省本级机关医保门诊特殊慢性病申报须知草案及就医指南Word下载.docx

1、5、艾滋病：（1）HIV检测阳性报告；（2）近三年内诊疗医疗记录。疾病证明、（1）6、系统性红斑狼疮：（1）除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单；（2）一次以上抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少）的血象报告；（3）一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告；（4）一次以上抗核抗体阳性报告；（5）近三年内相关免疫学检查报告单；（6）连续的诊疗记录。疾病证明、（1）加（2）（3）（4）中任意两项7、再生障碍性贫血：（1）骨髓细胞学检查报告单；（2）一次以上全血细胞减少、网织红细胞160mmhg、舒张压100mmhg）；（2）连续治疗高血压的病历记录；（3）近五年以内显示心脏左室肥厚或心

2、脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；（4）近五年以内显示脑出血或脑梗塞的相关检查（CT、磁共振等）；（5）近五年以内显示肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）；（6）近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）；（7）近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）。疾病证明、（1）、（2）加（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项11、糖尿病：（1）两次以上血糖化验报告单：空腹血糖7.0mmol/l、口服糖耐量试验时2h血糖11.1 mmol/l；（2）近三年内连续使用降糖药或胰岛素的记录；（3）提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或

3、神经检查阳性报告单；（4）血糖化验检查报告单；（5）其他与病种相关材料。疾病证明、（1）、（2）、（3）12、慢性病毒性肝炎（肝功能异常）、肝硬化：（1）提供近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单；（2）近三年来连续治疗病历记录；（3）病毒性肝炎阳性检查报告；（4）肝硬化影像学检查阳性报告；（5）与病种相关的其他检查资料。疾病证明、（1）、（2）加（3）或（4）13、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎：（1）近三年内的肺功能报告单；（2）近三年内的胸片阳性报告单；（3）近三年内的CT阳性报告单；（4）两年以上病程和治疗记录；（5）其他辅助检查：痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性，

4、支气管舒张试验阳性。14、冠心病（冠脉支架术后）：（1）冠脉支架置入手术记录单和出院小结；（2）冠状动脉造影检查阳性报告；（3）两次以上心电图ST、T明显缺血性改变，或负荷运动试验阳性；（4）心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）；核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等。审核依据：疾病证明、（1）或（2）或（3）（4）两项都具备15、脑血管病（脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形）：（1）至少一次脑部CT检查报告单（明确显示以上疾病）；（2）其他与病种相关材料；（3）近三年内连续治疗的病历记录。16、肺结核：（1）结核菌病原性检测阳性报告；（2）近一年内服用抗

5、结核药物记录；（3）近一年内的胸片或CT检查及报告单。17、肾病综合征：（1）尿蛋白阳性，3.5g/天；（1）血浆白蛋白低于25g/L；（3）血脂高于正常标准；（4）肾功能、双肾超声等其他辅助检查18、心脏病合并心功能不全限级以上：（1）以下检查结果提示心脏病变：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉照影、心脏超声检查等；（2）近三年来心脏彩超提示心脏舒缩异常，心脏泵出血量减少的阳性报告；（3）一次以上因心功能不全的住院记录；（4）近三年来连续诊疗记录。19、老年痴呆症：（1）脑电图显示慢波明显增多;（2） 脑部CT检查，显示脑室增大及脑沟变宽等异常，或者为全面的脑萎缩；（3）

6、一年以上老年痴呆病史；（4）六个月以上的连续治疗病历或出院小结；（5）通过神经系统检查及脑电图、CT检查排除脑动脉硬化及其他原因引起的痴呆。疾病证明、（3）、（4）、（1）或（2）20、慢性房颤：（1）至少两次心电图提示房颤；（2）24小时动态心电图提示房颤；（3）排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤；疾病证明、（1）、（2）或（4）21、心肌病（原发性）：（1）排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病；（2）心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；（3）心电图检测显示心律失常；（4）出现充血性心力衰竭症状；（5）心肌酶谱检查显示心肌受损；（6）其他影像和实验

