝无积液，两室带无肥厚。两声带表面光滑、无充血，运动好。耳部检查耳郭及外耳道无异常。右鼓膜紧张部大穿孔，有少许粘脓性分泌物。左鼓膜紧张部边缘混浊，活动尚正常。乳突部无红肿、压痛、瘘管及疤痕。听力检查示传导性耳聋。检验 血红蛋白140g/L，

9、红细胞计数4.11012/L，白细胞计数5.1109/L。尿常规无特殊。粪镜检可见少数钩虫卵及蛔虫卵。最后诊断（1992-2-17）初步诊断1.筛窦上颌窦炎，慢性，双1.慢性筛窦上颌窦炎，双2.鼻息肉，左3.单纯型化脓性中耳炎，慢性，右3.慢性单纯型化脓性中耳炎，右4.肠钩虫病4.消化性溃疡？5.肠蛔虫病5.肠钩虫病6.肠蛔虫病入院病历姓名赵志坚工作单位职别浙江奉化县第一小学教师性别男住址上海市新桥路19弄18号年龄39入院日期1992-2-11婚否已婚病史采取日期籍贯浙江奉化病史记录日期民族汉病情陈述者本人主诉两侧鼻流涕10年，右耳间断性流脓5年。现病史患者于1982年7月开始两鼻流涕，先为

10、清水样涕，继为粘脓性涕，轻度鼻阻塞。一年后，两鼻阻塞逐渐加重，并有嗅觉减退。1980年初去奉化县人民医院就诊，发现两侧鼻息肉，而施行双侧鼻息肉摘除术。手术后鼻塞明显改善。两年后两侧鼻通气又受阻，左鼻涕多，有时为粘脓性涕，有时为黄脓涕，无臭。1989年2月施行第二次两侧鼻息肉摘除术，术后经多次上颌窦穿刺，右侧上颌窦脓涕仍多。同年7月行右上颌窦根治术，术后鼻通气好转。1990年6月又鼻阻塞，脓涕量较多，嗅觉明显减退。近半年来鼻阻塞加重，须张口呼吸，记忆力减退。今年2月经门诊检查，发现左鼻腔又充满灰白色的新生物，为进一步治疗而入院。1987年右耳流脓，经滴药水暂愈，以后常有间断性流脓。过去史平素身体

11、健康，幼年曾患“麻疹”、“水痘”、“流行性腮腺炎”等急性传染病。1977年曾患过“钩端螺旋体病”经治而愈。否认其他急、慢性传染病史。近年每年接种三联菌苗一次。系统回顾五官器：无经常眼红、眼痛、慢性流泪及视物模糊，无反复出血、咽喉痛、吞咽困难及声音嘶哑史，无反复牙齿疼痛及张口困难史。右耳有间断性流脓史5年。呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、咯血及胸痛史。循环系：无心悸、气急、发绀、阵发性呼吸困难及下肢水肿史。消化系：1975年4月上腹部时常隐痛，饭后明显；1978年诊断为“胃溃疡”，经一般治疗缓解。近半年来上腹仍不适，但无呕吐、呕血及黑便史。血液系：无经常头昏、反复鼻出血、牙龈出血及皮下瘀斑史。泌尿生殖

12、系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。神经精神系：无头痛、头晕、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。运动系：无肌无力、肢体瘫痪及四肢运动受限，无脱位及骨折史。外伤及手术史：无中毒及药物过敏史：个人史出生于浙江省奉化县。6岁上学，18岁高中毕业后开始工作，曾于甘肃河西居住1年。1980年调回奉化县任教师。近年有在桑地赤足劳动史。有烟酒嗜好。30岁结婚，妻及一女均健康。家庭史父患“肝癌”于3年前病故，母70岁，有一妹，均健康。否认慢性传染病及遗传病史。体格检查一般情况体温36.7,脉搏68/min，呼吸16/min，血压14.7/9.3kPa（110/70mmHg）。发育正常，营养中等，神志清楚

