白内障手术专家谈手术Word下载.docx

1、 ? 球后麻醉组 球周麻醉组? 角膜缘球结膜下麻醉组? 表面麻醉组? 观察方法： 麻醉前.麻醉后.麻醉后球后麻醉? 球周麻醉组结合球外眼球压迫降压5分钟及10分钟 TOPCON CT-60型非接触式眼压计? 连续测量三次.取其平均值 所有麻醉操作及眼压测量均由一人独立完成 结果表1四种麻醉前后平均眼压（均值士标准差） 测量时间 球后麻醉组 球周麻醉组 球结膜下麻醉组 表面麻醉组 麻醉前 17.1 29 16.725 17.122 16.129 麻醉后 21.34.1 28.110.2 17.525 16.326 麻醉后5分钟 16.93.2 21.34.1 17.322 15.727 麻醉后1

2、0分钟 14.13.0 15.53.1 16.325 15.23.3表2四种麻醉后较麻醉前 平均眼压变化（mmhg）（95%cl）麻醉方法 麻醉后 麻醉后5min 麻醉后10min 球后麻醉组 4.27（1.74,6.80） -2.93（-1.81,1.41） -2.93（-4.54,-1.32） 球周麻醉组 11.20（5.66,16.74） 4.67（2.16）7.18 -1.13（-4.54,-1.32） 结膜下麻醉组 0.40（-1.54,2.34） 027（-1.11,1.65） -0.80（-2.03,0.17） 表面麻醉组 0.13（0.70,0.96） -0.47（-1.40,

3、0.46） -0.93（-2.03,0.17）结论 从眼压的变化观察对比评价四种麻醉方法： 对比球后及球周麻醉.结膜下麻醉及表面麻醉在麻醉前后的眼压控制上明显更加稳定。 个体眼压在球后及球周麻醉后有很大差异.球外压迫降压后相同时间内的眼压下降情况也各异。 结膜下麻醉与表面麻醉不需要进行球外压迫降压.大大宿短了麻醉时间使手术更加简便安全舒适并较快恢复视力。4 转型医生的切口的选择、制作及撕囊技术 切口制作 谈到小切口白内障手术.我们通常把2.8-5.0毫米长度的切口归类于此。这种切口的白内障手术几乎都必须通过超声乳化手术完成。如果采用传统的手术切口.手术完毕必须将切口进行缝合。但小切口的手术仅需

4、要一针缝线.或者甚至不要缝线。切口的位置可以选择在巩膜.角膜或角巩膜处。 对于转型医生而言.我们推荐也做角膜缘隧道切口.这种切口自闭性好.同时.如果制作失败.也比较容易补救。 1、 种类： 巩膜隧道切口 透明角膜切口 角膜缘隧道切口 2、 位置： 颞上.鼻子.颞侧 3、 不同类型的手术刀与切口： 15度穿刺刀：作辅助切口.可插入定位钩或chopper 隧 道 刀：剥离板层角巩膜组织.形成隧道 角巩膜穿刺刀：宽度2.8至3.2mm.与乳化相匹配 巩膜隧道切口：角膜缘后2毫米作二分之一板层巩膜切口.向前剥离至角膜 缘内0.75至1毫米（隧道刀）.用3.2角膜刀穿刺入前房.多 位于鼻上或颞上。 角膜

5、缘隧道切口：角膜缘作二分之一板层巩膜切口.用隧道刀向前剥离至角 膜内0.75至1毫米.用3.2角膜刀穿刺入前房.多位于颞侧。 清亮角膜切口：角膜缘内0.5至1毫米（用3.2角膜刀穿刺并在角膜板层中移动1.5毫米.穿刺入前房。可位于任何方向。撕囊技术 前囊孔的制作是手术成功关键的一步.它的大小与位置的选择取决于人工晶体的选择。有四种方法可供选择.开罐式截囊.圣诞树式截囊.信封式截囊和连续性环行撕囊.第一种和第四种方法常被使用.尤其是第四种。由于它有连续性光滑的边缘.张力均匀一致.手术中不容易被撕破.同时可以把囊袋撑开.使晶体核的乳化和皮质的吸出容易完成。连续环行撕囊的制作比较困难.需要把前房维持