7、室检查能提示心肌病的；（7）近三年来连续诊疗记录。疾病证明、（1）、（7）、（2）（3）（4）（5）（6）中任意两项22、甲亢性心脏病：（1）甲状腺激素测定异常（血清T3、T4、FT3、FT4升高）；（2）连续治疗甲亢药物服用记录；（3）影像和实验室检查有1项或以上的心脏异常（包括心率失常、心脏扩大、心率衰竭、二尖瓣脱垂伴病理性杂音等）；（4）排除其他病因引起的心脏病23、甲状腺功能低下症：（1）最少一次甲状腺功能低下临床症状和并发症入院诊疗记录；（2）血清甲状腺激素测定水平低于正常值；（3）基础代谢率测定、甲状腺抑制试验、甲状腺免费试验或其他辅助实验室检查能证明甲状腺功能异常的检测报告；疾病

8、证明、（1）、（2）或（3）24、皮质醇增多症（库欣综合征）：（1）最少一次因库欣综合征入院诊疗记录；（2）实验室检测库欣综合征阳性报告（血清皮质醇测定、24hUFC、DST等）；（3）近三年来因库欣综合征的连续服药记录或手术记录。疾病证明、（2）、（1）或（3）25、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）：（1）最少一次因艾迪生病入院诊疗记录；（2）血、尿皮质醇水平测定低于正常值的检查报告；（3）其他辅助检查报告：血浆促肾上腺皮质激素及其相关肽N-POMC的测定异常、促肾上腺皮质激素兴奋试验异常、腹平片及肾上腺CT扫描示肾上腺区异常、血中抗肾上腺抗体阳性等；（4）近三年来因艾迪生病的连续

9、治疗记录。疾病证明、（1）、（2）或（3）（4）26.1、慢性肾炎：（1）两次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）；（2）有水肿及高血压病史；（3）肾功能受损的检查报告；（4）肾活检病理检查阳性报告；（5）近三年来连续治疗记录。疾病证明、（1）、（2）（3）（4）其中一项26.2、紫癜性肾炎：（1）最少一次因皮肤紫癜、关节肿痛、腹痛、便血等过敏性紫癜症状并入院诊疗记录；（2）两次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）；（4）近三年来连续治疗记录。27.1、牛皮癣：（1）最少一次诊疗记录，能反映牛皮癣典型的临床表现；（2）近三年来连续治疗记录。27.2、系统性硬皮病：（1）掌指关节近端的硬皮变

10、化一项（可累及整个肢体、面部、全身及驱干），手指硬皮病、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失、双肺基底纤维化其中的两项；（2）自身免疫性抗体检测阳性报告，血液检查血沉增快，红细胞减少，血小板减少，呈现轻度贫血、嗜酸性粒细胞增多；（3）尿检蛋白尿阳性，镜下可见红细胞和管型；（4）生化学检查异常：血清白蛋白降低，球蛋白增高，血中纤维蛋白原含量增高；部分患者血中肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶和谷草转氨酶升高；血清钾、氯、尿素氮与肌酐可有不同程度的异常;28、股骨头坏死：（1）X线等影像学检查提示骨纹理细小或中断，股骨头囊肿、硬化、扁平或塌陷；（2）最少一次因股骨头坏死的入院诊疗记录；（3）近三年来连续治疗记录。2

11、9、类风湿性关节炎：（1）最少一次因对称性的手、脚的小关节疼痛的入院诊疗记录，病程至少6周；（2）实验室检查类风湿因子阳性（滴度1:20）；（3）有皮下结节或X片示肿胀关节形态改变；（4）其他辅助实验室检查阳性：抗核周因子，（ADF），抗黄瓜酸肽抗体CCP，抗角蛋白抗体（AKA）；疾病证明（1）、（3）、（2）或（4）30、强制性脊柱炎：（1）双侧骶髂关节炎级，或单侧骶髂关节炎级（炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎），骶髂关节影像学检查阳性报告；（2）血液检查血小板升高、贫血、血沉增快或C反应蛋白升高；（3）HLA-B27基因检测阳性；（4）超声检查病变部位阳性报告；疾病证明、（1）、

12、（2）（3）（4）中任意两项。31.1、运动神经元病：（1）最少一次因肌无力、肌萎缩入院诊疗记录；（2）肌电图显示下运动单位病变，而外周神经传导速度正常；疾病证明、（1）。31.2、多发性硬化病：（1）最少一次入院诊疗记录；（2）影响学检查中枢神经系统多发性病灶；（3）脑脊液检查存在自身免疫性炎症反应；（4）电生理检查存在脱髓鞘病变异常；疾病证明、（1）、（2）（3）（4）中任意一项32、重症肌无力：（1）最少一次因肌无力入院诊疗记录；（2）肌电图异常报告；（3）病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头处改变、胸腺病变；（4）血清自身抗体阳性报告；（5）其他辅助实验阳性报告：肌疲劳实验、腾喜龙试验