13、，表情自然，应答切题，体检合作。皮肤色泽正常，无水肿、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、溃疡及结节。淋巴结全身浅表淋巴结均未触及。头部头颅：无畸形，大小正常，毛发浓黑、分布均匀，无疮疖、疤痕。眼部：眼裂两侧对称，无上睑下垂，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大同圆，对光反应良好。视力无明显异常。耳鼻咽喉：见专科情况。口腔：口唇无发绀及疱疹，牙体、牙列无异常，牙龈无肿胀及出血，伸舌无偏位及震颤。口腔粘膜无溃疡及假膜。颈部软，无异常搏动，颈静脉无怒张，气管居中，两侧颌下淋巴结大如蚕豆，无压痛，可移动与皮肤无粘连。胸部胸廓无畸形，两侧对称。胸壁无静脉曲张。肺脏视诊：呼吸运动对称。触诊

14、：语颤两侧相等，无增强及减弱，胸壁无摩擦感及压痛。叩诊：两肺叩诊反响呈正常清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度2个肋间。听诊：两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音及胸膜摩擦音，语音传导两侧相等。心脏视诊：心尖搏动未见及。心尖搏动在左第五肋间锁骨中线内侧2cm处触及，未触及细震颤及摩擦感。心脏浊音界大小正常，如右表。锁骨中线距前正中线10cm。XX文库 - 让每个人平等地提升自我听诊：心率68/min，律齐，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹部两侧对称，无静脉曲张及疤痕，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。腹壁柔软，无压痛，无肌紧张及反跳痛。肝、脾未

15、触及，无包块。呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。肠鸣音正常。未闻及血管性杂音。右（cm）肋间左（cm）23.04.536.58.0外阴及肛门外生殖器发育正常。阴茎、包皮、阴囊、精索、精索、附睾及睾丸检查无特殊发现。尿道口未见分泌物溢出。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣。脊柱及四肢脊柱无畸形及压痛，活动自如。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形或杵状指、趾、无静脉曲张，肌张力与肌力正常。关节运动正常。下肢无浮肿及溃疡。神经系四肢运动及感觉正常，肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克尼格征阴性。鼻部检查外鼻无畸形，皮肤无红肿，鼻梁无偏斜，无压痛，两

16、侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁处无压痛。鼻前庭皮肤无红肿、压痛、皲裂、溃疡及干痂、鼻毛无脱落。鼻腔右鼻腔粘膜呈暗红色。下鼻甲充血肿胀，收敛后明显缩小，中鼻道、嗅沟及总鼻部有少许脓性分泌物存留。整个左鼻腔为灰白色半透明新生物阻塞，表面光滑，质软，活动，无出血，无触痛；鼻腔有粘脓性分泌物。无臭味；下鼻甲及中鼻甲未能窥清；鼻中隔粘膜无肥厚、血管扩张、出血、糜烂及穿孔，无明显偏曲。后鼻孔间接鼻咽镜下见鼻咽顶粘膜稍呈暗红色充血，但光滑，无新生物。咽鼓管咽口、咽鼓管隆突两侧对称，无溃疡、出血，左侧后鼻孔处可见灰白色新生物。两侧咽隐窝对称。咽喉部检查口咽部悬雍垂无畸形，软腭运动正常，咽峡粘膜稍红。突出，表面无渗

17、出物。鼻咽部同后鼻孔检查。喉部间接喉镜下见舌根淋巴组织无增生，会厌、杓状隆突及杓间区无红肿、梨状窝无积液。两室带无肿胀，两声带表面光滑，无充血，呼吸及发音时声带活动好。耳郭两侧无畸形、皮疹、红肿、压痛及牵拉痛，耳屏无压痛。外耳道两侧外耳道无狭窄、红肿、压痛、异物及分泌物。15dB。左鼓膜紧张部边缘混浊，呈乳白色，活动尚正常。C1右左WT RT-+ST=乳突部两乳突无红肿、疤痕、瘘管及压痛。听力检查见上页表。鼻窦X线摄片（31579）两侧慢性筛窦、上颌窦炎，左鼻腔有新生物阻塞。乳突X线摄片两侧板障型乳突，未见骨质破坏。检验血常规：血红蛋白140g/L，红细胞4.11012/L（410万），白细胞

