妊娠期糖尿病.docx

1、妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢性疾病群。由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素作用缺陷而引起的碳水化合物、蛋白质、脂肪、水和电解质等的代谢异常，临床以慢性（长期）高血糖为主要特征。长期糖尿病可引起眼睛、肾脏、神经、血管、心脏等组织的慢性进行性病变，导致其功能障碍及衰竭。妊娠合并糖尿病包括两种类型：1. 糖尿病合并妊娠 妊娠前已被确诊的糖尿病妇女合并妊娠或妊娠前糖耐量异常，妊娠后发展为糖尿病的病人，该类型者不足20%。2. 妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM） 妊娠期首次发病或发现的糖尿病，包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但

2、孕期首次被诊断的病人。占妊娠合并糖尿病总数中的80%以上。一部分GDM病人分娩后糖代谢可恢复正常，但2050%的病人将来发展为2型糖尿病，且越来越多的证据表明，其子代有发生肥胖与糖尿病的可能，故应定期随诊。妊娠合并糖尿病属高危妊娠，可增加与之有关的围生期疾病的患病率和病死率。由于胰岛素等药物的应用，糖尿病得到了有效的控制，围生儿死亡率下降至3%，但糖尿病孕妇的临床经过复杂，母婴并发症仍较高，临床须予以重视。【妊娠、分娩对糖尿病的影响】妊娠可使原有糖尿病病人的病情加重，使隐性糖尿病显性化，使既往无糖尿病的孕妇发生GDM。1 妊娠期 正常妊娠时，孕妇本身代谢增强，加之胎儿从母体摄取葡萄糖增加，使葡

3、萄糖需要量较非孕时增加；妊娠早期，由于妊娠反应，进食减少，严重者甚至导致饥饿性酮症酸中毒，或低血糖昏迷，孕妇体内雌、孕激素可增加母体对葡萄糖的利用；同时，妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，造成肾糖阈降低，致使尿糖不能够正确反映血糖水平。2 分娩期 分娩过程中，子宫收缩消耗大量糖原，产妇进食量减少，易发生低血糖。若未及时调整胰岛素使用剂量，则易导致产妇低血糖状态的发生。另外，临产后孕妇紧张及疼痛又可能引起血糖发生较大波动，使得胰岛素用量不易掌握，因此在产程过程中应严密观察血糖变化，根据孕妇血糖水平调整胰岛素用量。3 产褥期 胎盘娩出后，胎盘所产生的具有拮抗胰岛素作用的激素和细胞因子迅速消失，全身

4、内分泌变化逐渐恢复到非孕水平，若不及时调整胰岛素用量，极易发生低血糖。【糖尿病对妊娠、分娩的影响】糖尿病对母儿的危害及其程度取决于糖尿病病情及血糖控制水平。孕前及孕期血糖控制不满意者，母儿并发症将明显增加。（一）对孕妇的影响1 自然流产 如血糖控制不良，病人在妊娠早期，自然流产发生率增加1530%。而高血糖可导致胚胎发育异常甚至胚胎死亡，因此，糖尿病妇女宜在血糖控制正常后妊娠。2 妊娠期并发症 糖尿病病人可导致广泛血管病变，易发生妊娠期高血压疾病，为正常妇女的35倍。有报道，糖尿病孕妇1240%伴有蛋白尿及高血压。当并发肾脏疾病时，妊娠期高血压疾病的发生率高达50%以上。糖尿病导致的血管病变，

5、致使病人的小血管细胞增厚，管腔狭窄，组织供血不足，孕妇及围生儿预后较差。同时因巨大儿发生率明显增高，故手术产率、产伤及产后出血发生率明显增高。3 感染 以泌尿系统感染最为常见，产后子宫内膜炎和伤口感染也较常见，且感染后易引发酮症酸中毒。4 羊水过多 较非糖尿病孕妇多10倍，原因不明，可能与胎儿高血糖，高渗性利尿导致胎尿排出增多有关，而羊水过多又可增加胎膜早破和早产的发生率。（二）对胎儿的影响1 巨大儿 发生率高达2540%，因胰岛素不能通过胎盘转运，胎儿长期处于高血糖状态，后者又刺激胎儿胰岛产生大量胰岛素，活化氨基酸转移系统，促进蛋白、脂肪合成和抑制脂解作用，促进胎儿在宫内生长。2 胎儿畸形

6、发生率为68%，高于非糖尿病孕妇，可能与母体妊早期高血糖、酮症酸中毒、缺氧或与糖尿病药物毒性有关。有研究表明，在胚胎发育时期，孕妇高血糖可导致严重畸形发生，最危险的时期是妊娠9周内。目前，胎儿畸形是糖尿病孕妇围生儿死亡的主要原因。3 早产 发生率为1025%，原因多为并发妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫、羊水过多及其他严重并发症，需提前终止妊娠。4 胎儿生长受限 发生率为21%，多见于严重的糖尿病并发肾脏、视网膜血管病变时。（三）对新生儿的影响1 新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 胎儿胰岛素分泌增加形成高胰岛素血症，使胎儿肺表面活性物质产生及分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，故RDS发生率增加。2

