浅析化瘀通络法在缺血性中风二级预防中的临床意义---严肃版.ppt

1、山东中医药大学第四附属医院山东中医药大学第四附属医院 张张 彬彬化瘀通络法在缺血性卒中化瘀通络法在缺血性卒中二级预防中的临床意义二级预防中的临床意义 脑血管病已跃升为中国第一位死亡原因脑血管病已跃升为中国第一位死亡原因标准化死亡率（单位：标准化死亡率（单位：1/10万）万）中国卒中状况日益严重中国卒中状况日益严重中国现存脑卒中患者中国现存脑卒中患者700多万，多万，每年新发卒中病例约每年新发卒中病例约200万万我国国民第一位死亡原因我国国民第一位死亡原因存活者约存活者约3/4丧失劳动能力丧失劳动能力中国因卒中入院的患者中，近一半为复发患者中国因卒中入院的患者中，近一半为复发患者发病率高发病率高

2、死亡率高死亡率高致残率高致残率高复发率高复发率高 中国神经内科医生面临艰巨挑战中国神经内科医生面临艰巨挑战脑血管病是神经内科第一大病脑血管病是神经内科第一大病缺血性卒中占脑血管病的缺血性卒中占脑血管病的2/3 缺血性卒中缺血性卒中病理机制病理机制 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化血栓形成性血栓形成性心源性心源性小血管性小血管性不明原因不明原因载血动脉斑块堵塞穿支载血动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉栓塞动脉到动脉栓塞低灌注低灌注/栓子清除障碍栓子清除障碍一级预防：一级预防：primary prevention 定义：定义：病因预防。病因预防。针针对有脑卒中倾向、尚无卒中病史的对有脑卒中倾向、尚无卒中病史的

3、高危人群进行早期干预，通过改变其不良的高危人群进行早期干预，通过改变其不良的生活习惯，积极控制各种可控危险因素，达生活习惯，积极控制各种可控危险因素，达到脑卒中不发生或推迟发生的目的。到脑卒中不发生或推迟发生的目的。一级预防：一级预防：primary prevention 不可改变的不可改变的危险因素危险因素年龄年龄性别性别遗传遗传种族种族 卒中病史卒中病史一级预防：一级预防：primary prevention 潜在潜在可干预可干预可干预可干预/可改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素可改变的危险因素 肥胖肥胖 缺乏合理运动缺乏合理运动 高高同型同型半胱氨酸血症半胱氨酸血症 食盐摄入

4、量高食盐摄入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕药口服避孕药 季节与气候季节与气候 促凝危险因素促凝危险因素 膳食营养素缺乏膳食营养素缺乏 药物滥用药物滥用 其它疾病其它疾病二级预防：二级预防：secondary prevention 定义：定义：临床前期预防、临床前期预防、“三早三早”预防。预防。1.1.生活方式生活方式:合理膳食、适量活动、戒烟限合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡酒、心理平衡2.2.控制危险因素控制危险因素3.3.专科治疗专科治疗:抗血小板聚集、抗凝：房颤所抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗致脑栓塞、外科与血管内介入治疗 缺血性卒中缺血性卒

5、中二级预防二级预防西氏内科学西氏内科学关于缺血性卒中和阿司匹林肠溶片关于缺血性卒中和阿司匹林肠溶片 初次中风是以后复发中风的有力提示。初次中风是以后复发中风的有力提示。症状发生后症状发生后3 3小时内启用组织纤溶酶原活化小时内启用组织纤溶酶原活化剂和剂和2424小时内启用阿司匹林肠溶片，是急性小时内启用阿司匹林肠溶片，是急性缺血性缺血性卒中卒中普遍有效并得到认可的疗法普遍有效并得到认可的疗法。即使还有其他有效疗法，医生的治疗机会即使还有其他有效疗法，医生的治疗机会和特定药物疗法的应用也会受到时间限制，和特定药物疗法的应用也会受到时间限制，因为局灶性血管闭塞后数小时内，就发生不因为局灶性血管闭塞

6、后数小时内，就发生不可逆性脑损害可逆性脑损害。因此，要把预防中风病放在突出地位。因此，要把预防中风病放在突出地位。他汀显著提高卒中患者十年生存率他汀显著提高卒中患者十年生存率BNeurology.2009;72:1816-1822持续服用他汀十年，再发卒中风险更低持续服用他汀十年，再发卒中风险更低卒中患者十年复发率卒中患者十年复发率7.5%16.3%他汀组他汀组对照组对照组（P=0.002）55%Neurology.2009;72:1816-1822 回顾回顾性分析性分析 雅雅典卒中中心登记（典卒中中心登记（1997）596 198大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其