6、好.目前一般用粘弹性物质.也可以用灌注液或空气.首选粘弹剂。器械可用撕囊针或撕囊镊.方法用撕裂和剪切.直径5-6毫米。 连续环形撕囊（CCC） 1 CCC的发明和意义 CCC是Dr Gimble Neuhann在1987年发明. CCC的应用使白内障手术有了很大进展.可以在囊袋内进行晶状体核乳化、皮质的注吸.增加了手术稳定性及手术成功率：CCC是超声乳化术的基础.也是最重要的步骤之一。撕囊孔大小一般 5.5至6.0mm。 2 做CCC维持前房的介质 （1） 房水：水下撕囊 （2） 空气：空气下撕囊 （3） 粘弹剂：粘弹剂下撕囊 3 做CCC所用不着器械 截囊针、撕囊镊 4 CCC的原理 撕裂（

7、tearing）:在同一平面内 剪切（shearing）:不在同一平面内 5 初学CCC的要点 （1） 选择红光反射良好的眼 （2） 作好巩膜隧道切口 （3） 选用较好的粘弹剂 （4） 用粘弹剂维持较深的前房5 转型医生超乳核处理技术 王军 教授 ECCE是一种相对开放的手术.而phaco是闭合性的手术。在操作上ECCE可以间歇.可以重复.比如一个娩不出来也可以。而phaco是闭合性手术.所以这两种手术方法在并发症方面有很大不同。 转型医生学习phaco技术难点.是刚开始学习撕囊.再是双手双脚的协调和了解超声乳化的原理.以及合理应用能量。这几步应该是在实践中逐步掌握。超声乳化手术原理及能量合理

8、应用应该在动物眼实验中完成。最难的就是核处理技术.初学phaco者.宜选择一些比较容易处理的进行.建议采用经典的角巩膜缘隧道切口.因为它对角膜损伤小.失败后容易补救。 切口产生的并发症很多.它太大、太小、太深都会对手术有影响。连续环形撕囊术对于phaco手术成功非常重要。水分离术对于初学者来讲非常重要.因为它有利于核的转动；要注意撕囊不成功像造成锐角撕囊孔做水分离.最薄弱的部位容易引起囊袋撕裂。初学者撕囊孔可以比较小.这种情况也不要做太强的水分离.灌注液体容易把后囊压破。 完成好前囊孔以后.要进行水化分离。这个步骤是把晶体皮质和囊袋充分分离开.使晶体核能够在囊袋内自由旋转。水分离分为两种.核上

9、水分离和层间水分离.前者最重要。当晶体核可以在囊袋内自由活动.乳化和皮质的吸出就很容易。 根据不同的核硬度.可以采用不同的乳化方法。首先要学会如何识别晶体核的硬度。一般把晶体核分为四级.可以根据所见的红光反射.如果没有红光.核的硬度为四级.极好的红光为一级.介于此是为二三级。不同的硬度采用不同的方法进行乳化。最基本的乳化方式为弹性法和切割蚀刻法.从这两种方法可以衍生出其它的方法.如削梨法、拦截劈裂法等等。 对于处理核的技术.现在习惯的做法分为单手法和双手法：单手法是最早期应用的.被认为是初学者的过渡方法。双手法要求双手协调性比较高.开始不容易掌握.须通过练习不断进步。在做核的处理之前还要了解设

10、备的相关因素：比如瓶高度、负压、管道的弹性、形态、精细、还要了解超声乳化仪的工作原理。能量一般选择适中.负压不要太高.因为初学者负压高不容易掌握.流量也要比较低。 对于初学者后术中深度掌握很重要。通常可把核分成四小块.在不同步骤中可采用不同参数.劈核技术是近年来较为流行的技术.把负压和能量降得较低.这样节省手术时间而且可以减省角膜损伤。 除了掌握方法.更重要的是要掌握好超声乳化仪器的各种参数.才能顺利地完成手术。一般的仪器配以标准乳化头.负压控制在80mmhg.能量控制在50%.流量控制在20亳升/每分钟。如果遇到硬核工业.可以先加大负压.其次再考虑升高能量.如果乳化仪器是比较新型的.乳化头配