13、和新斯的明试验等；（6）近三年来连续治疗记录。疾病证明、（1）、（2）、（3）（4）（5）中任意一项33、痛风：（1）血尿酸测定男性416mol/L（7mg/dl），女性357mol/L（6mg/dl）；（2）血、尿常规及血沉提示异常；（3）痛风关节X线等影像学检查阳性；（4）痛风关节穿刺积液、结石实验室检测阳性；34、慢性骨髓炎：（1）提供急性骨髓炎或开发性骨折病史记录；（2）X线及其他影像学检测阳性报告；（3）病变部位病历及实验室检查阳性报告；35、慢性消化性溃疡：（1）内镜检查阳性报告；（2）X线钡餐检查阳性报告；疾病证明、（1）或（2）36、癫痫：（1）因癫痫发作的入院诊疗记录；37、

14、慢性肺源性心脏病：（1）有慢性支气管炎、肺气肿及其他引起肺的结构或功能损害而导致肺动脉高压、右心肥大的疾病记录；（2）胸部X线提示肺动脉扩展、右心室增大等阳性报告；（3）心脏超声提示室间隔增厚、右心室增厚等阳性报告；（4）心电图阳性报告；（5）肺功能障碍报告；（6）其实肺源性心脏改变的其他检查报告；（7）近三年来连续治疗记录。38、骨髓增生异常综合征：（1）至少三次以上血象提示持续（6月）一系或多系血细胞减少：（2）骨髓实验室检测提示异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%、环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例15% 、原始细胞中达519% 、染色体异常；（3）其他辅助检

15、查：流式细胞术显示骨髓细胞表型异常、单克隆细胞群存在明确的分子学标志、HUMARA（人类雄激素受体）分析，基因芯片谱型或点突变、3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（集簇）形成显著和持久减少；39、原发性慢性血小板减少性紫癜：（1）至少三次以上检查血小板低于正常值；（2）脾脏不增大或仅轻度增大；（3）骨髓检查巨核细胞正常增多，有成熟障碍；（4）排除继发性血小板减少症；疾病证明、（1）、（2）、（3）、（4）附表1：江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请表单位名称（公章） 年 月 日省本级职工医保 省本级机关医保（单位户号： ） 省本级机关合同制医保（单位户号： ）申请人姓名申请人身份证号申

16、请人医保卡号申请人联系电话固话：单位联系人姓名单位联系人电话固话手机：手机申请慢性病种 （每张表限选一种慢性病，省本级职工医保和合同制工人选择前19种）1.恶性肿瘤2.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）3.器官移植后抗排斥治疗4.血友病5.艾滋病6.系统性红斑狼疮7.再生障碍性贫血8.帕金森氏综合症 9.精神病10.高血压病11.糖尿病 12.慢性病毒性肝炎（肝功能异常）、肝硬化13.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎14.冠心病（冠脉支架术后） 15.脑血管病（脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成、脑血管畸形）16.肺结核 17.肾病综合症18.心脏病合并心功能不全19.老年痴呆症20.慢性房颤

17、21.心肌病（原发性）22.甲亢性心脏病23.甲状腺功能低下症24.皮质醇增多症（库欣综合症）25.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症（艾迪生病）26.1慢性肾炎26.2紫癜性肾炎27.1牛皮癣27.2系统性硬皮病28.股骨头坏死29.类风温性关节炎30.强制性脊柱炎31.1运动神经元病31.2多发性硬化病32.重症肌无力33.痛风34.慢性骨髓炎35.慢性消化性溃疡36.癫痫37.慢性肺源性心脏病38.骨髓增生异常综合症39.原发性慢性血小板减少性紫癜申报材料及数量疾病诊断证明书 份；门诊病历 份； 出院小结 份； 检查报告单 份； 影像资料 份 ；其他 份拟选择定点治疗医院（限一所（含多个病种

