版宿迁市基本医疗保险门诊慢性病特殊病鉴定管理办法Word文档格式.docx

1、每月20日前将门慢门特待遇维护到位，保障鉴定通过后的参保患者于次月享受待遇。第六条 市级医保经办机构根据基金结余情况定期组织门慢门特药品及诊疗项目准入鉴定工作，经鉴定医师等组成的专家组确定后的药品及诊疗项目纳入门慢门特目录库。第七条 门慢门特待遇享受人员应根据本人的病情和诊治需要，本着“就近、方便”的原则选择门慢门特定点机构就医购药。长期居住外地的门慢门特待遇享受人员，在居住地选择1-2家二级以上异地定点医疗机构就医购药。第八条 门慢门特待遇原则上有效期为三年，有效期满后需重新鉴定。经办机构根据实际情况，分病种对门慢门特待遇享受人员重新鉴定，通过后可继续享受相关待遇。第九条 加强鉴定机构及鉴定

2、医师管理，建立能进能出的动态调整机制，将鉴定机构及鉴定医师管理纳入协议管理。鉴定医师有下列情形的，取消鉴定医师资格及医保处方权一年；造成医疗保险基金损失的，依法予以追回，涉嫌犯罪的，依法移交司法机关。1、出现徇私舞弊，未依据鉴定标准审批的；2、接收他人贿赂，作出虚假鉴定行为的；3、帮助申请人伪造或者变造医学材料的。第十条 参保人员有以下行为的，按照相关规定计入医疗保险失信人员名单；造成医疗保险基金损失的，依法予以追回；涉嫌犯罪的，依法移交司法机关。1、提供虚假病情资料，获得门慢门特待遇享受资格的；2、出借社保卡、转卖或出卖由门慢门特支付药品的行为。第十一条 本办法自发文之日起实施，各县区可参照

3、执行，已出台文件与本办法不一致的以本办法为准。第十二条 本办法由市人力资源社会保障局负责解释。附件：1.宿迁市基本医疗保险门慢门特待遇申请表2.宿迁市门诊慢性病特殊病鉴定责任医师申请表3.宿迁市基本医疗保险门慢门特待遇鉴定标准（2017）附件1宿迁市基本医疗保险门慢门特待遇申请表 申请日期： 年 月 日 姓名性别年龄社保卡号身份证号人员类别职工医保 居民医保申报病种申请人签字（患者本人）鉴定结果：鉴定医师签字：鉴定机构盖章：附件2宿迁市门诊慢性病特殊病鉴定责任医师申请表定点医疗机构名称科室专业职称医师个人申请： 本人申请成为宿迁市_病鉴定责任医师，并承诺认真履行鉴定责任用医师有关职责，遵守门诊

4、慢性病特殊病鉴定的相关管理规定。 申请医师签名： 年 月 日 医师签名模板（正楷）：医师签名模板（草书）：定点医疗机构意见： 本单位同意申请人成为宿迁市门诊慢性病特殊病鉴定责任医师，并配合做好相关受理、复审和医师监督管理服务工作。盖章：年 月 日市医疗保险经办机构意见：附件3宿迁市基本医疗保险门慢门特待遇鉴定标准（2017年）准入原则：已经确诊；诊断标准与处置指征比较明确；病情相对稳定，适合坚持在门诊治疗；病程和治疗周期较长，需连续治疗或者长期服药。以下各病种在符合上述准入原则的基础上，同时符合以下具体标准：一、循环系统（一）慢性心功能不全1、左心功能不全：（1）有器质性心脏病史。（2）有劳力

5、性、阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸。（3）X线胸片：左心影增大、肺淤血，叶间裂增厚等。（4）超声心动图：左心室壁运动减弱，左室腔径56mm，EF50%。（5）放射性核素造影,左室舒张末期容量、峰值等参数异常。（6）BNP持续升高必须提供相关病史资料证明具备第（1）条，第（4）、（5）、（6）必须符合一项，结合第（2）、（3）条综合判断。2、右心功能不全：（1）有原发性心脏病临床表现，肺心病除外。（2）有体循环淤血表现，辅助检查提示肺动脉高压、右心扩大。必须提供相关病史资料证明具备第（1）、（2）二条者综合判断。（二）冠心病1、心绞痛具有典型的心绞痛的临床表现：（1）常规心电图或动态心电图有动态缺