11、以喇叭口.那么可以将负压高至350mmhg。 手术中要注意前房的维持.时常以前房深浅的改变来调整瓶高.或检查切口的大小.漏水的程度。完成乳化后.皮质的吸出也不能大意。因为往往这一步容易撕破后囊.尤其是在不完整的连续前囊孔。游离的透明前碎片不慎被注吸头吸到.如果术者未觉察到.就很容易拉错.引起后囊的撕裂。可以小心地吸住前囊孔缘的皮质.向两侧轻轻牵引.囊袋内的皮质就较易拉出。6 超声乳化碎核技术的转化 林振德 教授 水分离术 1 水分离术的意义和应用原则： 水分离术是继CCC后另一个重要步骤.其目的是为了将晶体囊与皮质或皮质与晶体核分开.有利于核的转动和晶体皮质的吸出.同时还可以判断核的大小。是否

12、作水分离术取决于成功的CCC.不成功的CCC和开罐式截囊不适合作水分离术。有的研究显示.充分的水分离可以冲洗掉上皮细胞.减少PCO的形成。 2 水分离术与水分层： （1） 囊下水分离：通过将BSS注入囊袋内使晶状体囊与皮质或核分开 （2） 水分层：在囊下水分离后.用BSS将晶状体皮质与核再分离.多可见到“金色环”超声乳化技术的手法： 1 单手法 早期欧美国家的医生多用此方法.现多已被双手法取代.但初学者可先用此方法作为一种过渡的方法 2 双手法 在大脑高度集中的情况下.同时用双眼、双手、双脚配合来完成手术操作。无论采用何种方法.其目的是将晶状体核分为多块.逐一乳化吸出。不同的方法即不同的分核技

13、术。 超声乳化手术方法的进展： （1） 1970年Kelman前房超声乳化 （2） 1979年Little虹膜平面超声乳化 （3） 1988年Maloney后房超声乳化 （4） 1986年Gimbel分而治之法（divide and conquer） （5） 1990rh S和Shepherd原位碎核法 （6） 1993年Fine切削翻转法（chip and flip） （7） 1994年Kock拦截劈裂法（stop-chop） （8） 1996年Vasavada劈裂填入法 （9） Malonev囊膜上劈裂法 （10） 快速劈裂法 （11） 预劈裂手术的几个主要方法 1. chip and f

14、lip 又称切削翻跟头术：先用水分离法将晶状体囊与皮质分离.再用水分层法将晶状体坚硬的内核与松软的外核分开.用超声头将内核切削乳化使其变薄缩小翻转吸除.再将外核翻转抽吸消除。可单手或双手操作.适于初学者和较软的晶状体核。 设定参数：超声功率US Power（%）:50-60% Vac Level（mmHg）:45-80 Asp Rate（CC/min）:20 2. Divide and conquer: 分而制之法：将晶状体核蚀刻成十字沟槽后用双手器械将核分成四块.1/4象限的核块逐一乳化吸出。这是一种经典的分核技术.这种方法较单手法有了很大的进步.大大提高了乳化效率.缩短了超乳时间.安全、稳

15、定性好。第一步：将晶状体核蚀刻出一个较深的沟槽.用乳化头和辅助钩伸到沟槽的基底 部将晶状体核一分为二。沟槽深度判定：2/3核厚度或一个半乳头直径. 可见Y字缝或再出现红光反射。 第二步：将晶状体核旋转90度.继续将晶状体核蚀刻并掰开分成四分之一象限 的不块。 第一、二步设定参数：超声功率US Power US Power（%）:60-70 负压Vac Level（mmHg）:80-280 流量Asp Rate（CC/min）:25-28 第三步：将四小块游离后.用辅助钩翘起下方一小块核块.加大负压乳化吸出. 旋转其它核块位置.逐一吸出。 超声功率US Power US Power（%）:50-