18、5.1109/L（5100）,中性61%，淋巴37%，嗜酸2%。尿常规：淡黄，透明，蛋白阴性，镜检无异常。粪常规：黄，软，无粘液及血液，镜检有钩虫卵及蛔虫卵少许。小结患者男性，39岁于1982年7月开始鼻流涕，通气稍差，以后逐渐加重，嗅觉减退。先后两次施行双侧鼻息肉摘除术，1989年7月又行右上颌窦根治术。两年后又出现鼻阻塞、左鼻流脓涕。今年2月门诊复查发现左鼻腔有新生物。右鼻腔粘膜呈暗红色，下鼻甲肿胀，中鼻道及嗅沟少许脓涕存留。左鼻腔为灰白色半透明肿物所充满，表面光滑、质软，活动，无充血。左后鼻孔处可见有一灰白色新生物。两侧上颌窦、筛窦区及额窦底壁无红肿及压痛。左耳鼓膜紧张部大穿孔，有少许脓

19、样分泌物，其他无异常。血、尿常规无特殊，粪镜检见钩虫卵及蛔虫卵少许。病程记录1992-2-11患者男性，39岁。双鼻流涕10年，曾作过两侧鼻息肉摘除术二次及右上颌窦根治术一次。术后症状改善。近2个月来又出现鼻阻塞，脓涕多。检查见左鼻腔塞满灰白色息肉样新生物，表面有少许粘脓性分泌物。根据病史，最初症状为流清涕，随后出现鼻息肉，继之流脓涕，可以认为：患者初系变态反应性鼻炎，继发鼻息肉，由于鼻息肉阻塞中鼻道，影响筛窦、上颌窦引流，而发生慢性化脓性筛窦上颌窦炎（有过敏性成分），因而导致手术后鼻息肉复发。治疗应摘除鼻息肉以利引流；为防止其复发，应同时清除筛窦病灶，并给予抗过敏治疗。肠道钩虫病及蛔虫病，可

20、服丙苯咪唑治疗。钟又岚/许文敏1992-2-12上午10时陈主治医师巡诊病房，检查了病人，发现各种检验均正常。右鼻腔虽有少许脓性分泌物，但量不多，通气尚可，经滴药后可好转，暂不考虑手术治疗，待左侧鼻息肉治疗结束后，可进行转换疗法。同意明晨施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术，并送病理检查。目前给予鼻炎片、息斯敏内服；1%呋喃西林麻黄素生理盐水、0.5%醋酸可的松滴鼻，1.25%氯霉甘油滴右耳。下午向病人解释手术目的与效果，病人及家属均同意手术。钟又岚/许文敏 手术记录手术日期1992年2月13日开始8：00结束10：30术前诊断1.慢性筛窦上颌窦炎，左术后诊断1.慢性筛窦上颌窦炎，左2.鼻息肉，左（

21、1992-2-17）手术名称左鼻息肉摘除+筛窦刮除术手 术 者陈大英钟又岚麻醉1%丁卡因表面麻醉麻 醉 者钟又岚手术经过斜坡卧位，皮肤用0.5%洗必泰酊及75%乙醇消毒，铺无菌巾单。以1%丁卡因麻黄素棉片填入左鼻腔施行表面麻醉，主要麻醉筛前神经、鼻后上外侧神经及蝶腭神经。5min后再更换一次丁卡因棉片，再过5min后取出棉片，用鼻息肉圈套器套入新生物，摘除约拇指头大小两块组织，见中鼻道及嗅沟有粘脓性分泌物，吸干净后，用筛窦刮匙，从重申泡处轻轻加压，进入筛窦内，见筛窦小房粘膜呈息肉样、表面光滑、质软，均一一刮除，并用麦粒钳钳出残留息肉，较彻底地清除了病灶组织。再次检查无残留的息肉，无活动性出血，