6、血型STT表现。（2）ECT：可逆性缺血表现。（3）冠脉造影：狭窄50%。（4）冠脉CTA：（5）超声负荷试验阳性。其中（3）、（4）、（5）项标准至少符合一项，参考第（2）项。2、心肌梗塞（1）具有心梗相关病史。（2）典型心电图动态变化过程。（3）具有心肌损害标志物动态变化。（4）ECT：心肌坏死表现。（5）超声心动图具有心肌梗塞改变（梗塞部位心肌变薄，室壁节段运动障碍，左室扩大）。必须提供相关病史资料结合临床表现综合判断。（三）高血压病（、期）血压:收缩压140mmHg或舒张压90mmHg1、高血压病期:有高血压病史。（1）心电、X线或超声心动图示：左心室肥大。（2）眼底动脉硬化期：视网膜

7、动脉呈铜丝状或银丝状，二级分枝以后见动静脉交叉压迫征。（3）蛋白尿（或）血清肌酐浓度轻度增高177mol/L。（4）大动脉有粥样斑块或钙化（结合病史、年龄、眼底综合考虑）。必须提供相关病史资料证明具备高血压诊断标准及至少2项或2项以上辅助检查标准综合考虑。2、高血压病期：（1）脑出血，血管性痴呆，脑梗死，有（CT或MRI证实，但腔隙性脑梗除外）高血压脑病伴肢体障碍。（2）左心衰竭、心绞痛、心肌梗死（需符合前述慢性病标准）。（3）肾功能衰竭，提供近三月内肾功能不全病史,血清肌酐SCR177mmol/L,尿素氮14.3mmol/L。（4）在期视网膜改变基础上出现视网膜出血或渗出或视神经乳头水肿。（

8、5）夹层动脉瘤，症状性动脉闭塞病。必须提供相关病史资料证明具备高血压诊断标准及第2项各项指标综合考虑。（四）病态窦房结综合征1、可有器质性心脏病史，心率50次/分，部分有家族史，也有原因不明者，并排除药物性、生理性、一过性发作，即须为不可逆病窦综合征。2、轻者可无症状，重者可有脑、心、肾供血不足，甚至阿斯发作。3、心电图：（1）窦房传导阻滞，严重窦性心动过缓或窦性停搏，房室交界处逸搏。（2）检测窦房结功能的电生理试验阳性。（3）病窦综合征三种类型：a.快慢综合征；b.双结病变；c.全传导系统障碍。判断标准：必须提供相关病史资料证明具备第1项及第3项综合判断。二、呼吸系统（一）结核病（活动期）1

9、、有活动性结核临床症状，半年内X线检查发现活动性结核病灶，渗出型和增殖型病灶，干酪性肺炎，干酪灶或空洞，CT检查可发现隐蔽区病灶。2、痰结核菌阳性。3、纤支镜检查发现抗酸杆菌等。4、病理提示结核。必须提供相关病史资料证明具备第1项结合第2、3、4项综合判断。（二）慢支合并肺气肿1、在高危因素，如长期接触香烟、烟雾等有害气体或有害颗粒；2、临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有胸闷、喘息，每年发病至少3个月，并连续2年或以上者。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、肺功能等）亦可诊断。3、体征：桶状胸，叩诊两肺过清音，两肺呼吸音减低；4、肺功能：RV/TLC40%,FEV1/FVC

10、60%，FEV1实际值/预计值60%。5、排除其他心、肺疾患（如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等）引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。（三）支气管扩张1、具备支气管扩张病史或临床表现。2、胸部X线：可无异常发现或单侧肺纹增粗紊乱，囊状支气管扩张者可见蜂窝状（卷发状）阴影，甚至可出现液平面，继发感染后病变部位可有斑片状模糊炎性阴影，甚至有肺不张。3、胸部CT对诊断有一定帮助,对囊性扩张者更有价值。必须提供相关病史资料证明具备第1项结合第2、3项综合判断。（四）支气管哮喘1、支气管哮喘病史和临床症状：（1）呼吸困难、胸闷、常夜间加重。（2）发作时间闻哮鸣