16、70220-35026-30 3. 劈核技术 劈核技术（chop technique）是近年来较为流行的分核技术。采用高负压用Phaco头固定住晶体状体核.另一只手用chopper从晶状体赤道部向核的中心部劈裂.将晶状体核一分为二.再一分为四块.逐一乳化吸出。（斧头一案板）50-60330-350 Asp Rate （CC/min）:注吸术 注吸皮质：同ECCE不同.超声乳化的注吸是基本密闭的深前房下操作.初学者不易掌握.后囊破裂多发生在这一步.当注吸头吸住后囊时.要应用系统的反吐功能。7 转型医生如何快速理解Phaco手术的基本原理 张振平 教授 I/A的原则是灌注良好.充分使皮质抽吸干净.

17、为什么呢？当皮质不干净后.发生后发障导致远期效果不好.超声乳化手术可有在Phaco阶段核的超声乳化过程中.只要20-30秒.但是I/A阶段可能要用1分钟左右或者更长的时间来清除残留.才能手术质量。人工晶体的放置.主要是囊的固定和总体的固定.切口应该是自闭的。所以转型医生开始训练：一个是切口.另一个是CCC。8 医生PHACO转型中参数的合理高设定 郑汉 教授 转型医生在做超乳过程中.提到的一些问题也是在转型过程中的问题.总结为如下几点： 1. 刚开始认为能量越大越好。现在大家提倡高负压低能量.我看到很多医生做超乳能量常规是20%或30%.如果是硬一点核.重拳出击把它吃掉。刚开始学的医生有个问题

18、是害怕后囊破了.就会离后囊远一点.离角膜却是近了。相反超声位置过深.也是总考虑角膜问题。加强对能量的认识非常重要。 2. 文氏泵反应较快.蠕动泵相对安全.对于转型医生.选择蠕动泵比较好。 3. 是孤立的.在高能量的情况下.高负压一事实上要良好控制.不要突然和猛烈.以减小损伤可能。流量是有效把PHACO产生的热量传导出去的保障。 4. 能量核块位置的关系：核从哪个位置分开非常重要.打个比喻：残缺的饼第一口肯定吃有尖的.而不会从凹的地方吃去。9 超声乳化流体动力学之相关问题 郭海科 讲到流体动力学我们要知道流体系统.首先是灌注瓶的高度.一般教科书灌注瓶的高度要高于手术眼平面65厘米.这个高度在不同

19、情况下相应调节.在早期转型时候.尽量把灌注瓶高一些.这样前房维持比较好.相对比较稳定.灌注管尽量用比较粗的输液管.可以保证灌流通畅真正是完全依靠灌注液的重力作用。手术中的灌注液国内用的最多的是Alcon公司的BSS和BSS+。 眼球的容量：要看是近视眼还是远视眼.一般来说远视眼瓶尽量要高一些.使前房深一点操作容积大一点.近视眼把灌注瓶相对设置低一点.因为近视眼前房特别深.操作窨也比较大.灌注瓶比较高的话.后囊就特别向后.操作起来有一些不方便。 流体动力学有几个基本因素.首先是流速.主要指里蠕动泵.因为这种泵系统可以分开控制负压和流量。一般来说.根据自己熟练程度来设置流速.流速成主要是和负压相配

20、合.影响的是负压的上升时间、手术的效率和手术的快慢。和手术安全程度有直接关系。第二是阻塞.大家都知道蠕动泵阻塞才有负压.因为管道长度.在没有阻塞时也有轻微负压.浪涌是在手术中造成角膜损伤或后囊破裂的最主要因素.稳定液压也是比较高级机器的一个一时要评价标准。一般来说要保持流体动力学平衡.灌注的液体量吸引出来的流体量要达到动态平衡.不是相等.因为主切口的侧切口还有一定液体量的渗漏。转型的时候.一事实上要非常熟悉蠕动泵流体动力学的特性.在低转动速率时.流速设置比较低.单位时间内抽出液体量约等于泵的转动速度乘以抽吸系统的入口直径.这个也是一个平衡的问题.高转速时抽吸管首的直径也是重要的影响因素.也就是