22、鼻腔通气改善，用凡士林纱条3根填塞鼻腔，术毕安返病房。术中经过顺利，出血少，患者合作。术中未见完整的中鼻甲组织，仅留有少许残余边缘。左鼻腔取出组织已送病理科检查。陈大英/钟又岚1992-2-13术后病程记录上午10时在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术中完整摘除左鼻腔两块拇指头大、半透明灰白色组织后，见中鼻道及嗅沟积脓，吸尽后用筛窦刮匙从筛泡处轻轻加压，进入筛窦内，见窦腔粘膜呈息肉样组织，用刮匙刮除。并送病理检查。详见手术记录。术中经过顺利，出血少，术毕患者步回病房。1992-2-14术后第1天。一般情况良好，夜间睡眠好，左鼻腔无渗血，体温正常，如常饮食。取出填塞物后，伤口有少许渗血，经棉

23、片压迫血止。左鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素生理盐水及10%弱蛋白银液，3/d。继续观察。1992-2-17下午病理报告（检验告34012，见第354页）：左鼻腔取出的组织，见粘膜下纤维组织增生，部分区域水肿，慢性炎细胞散在浸润。诊断为鼻息肉（纤维型）。患者原有胃溃疡史，经胃肠钡餐造影复查，未见溃疡。1992-2-18病程小结患者因左鼻腔新生物而入院，本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除术及筛窦刮除术。现为术后第5天。左鼻腔无断发性出血及残留的息肉，体温正常。鼻通气改善。病理报告为鼻息肉（纤维型），鼻腔滴入1%呋喃西林麻黄素盐水及10%弱蛋白银液3/d，应预防鼻甲与鼻中隔粘膜间发生粘连，待症状改善后

24、，或出院后门诊左上颌窦穿刺检查，以便进一步治疗上颌窦病变。肠钩虫病及蛔虫病经服丙苯咪唑治疗后，经检粪未见虫卵。1992-2-19交班记录赵志坚，男，39岁，因两侧持续鼻流涕10年，近4年来黄脓涕多。今年2月门诊检查左鼻腔有一新生物而入院。在5年前曾行双侧鼻息肉摘除及右上颌窦根治术。检查：左鼻腔有一新生物，质软，活动，不出血。右鼻腔粘膜呈暗红色，中鼻道、嗅沟及总鼻道积脓，间接鼻咽镜下见左后鼻孔有一息肉样新生物。本月13日在局麻下行左鼻腔息肉摘除术。现为术后第6天，一般情况良好。病理报告为鼻息肉（纤维型）。待症状改善后，左鼻行上颌鼻窦穿刺检查，右耳慢性单纯型化脓性中耳炎。滴1.25%氯霉素甘油治疗，分泌物已减少，胃肠钡餐造影未见溃疡。1992-2-19接班记录男性，39岁，因左鼻腔新生物入院。早在5年前已先后做过双侧鼻息肉摘除术及右上颌窦根治术。左鼻腔有一新生物，光滑，不出血，无触痛。右中鼻道及嗅沟积脓。左后鼻孔有一新生物。本月13日在局麻下施行左鼻息肉摘除及筛窦刮除术。术后病理证实为鼻息肉，纤维型。现已术后第5天。鼻腔内无活动性出血，鼻通气好转，一般情况佳。待左鼻症状改善后，行左上颌窦穿刺检查及进一步治疗。待右耳停止流脓3个月后，可考虑修补鼓膜穿孔。19