7、新生儿低血糖尿 新生儿出生后仍存在高胰岛素血症，如不及时补充糖易发生新生儿低血糖，严重时危及生命。3 低钙血症和彽血镁症 正常新生儿血钙为22.5mmol/L，出生后72小时血钙2010无C级1019或1019无D级10 或 20或 合并单纯性视网膜病F级任何任何糖尿病性肾病R级任何任何眼底有增生性视网膜病变H级任何任何糖尿病性心脏病此外，根据母体血糖控制情况将GDM的A级进一步分为A1与A2两级：A1级：经饮食控制后，空腹血糖（FBG）5.8mmol/L，餐后2小时血糖6.7mmol/L。A1级的GDM病人，母儿合并症较少，分娩后糖代谢异常大多能恢复正常。A2级：经饮食控制后，空腹血糖（FB

8、G）5.8mmol/L，餐后2小时6.7mmol/L，在妊娠期，需加用胰岛素控制血糖。A2级的GDM病人，母儿合并症发生率较高，胎儿畸形发生率增加。3 心理-社会评估 由于糖尿病的特殊性，应评估孕妇及家人对疾病知识的掌握程度，认知态度，有无焦虑、恐惧心理，社会及家庭支持系统是否完善等。 （三） 相关检查 1 血糖测定 两次或两次以上空腹血糖FBG5.8mmol/L者，可诊断GDM。 2 糖筛查试验 用于GDM筛查，建议孕妇于妊娠24-28周进行。 方法：葡萄糖50g溶于200ml水中，5分钟内口服完，服用1小时测血糖7.8mmol/L（140mg/dl）为糖筛查异常。应检查空腹血糖，空腹血糖异

9、常者可诊断为糖尿病。空腹血糖正常者再行75g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT），明确GDM诊断。 3 口服葡萄糖耐量试验 目前我国多采用75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。指禁食12小时后，查空腹血糖，并将75g葡萄糖溶于200300ml水中5分钟内喝完，之后分别于1、2、3小时抽取静脉血，检查血浆葡萄糖值，其4个时点正常上限值分别为5.6mmol/L、10.3mmol/L、8.6mmol/L、6.7mmol/L。若其中有2项或2项以上达到或超过正常值者，可诊断为GDM；如仅一项超过正常值标准，则诊断为糖耐量异常。 2011年美国糖尿病学

10、会（ADA）采纳了国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group, IADPSG）关于GDM筛查和诊断的修订建议，ADA指南更新了GDM的标准：如妊娠期FPG7.0mmol/L，或HbAlc6.5%，或随机血糖11.1mmol/L且有症状，则考虑为孕前期糖尿病合并妊娠。对除外孕前糖尿病的孕妇建议于2448周进行75gOGTT筛查，OGTT、界值为空腹5.1mmol/L，1小时10.0mmol/L，2小时8.5mmol/L，其中一项及以上异常者即诊断为GDM。肝肾功能检查，小时尿蛋白定量，尿酮

11、体及眼底相关检查。【护理诊断/问题】营养失调：低于或高于机体需要量 与血糖代谢异常有关。知识缺乏：缺乏饮食控制的相关知识。【预期目标】1 孕妇及家人能列举监测及控制血糖方法。2 孕妇能够保持良好的自我照顾能力，以维持母儿健康。【护理措施】（一）非孕期 为确保母婴健康，减少胎儿畸形及并发症的发生，显性糖尿病妇女在妊娠前应寻求产前咨询和详细的评估，由内分泌科医师和产科医师共同研究，确定糖尿病的病情程度。按White分类法，病情达D、F、R级，易造成胎儿畸形、智力障碍、死胎，并可加重孕妇原有病情等严重不良后果，不易妊娠；对于器质性病变较轻者，指导控制血糖水平在正常范围内再妊娠。（二）妊娠期由于妊娠期

12、糖代谢复杂多变，为预防并减少孕妇及围产儿的并发症，妊娠合并糖尿病孕妇的产前监护及治疗应由产科医师、内分泌医师、营养师等多学科成员的密切配合完成，从而确保母婴的健康与安全。1. 健康教育 指导孕妇正确控制血糖，提高自我监护和自我护理能力，与家人共同制定健康教育计划，指导孕妇掌握注射胰岛素的正确方法，药物作用的药峰时间，配合饮食及合适的运动和休息，并能自行进行血糖或尿糖测试。讲解妊娠合并糖尿病危害，预防各种感染的方法，指导孕妇听一些优美抒情的音乐或在专业人员的知道下，进行孕期瑜伽的练习，保持身心愉悦的状态。教会孕妇掌握发生高血糖及低血糖的症状及紧急处理步骤，鼓励其外出携带糖尿病识别卡及糖果，避免发生不良后果。2. 孕期母儿监护 孕早期应每周产期检查一次至第十周。妊娠中期每两周检查一次，一般妊娠20周时需及时增加胰岛素的用量，32周后每周检查一次。（1）孕妇监护：因妊娠合并糖尿病病人的血糖水平与孕妇及围生儿并发症密切相关，除常规的产前检查内容之外，应对孕妇进行严密监护，降低并发症的发生。血糖监测：中国血糖监测临床应用指南（2011年版）指出：病人利用血糖仪进行自我血糖监测（SMBG）能反映实时血糖水平，评估餐前和餐后高血糖以及生活事件（锻炼、用餐、运动及情绪应激等）和降糖药物对血糖的影响，及时发现低血糖，为病人制定个体化生活方式干预和优化药