21、没有阻塞的情况下.管首非常细.非常长.也可能在管首内形成一事实上的负压。手术中经常遇到前房不稳定因素或者引起虹膜、角膜内皮或者是后囊损伤的最重要的现象.低真空的时候由于液流速度比较低.因此在管首里边负压比较轻。那么如果有气泡的时候.他就还保持与外界负压是一样的一个气泡.如果在高真空的时候把流速设置非常高的时候.由于强力的高真空管道里面就形成气泡的膨胀。如果在这个时候突然阻塞.气泡膨胀地方就形成很高的吸收液体回流的一个根源.大量液体就会从抽吸口回流拥入管道并衰竭.这时超声乳化头或者IA头会接触到角膜内皮虹膜.造成后囊的破裂。 所以在做超声乳化的时候.为了避免这种塞解现象的产生.在阴塞解除的瞬间一

22、定要很快的抬起脚踏或者是核块刚刚吸入超乳头还没完全进入管道时候就要抬起来.这样的话.可以避免塞解的现象。在这里提出一个半堵塞的概念.这种状态下堵塞效率应该是高的。特别是在蚀刻的时候和乳化碎裂核块的时候.半堵塞的概念特别重要.当然劈核的时候要完全堵塞.但劈核的时候是没有超声能量的.只是把乳化头插入到核里面然后停止乳化用负压和堵塞固定晶状体核。这是要完全堵塞.是要把乳化头用高能量插入到晶体核里边停止乳化.用高负压和完全堵塞来固定晶状体核。在蚀刻和核块乳化的时候.应用半堵塞.半堵塞概念在很多教科书提到。实际上就是利用半堵塞的状态.利用液流高的负压使晶状体碎裂的核块在乳化头前边高速旋转变形。这样乳化效

23、率达到最高.就是说综合超乳能量和机械旋转的切削.另外还有液流的冲击.这三种力的作用才能过到高效率的乳化。 在转型中间特别是在刚做超声乳化的时候.最重要因素就是注意前房不稳定原因和如何来处理。那么它的原因有：灌注不足.灌注不足时要注意灌注瓶的高度.灌注的管道和切口的渗漏。还有负压设置参数量不是正确.太高还是流量太高或两者之间配合的是不是恰当。前房过深.主要是脚踏的档位与灌注的关系.还有切口过紧.我们并不主张切口非常紧密.要有一定的渗漏性来缓解在超声乳化单纯灌注的时候对前房的压力.眼轴过长、过短的时候.会造成前房的过深、过浅.比如高度近视的时候很容易前房非常深.这时要相对降低灌注液瓶的高度.在手术

24、中特别要注意前房不稳定的因素.一般要及时调整参数及灌注瓶.检查灌注管道。10 前房的稳定性 郝燕生教授 阻塞后超声乳化过程当中的液体动力学特点：首先.在没有阻塞的时候.灌注压还是维持平常吊瓶高度。这时候有液体流动.一旦开口被核块阻塞以后.液体是中断的.管内压也是逐渐增大的.这时候值是负的。当核被吸掉以后.管道在通的一瞬间.这时候液体由静止状态下加速的向管道内移动.因此有非常快的流速产生.在探头前产生.非常大的真空抽吸.如果组织比较活动.比较松就有可能被吸进来.特别是虹膜和周边赤道区的囊膜就可能被吸进去。 当大量液体涌入的时候.会有四个压力学的变化：首先.表现出眼内压降低.这时候液体会补充.如果