7、他病因其他病因病因不明病因不明经典经典TOASTTOAST临床表现临床表现梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查诊断依据诊断依据狭窄狭窄50%50%强调是否有皮层损害强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄狭窄50%50%直径直径1.5cm1.5cmCISSCISS中国缺血性卒中国缺血性卒中分型中分型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型 对缺血性卒

8、中对缺血性卒中患者进行分层，并患者进行分层，并在指南指导下终身在指南指导下终身服用抗血小板药物、服用抗血小板药物、他汀类药物、降压他汀类药物、降压药物以进行二级预药物以进行二级预防！防！发达国家缺血性卒中发病率逐年下降发达国家缺血性卒中发病率逐年下降发展中国家缺血性卒中发病率逐年升高发展中国家缺血性卒中发病率逐年升高 目前临床现状目前临床现状思考思考吧思考思考吧政政策？策？认识？认识？依从性？依从性？市市场？场？有一些有一些问题问题啊啊！中医中药中医中药能否挑起大梁？能否挑起大梁？古人认识到：古人认识到：中风病对中风病对人类的危害性远远超过其它疾人类的危害性远远超过其它疾病！病！将其列为中将其

9、列为中医四大难治病证之医四大难治病证之首首!读医随笔读医随笔：“中风者，人间第一大病也中风者，人间第一大病也”。从古至今从古至今,中风中风病始终是病始终是历代医历代医家所最为关注的疾病之一！家所最为关注的疾病之一！中风病中风病 病因病机沿革病因病机沿革 汉唐：汉唐：“外风致病外风致病”金元：金元：“内风致病内风致病”明代：明代：“内伤外感相兼致病内伤外感相兼致病”清代：清代：“肝风内动致病肝风内动致病”现代：现代：“多因素致病多因素致病”中风病中风病 病因病机分析病因病机分析 多种致病因素多种致病因素风、火、痰、风、火、痰、瘀、虚、毒相互作用，瘀阻脑瘀、虚、毒相互作用，瘀阻脑络的络的结果结果。

10、瘀阻脑络瘀阻脑络 病因病机分析病因病机分析 瘀：内经瘀：内经：“凝血凝血”、“恶血恶血”、“留血留血”、“血凝泣血凝泣”、“菀陈菀陈”灵枢灵枢百病始生：百病始生：“温气不行，温气不行，凝血蕴里而不散凝血蕴里而不散”。瘀阻脑络而致中风瘀阻脑络而致中风 病因病机分析病因病机分析 临证指南医案临证指南医案：“宿病，病必在络宿病，病必在络痰因血滞，气阻痰因血滞，气阻血瘀，诸脉逆乱血瘀，诸脉逆乱”；“初为气结在经，久则血伤入络初为气结在经，久则血伤入络”“已属络病，难除病根已属络病，难除病根”。脑络瘀阻脑络瘀阻 病因病机分析病因病机分析 脑脑络络瘀阻瘀阻贯穿贯穿中风病发生、发中风病发生、发展、演变的展、

11、演变的始终始终。脑脑络络瘀阻的概念瘀阻的概念 广义与狭义，外涵与内延！广义与狭义，外涵与内延！广广 义义 狭狭 义义络病学说络病学说 中医学基础理论之一中医学基础理论之一 络脉的生理功能：通行气血阴阳，络脉的生理功能：通行气血阴阳，沟通表里，卫外抗邪。沟通表里，卫外抗邪。络脉的独特功能：渗灌血气，互渗络脉的独特功能：渗灌血气，互渗津血，贯通营卫，促进经气环流。津血，贯通营卫，促进经气环流。络病学说络病学说 中医学基础理论之一中医学基础理论之一 形成于春秋战国时期形成于春秋战国时期隶属于经络学隶属于经络学说。说。灵枢灵枢脉度脉度:“经脉为里经脉为里,支而横者为络支而横者为络,络之络之为孙。为孙。