11、音，心率增快，严重发作有紫绀，循环衰竭。（3）反复发作的证据，门诊诊断、治疗机住院治疗资料。2、肺功能：FEV1实际值/预计值和FEV1/FVC比值降低。3、气道反应性测定：PC201.3cm，脾静脉1.2cm，脾脏厚度4cm。3、食道或胃底静脉曲张或腹水征（+），少数可出现肝性胸水。必须提供相关病史资料证明具备慢性肝炎病史及上述1、2、3项综合判断。（二）溃疡性结肠炎1、病情缓慢反复发作，发作间期症状缓解。2、持续性或间歇性下腹痛或左下腹痛。腹泻，便血，脓血便或粘液便。仅为直肠炎者症状较轻，仅有便血或鲜血粘附粪便表面，下坠，里急后重，无腹泻甚至为便秘，或仅表现为肠易激综合征样症状。3、常并发

12、结节性红斑、关节炎及眼色素层炎。4、平片显示结肠明显扩张，横径56cm以上。5、粪便培养无致病菌，常规检查无阿米巴滋养体。6、半年内的纤维结肠镜检查，粘膜活检助诊。7、钡剂灌肠助诊。必须提供相关病史资料证明具备第1、2、6项结合第4项综合判断。已手术治疗患者不得列入范围。（三）萎缩性胃炎1、患者多为中年以上人群，病程长，常有慢性浅表性胃炎病史。2、长期消化不良，胃脘部胀满不适，纳差、乏力、消瘦、贫血等。3、胃镜检查：胃黏膜颜色变淡；黏膜下血管透见；当萎缩性胃炎伴有腺体颈部过度增生或肠上皮化生时，黏膜表面粗糙不平，呈颗粒状或结节状；萎缩黏膜脆性增加，易出血，并可有糜烂灶；萎缩性胃炎可同时伴有慢性

13、浅表性胃炎的表现，如充血红斑、附着黏液，以及反光增强等。4、病理检查：胃黏膜内固有的腺体萎缩；化生；增生；癌变。（四）克罗恩病1、非连续性或区域性肠道病变。2、肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡。3、全层性炎症性肠道病变，伴有肿块或狭窄。4、粘膜组织学检查，以下项符合其中项：（1）非干酪性肉芽肿。（2）阿弗他溃疡。（3）裂隙状溃疡。（4）固有膜慢性炎性细胞浸润、腺窝底部和粘膜下层淋巴细胞聚集。（5）粘膜下层增宽。（6）淋巴管扩张。（7）神经节炎。（8）隐窝结构大多正常，杯状细胞不减少。5、裂沟或屡管。6、肛门病变，有难治性溃疡、肛痰或肛裂。符合1、2、3及4、5、6之一，或符合4及1、2、3中

14、的项，须先排除有关疾病，尤其肠结核。肠镜为必须检查项目（近年资料）。五、泌尿系统（一）尿毒症（终末期肾病）透析：依据中国社会保险学会医疗保险分会对城镇职工基本医疗保险制度的实证分析，对血液透析收治标准做如下具体规定。1、有慢性肾脏疾病史资料，提供肾脏彩超。2、近期三个月内检查肾小球滤过率（或肌酐清除率）：一般病人肌酐清除率（简称Ccr）降至10ml/min左右时即应开始进行血液透析。糖尿病病人宜适当提早，当Ccr小于15ml/min左右时开始进行血液透析。3、其他参考指标为：（1）血尿素氮28.6mmol/l（80mg/dl）（2）血肌酐707mmol/l（3）高血钾6.5mmol/l（4）代

15、谢性酸中毒HCO3-13mmol/l（5）有明显水潴留体征（严重浮肿，血压升高及充心性心力衰竭）。必须具备第1项及第2、3项其中一项者可确定。（二）慢性肾小球肾炎1、有慢性肾炎病史1年以上，并提供相关资料。2、临床表现：可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿、管型尿等表现。3、实验室检查：尿常规异常。4、肾穿刺活组织检查必须提供相关病史资料证明具备第1、2、3三项者综合考虑或第1、4两项或2、4两项可确定。（三）肾病综合征1、肾病综合征病史资料。2、持续半年以上蛋白尿3.5g/24小时尿。3、低蛋白血症：血浆白蛋白30g/L。4、高脂血症，胆固醇高于5.7mmol/L。5、肾活检，可有各型肾炎的病理改