25、液体补充来不及.就表现出囊膜的上浮.前室容积变小。如果反应很迟顿的话.前房消失.这时如果突然灌注.很快就达到超过正常眼压的灌注压力.这段时间都是非常安全的。 进行超声过程当中.之前这段时间持续做抽吸.它可能保持动态的平衡.使它的压力维持在中等水平。如果所设定最大真空量较大.比如说.高真空状态或者是灌注量比较小的情况下.这两个差别就会降低。 当核块一旦阻塞.眼内灌注压又突然升得很高.管道里是负压。如果超声后突然核被吸进去.管道内的吸非常高.带动眼内压下降.后囊膜上浮.后囊膜山浮.前房变浅.前房消失是非常非常危险的.这个时候眼压可能还在“0”以上。但是如果医生反应过于迟钝的话.这时就出现负压.当角

26、膜弹性无法抵消真空负压吸引的时候.就会出现角膜塌陷和巩膜塌陷.这时即使没有超声.也会导致大量的内皮损反应的延迟：反应延迟是指前房变浅一直到变浅停止的时间间隔。包括医生的反应时间和仪器的反应时间.假设医生的反应速度非常好.看到前房变浅到控制抽吸量的时间约为0.1-0.3秒。大概相当容积量为0.13毫升以下.但每一台机器脚踏板到位以后.和实际上达到最大效应有延时.延时随机器的不同而各异。最长的时间反应可能在0.7秒.1分钟大概当于0.3毫升.如果你在一个正常的反应状态下.肯定不会前房完全消失.这个时候会有波动.但还是安全的.前房消失极限是0.5-0.6毫升。有的机器.有自动回吐功能可以在一定的范围

27、之内缓冲一些。 最怕就是医生自己处在没有意识的状态.不知道应该怎么样去控制.一般要求医生在控制脚踏板时.脚处在相对松弛的状态.心里状态是非常重要的。如果我们要想解决这个危险的话.可以把连续灌注开关打开.但是有些机器是没有连续灌注的。 再者.要合理使用粘弹剂.最重要的是在超声乳化过程当中要使用弥散性粘弹剂.也可以是几种粘弹剂混合使用。一般强调在不同操作过程当中.根据不同要求来使不同的粘弹剂。11 近角膜缘隧道切口植入硬晶体的散光处理 李马号 主任 比较一下5.5-6.0 毫米的近角面隧道切口缝线与不缝线区别。 方法是这样的.是通过角膜地形图.取得在缺口方向上.手术前和手术后不同时期角膜屈光度的差

28、值.这是手术源性的角膜散光。在没有缝线的这一组.过一个星期大概有两XX角膜散光.到手术以后半年的时候.还有平均130度的散光.在有缝线这组.手术中一星期大概有100多的角膜源散光.当手术半年以后剩有大概70度左右.两组之间差别是有意义的。在裸眼视力方面没有缝线组.术后一星期到术后半年.视力在0.5 以下的占百分之十几.60%-70%都是0.5-0.8 的视力.在1.5以下有10%左右。有缝线组.在手术以后0.5以下也是17%.有显著意义的是1.0以下视力上升到百分二十之几。 关于手术散光.5.5-6.0毫米的无缝线的近角膜缘隧道切口.散光是因为松散的切口.它是以切口垂直平分线为轴位的一个逆规性

29、散光.我们称为轴位的逆规性散光.手术以后.早期平均达到200度甚至可以达到300度.随着切口的修复.手术到半年可降到130度左右。角膜隧道切口带来的手术源性三散光.跟缝线的松紧有关系。当缝线偏松的时候.它是一个逆规性散光；缝线偏紧.它就是循规性的散光。有缝线的切口术后一个星期.散光大概是平均100度。 在缝线与不缝线之间.缝线以后肉眼视力通常提高1到2行。在5.5-6.0毫米近角膜隧道切口植入人工晶体能够减少角膜散光提高裸眼视力以外.还有一些其它优点。这里面能够使切口闭合牢靠.减少揉眼或挤压引起前房消失或虹膜脱出的可能。没有缝线的切口.发生虹膜脱出的比例大概1%。在缝合的技巧上面.必须减少散光.需要松紧适当。在显微镜下缝线的角膜应扁平.如有明显条纹.已经表明缝