12、”明确明确于张仲景于张仲景活血化瘀通络及活活血化瘀通络及活血化痰通络之法。血化痰通络之法。络病学说络病学说 中医学基础理论之一中医学基础理论之一 鼎盛于叶天士鼎盛于叶天士首创久病入络。首创久病入络。“医者不知络病治法医者不知络病治法,所谓愈究愈穷所谓愈究愈穷矣。矣。”创立辛味通络法创立辛味通络法“络以辛为泄络以辛为泄”络病学说络病学说 中医学基础理论之一中医学基础理论之一 实践于王清任实践于王清任倡导络病理论。倡导络病理论。“审气血之荣枯审气血之荣枯,辨经络之通滞。辨经络之通滞。”化瘀通络化瘀通络法法 中风病中风病二级预防二级预防的的基础治法基础治法 清清王清任：王清任：中风病的发生源于气血病

13、变；中风病的发生源于气血病变；中风病的病理基础是瘀血阻络。中风病的病理基础是瘀血阻络。注重气血辨证注重气血辨证,善用引经药善用引经药,引药引药入病络入病络;开创补气通络之法。开创补气通络之法。中医经典预防观念：治中医经典预防观念：治未病未病二二 级级 预预 防防未未病病先防先防已已病病防变防变病病后后防复防复一一 级级 预预 防防三三 级级 预预 防防古代中医古代中医 先进的中风病预防观先进的中风病预防观 素问素问阴阳应象大论篇阴阳应象大论篇：“定其血气，各守其乡，血实宜决之定其血气，各守其乡，血实宜决之”。素问素问至真要大论篇至真要大论篇：“疏其气血，令其条达，而至和平疏其气血，令其条达，而

14、至和平”。古代中医古代中医 先进的中风病预防观先进的中风病预防观 杂病源流犀烛杂病源流犀烛 中风源流中风源流：“若风病即愈，而根未能悬拔，隔一二年若风病即愈，而根未能悬拔，隔一二年或数年必再发，发则必加重，或至丧命，或数年必再发，发则必加重，或至丧命，故平时宜预防治之，第一防暴怒郁结，调故平时宜预防治之，第一防暴怒郁结，调气血，养精神，又常服药以维持之，庶平气血，养精神，又常服药以维持之，庶平可安可安”。古代中医古代中医 最著名的中风病预防观最著名的中风病预防观 清清王清任：王清任：“治病之要决，在明白气血治病之要决，在明白气血”，“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而元气既虚，必不能

15、达于血管，血管无气，必停留而瘀瘀”，“元气亏虚损至五成时则不能动，不能动曰半身不遂元气亏虚损至五成时则不能动，不能动曰半身不遂”，结论：疾病产生源于气血病变结论：疾病产生源于气血病变化瘀通络法化瘀通络法 二级预防作用机制二级预防作用机制多环节多环节多靶点多靶点改善神经功能缺损改善神经功能缺损降低致残率降低致残率提高生存质量提高生存质量降低死亡率降低死亡率降低终点事件发生率降低终点事件发生率 抗抗血血小小板板聚聚集集 调调脂脂 降降压压 保保护护血血管管内内皮皮 稳稳定定易易损损斑斑块块 降降纤纤 降降低低血血粘粘稠稠度度常用常用化瘀通络中药化瘀通络中药 丹参、川芎、红花、桃仁、当归丹参、川芎、

16、红花、桃仁、当归赤芍、川赤芍、川牛膝、牛膝、三七三七黄芪、党参黄芪、党参地龙、僵蚕、蜈蚣、全蝎、水蛭地龙、僵蚕、蜈蚣、全蝎、水蛭化瘀通络化瘀通络虫虫类药物配伍类药物配伍 临证指南医案临证指南医案：“久则血伤入络久则血伤入络”，“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐虫蚁疏逐”，以，以“搜剔络中混处之邪搜剔络中混处之邪”。应用虫类药物如全蝎、地龙、水蛭等治疗应用虫类药物如全蝎、地龙、水蛭等治疗中风病的临床疗效中风病的临床疗效肯定肯定。本草问答指出虫类药的特性是行走攻本草问答指出虫类药的特性是行走攻窜，其祛风通络、通经达络，疏逐搜剔之功，窜，其祛风通络、通经达络，疏逐搜剔之功，远非草本植物所能及。远非草本植物所能及。化瘀通络化瘀通络中药药理学证据中药药理学证据 当归：广泛用于缺血性心脑血管病，内含蒿本内酯、正丁当归：广泛用于缺血性心脑血管病，内含蒿本内酯、正丁烯酰内酯、阿魏酸、烟酸、蔗糖和多种氨基酸等。能够缓解烯酰内酯、阿魏酸、烟酸、蔗糖和多种氨基酸等。能够缓解缺血后脑细胞的凋亡，促进脑缺血损伤后神经生长，减少细缺血后脑细胞的凋亡，促进脑缺血损伤后