18、申请时），异地安置须在异地选定机构内选择）拟选择定点治疗科室医疗保险经办机构核定结果核定意见：同意 材料不全，需补充材料为： 申请病种与条件不符 其他 签名： 日期：复审意见：负责人意见：日 期：注：申请人填写此表（每个病种一张）后，与疾病（诊断）证明书原件、病历原件（病历本人复印一份留存）、身份证复印件及其他证明材料复印件，交单位汇总后上报。附表2：江西省本级医疗保险门诊特殊慢性病待遇申请汇总表省本级机关医保（单位户号：序号姓名公民身份号医保卡号人员类别 （在职或退休）申请病种名称申请病种代码选择定点医院申报资料及数量诊断证明门诊病历出院小结检验单据影像资料其他1234567891011 合

19、 计单位负责人：审核人：单位联系人：联系电话：本表用于按省直机关事业单位医保分别汇总本单位门诊特殊慢性病申请，于每月10日前报省社保中心，病种代码及病种名称按申请表中代码和名称规范填写。省本级机关医保门诊特殊慢性病种就医指南一、特殊病种及限额：门诊特殊慢性疾病暂定以下39种，分为两大类：第一类：（1）恶性肿瘤；（2）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及器官移植后抗排斥治疗；（3）艾滋病；（4）血友病；（5）再生障碍性贫血；（6）高血压病；（7）糖尿病；（8）慢性肝炎（肝功能异常）、肝硬化；（9）系统性红斑狼疮；（10）慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、慢性支气管哮喘；（11）帕金森氏综合症；（12）精神

20、病。第一类慢性病年度内统筹基金最高支付限额分别确定，其中（1）和（2）为10万元（与住院费用合并计算，门诊不设起付线）；（3）为1万元；（4）为0.8万元；（5）、（6）、（7）、（8）为0.5万元；（9）、（10）为0.4万元；（11）、（12）为0.35万元。慢性肾功能衰竭（尿毒症期）患者实行按月限定10次的血透费用全额由统筹基金支付，免除个人负担；超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。第二类：（1）冠心病（冠脉支架植入术后）；（2）慢性心衰（心脏病合并心功能不全级以上）；（3）慢性房颤；（4）心肌病（原发性）；（5）甲亢性心脏病；（6）甲状腺功能低下症；（7）皮质醇增多症；（8）

21、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；（9）慢性肾炎、紫癜性肾炎；（10）肾病综合症；（11）牛皮癣、系统性硬皮病；（12）老年痴呆症（阿尔茨海默病）；（13）股骨头坏死；（14）类风湿性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）多发性硬化病；（17）运动神经元病；（18）重症肌无力；（19）痛风；（20）慢性骨髓炎；（21）慢性消化性溃疡；（22）癫痫；（23）肺结核病；（24）慢性肺源性心脏病；（25）脑血管病（脑溢血、脑梗塞、脑血管畸形）；（26）骨髓增生异常综合征；（27）原发性慢性血小板减少性紫癜。第二类慢性病年度内统筹基金最高支付限额为0.35万元。对患多种慢性病的参保人员，其最高支付限额实

22、行叠加封顶。封顶额为：先以封顶额最高的病种限额为基数，余病种中取较高限额的病种限额的50%，与基数叠加，作为最高支付限额。二、特殊病种年审制度：1、患有以上39种疾病之一的参保人员经本人申报、单位汇总，省社保中心审核通过者，发放江西省直机关事业单位医疗保险门诊特殊慢性病种病历处方本；2、获得门诊慢性病待遇资格治疗满一年后，按规定进行年审。参保人员持本专用病历处方本于待遇享受期满前一个月内到省社保中心办理年审，符合规定的，继续享受慢性病医疗待遇一年。延误年审的，慢性病待遇保留60天，60天后仍未年审的，其慢性病待遇自动取消。三、就医提示：1、享受待遇的参保人员在门诊特殊慢性病待遇申请表中审核通过的慢性病定点医院和定点科室就诊时，须携带好本人医疗保险卡和门诊特殊慢性病处方本；2、参保人员在非慢性病定点医院发生诊治慢性病的费用或在慢性病定点医院发生的其他门诊费用，医疗保险统筹基金均不予支付。四、门诊就医：定点医疗机构门诊医师接诊慢性病种病人要使用门诊特殊慢性病处方本，在病历上应详细记录用药和诊疗项目，就诊记录应清晰、准确、完整。每次用药量不得超过30天量。慢性病门诊复式处方一式三联；第一联为存根，第二联交院方医保办单独保管，第三联交费取药。五：医药费用结算：1、参保人员在交费时应主动向收费员出示医保卡和慢性病病历处方本；2、参保人员在年度最高支付限额之下的合理费用，统