16、变。6、明显水肿。必须提供相关病史资料证明具备第1、2、3三项及其他条综合判断。（四）前列腺增生1、多见于老年患者，夜尿次数增加，尿频，进行性排尿困难，甚至尿潴留和充盈性尿失禁，肛门指诊前列腺两侧叶增生者，中央沟变浅，消失或隆起，质地中等，光滑，中叶增生者，前列腺肿大明显（即重度）。有既往临床检查报告（包括超声、CT、MRI），且有长期服药门诊记录。2、膀胱镜检查可见前列腺中叶或侧叶突向膀胱内，膀胱壁可见有小梁或憩室。3、B超可见前列腺增大，体积543以上，并提供影像学资料及腺体突向膀胱内且膀胱残余尿量增多（大于40ml）。超声检查必须提供既往及鉴定当日检查的两份报告。六、血液系统（一）白血病

17、1、急性髓系白血病准入标准：AML的诊断标准参照WHO（2016）造血和淋巴组织肿瘤分类标准，诊断AML的外周血或骨髓原始细胞比例下限为0.200。当患者被证实有克隆性重现性细胞遗传学异常t（8;21）（q22；q22）、inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22）以及t（15；17）（q22；q12）时，即使原始细胞0.200，也应诊断为AML。2、急性淋巴细胞白血病准入标准：骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例20%，符合淋系免疫分型，即可诊断为急性淋巴细胞白血病。3、慢性髓系白血病准入标准：（1）诊断标准：典型的临床表现，合并Ph染色体和（或）BCR/ABL融合基因阳性即可

18、确定诊断。（2）CML的分期：1）慢性期：外周血或骨髓中原始细胞0.20；与治疗无关的持续血小板减少（PLT1000109/L）；克隆演变；进行性脾脏增大或白细胞计数增高。3）急变期：外周血或骨髓中原始细胞骨髓活检原始细胞聚集；髓外原始细胞浸润。4、慢性淋巴细胞白血病准入标准：血液细胞学：外周血B淋巴细胞5109/L，持续3个月以上；或尽管B细胞5109/L，但骨髓表现为典型的CLL细胞浸润。免疫表型：CLL典型特征为B细胞表面抗原CI）5、CDl9和CD23阳性，同时也低水平表达CD52、CD20和膜表面免疫球蛋白（sIg），单克隆限制性地表达K或入轻链。CD79p和FMC-7阴性或弱表达，

19、而CD10、Cyclin D1阴性。CLL没有绝对特异性标志，因此，CLL表面标志的组合才能帮助区别CLL和其他B-LPD（二）血友病1、血友病A（1）临床表现1）男性患者，有或无家族史。有家庭史者符合性联隐性遗传规律。女性纯合子型可发生，极少见2）关节、肌肉、深部组织出血，可自发。一般有行走过久、活动用力过强、手术（包括拔除等小手术）史。关节反复出血引起关节畸形，深部组织反复出血引起假肿瘤（血囊肿）。（2）实验室检查1）凝血时间（试管法）重型延长;中型可正常；轻型、亚临床型正常。2）活化部分凝血活酶时间（APTT）重型明显延长，能被正常新鲜及吸附血浆纠正，轻型稍延长或正常，亚临床型正常。3）

20、血小板计数、出血时间、血块收缩正常；4）凝血酶原时间（PT）正常；5）因子VIII促凝活性（FVIII:C）减少或极少；6）血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，VIII:C/ vWF:Ag明显降低。（3）严重程度分型分型FVIII:C临床出血特点重型1关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形，假肿瘤中型25可有关节、肌肉、深部组织出血，关节畸形，但较轻轻型625关节、肌肉出血很少，无关节畸形亚临床型2645仅在严重创伤或手术后出血（4）排除因子VIII抗体所致获得性血友病A（获得性因子VIII缺乏症）。其中，符合1.临床表现和2.实验室检查中FVIII:C减少或极少，同时符合4.即可诊断。严重度分型根据3.必须符合轻型、中型、重型标准，亚临床型不予通过。2、血友病B（1）临床表现 同“血友病A”1）凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩及PT同血友病A；2）APTT延长，能被正常血清纠正，但不能被吸附血浆纠正，轻型可正常，亚临床型也正常3）血浆因子IX/C测定减少或缺乏。（三）再生障碍性贫血诊断标准 （2014 中华医学会儿科分会血液学组儿童获得性再生障碍性贫血诊疗建议）1、临床表现：主要表现为贫血、出血、感染等全血细胞减少的相应临床表现。一般无肝、脾、淋巴结肿大。2、实验室检查1）血常规检查：全血三系减少，校正后的网织红细胞1%。至少符合以下3项中的2项：血红蛋白100g/L