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1、主任委员燕树林200302第一章 总论医学影像学函盖了影像诊断学和介入放射学。影像诊断学是阐明利用影像表现的特点为临床提供诊断的一门学科。影像诊断是通过临床选择的一种或一系列影像学检查来完成的。临床技术操作规范放射医学检查技术分册涉及的是影像诊断学中的X线摄影检查技术、X线造影检查技术、X线特殊检查技术、CT检查技术、磁共振检查技术等。而影像诊断检查中的超声成像技术、核医学成像技术则另辟分册论述。第一节 X线检查一X线检查的特点与临床应用1X线检查的特点X线检查是一种临床广泛应用的、无创伤的了解人体内部器官、病变的诊断方法。它具有以下特点： （1）可直视人体内组织器官和病灶。X线检查不仅可以看

2、到诸如心、肺、骨骼、消化道等体内组织器官，还可以看到病变形态特点、位置、大小、形状、毗邻关系等。（2）无创伤的观察活体器官的功能。X线检查能在不改变或破坏机体完整的情况下，对活体器官的形态与功能进行观察，对其解剖和临床生理进行研究。如心血管系统、泌尿系统、消化道系统、胆道系统等的X线造影检查。近年来，CT、CR、DR等数字X线检查的发展，更加拓展了X线检查的临床意义。X线检查影像的全面数字化，将为医院的医学信息进入PACS系统（图像管理与通讯传输系统）及远程会诊的实现做出贡献。（3）X线检查同时是一种有辐射损伤的检查方法。因此，X线检查必须遵循放射实践的正当化和辐射防护的最优化。2X线检查的应

3、用范围 X线检查可以应用于人体的各个系统。但其选择应考虑以下原则：（1）受检查部位应具有对比条件。（2）检查必须安全，不危及病人生命，不发生严重后果。（3）根据病情、临床需要及适应症选择最恰当的检查方法，采取最优首选检查制。3X线检查的限度 （1）病变密度的限制。如脓胸、血胸在X线检查中无法定性鉴别，密度一致。（2）病变反应时间的限制。某些疾病症状早于X线征象的出现。如大叶肺炎、急性骨髓炎等。（3）病变部位的限制。多数位于体表部位或一般视诊所及的部位，如皮肤、外耳等，临床检查优于X线检查。（4）发育方面的限制。人体某些部位的检查与年龄发育有关。如副鼻窦在新生儿尚未发育，无X线检查价值。4X线检

4、查方法 X线检查方法分三大类，普通X线检查（透视与摄影）、X线造影检查和X线特殊检查。（1）X线透视检查 优点：可转动病人体位，改变方向观察；了解器官的动态变化；设备简单，操作方便，费用低；可立即得出结论。缺点：影像对比度、清晰度差，难以分辨密度或厚度差异较小的器官，以及密度或厚度较大的部位；缺乏客观记录也是重要缺点。同时，透视检查的辐射剂量远大于同一部位的摄影检查。（2）X线摄影检查 成像清晰，对比度良好；密度、厚度差异较大或密度、厚度差异较小的部位能得到显示；有客观记录。每一幅照片只是一幅相对的影像，要建立立体概念需要相互垂直的两个方法摄影；对功能观察不及透视；费用高。（3）X线造影检查

5、人体组织有相当部分只依靠自身的密度、厚度、原子序数的差异不能在普通摄影检查中显示。此时，可将原子序数高于或低于该组织结构的物质引入器官或周围间隙，使之产生对比影像，此即造影检查。引入的物质称为对比剂。造影检查方式有直接引入和间接引入两种方法。直接引入法包括口服法、灌注法、穿刺注入法。 间接引入法有吸收法（如淋巴管造影）与排泄性（静脉肾盂造影）两种。（4）X线特殊检查 在普通检查的基础上，利用特殊的检查装置，使受检部位显示出普通检查不能获得的影像，此称特殊检查。由于CT、MR、DSA、CR、DR等成像系统的开发，特殊检查的应用在减少。目前仍使用的特殊检查方法有体层摄影、钼靶软组织摄影、放大摄影等

6、。二X线检查技术操作规范的一般原则1X线摄影体位 （1）体位与X线影像 X线影像是X线诊断的依据。然而，X线影像是人体三维立体结构的平面显示，它们相互重叠、干扰。为了对被照体形态的变化及其性质有一个较全面的认识，建立一个立体的概念，在X线摄影中就必须采取不同的体位和变换不同的特殊方向。体位选择的价值在于被检部位或病变的显示。病变的发现与显示取决于两点：具有使病变显示出来的对比度。具有显示病变的适当体位。什么是显示病变的最佳体位?遵循X线摄影的常规体位，中心角度和投射方向。这些是最标准、最易发现和显示病变的体位。大多数情况下，这种常规体位能使病变充分显示出来。当病变部位与常规体位不一致时，可利用

7、荧光透视转动不同体位，找出其病变显示的特异征象。对处于边缘部位的病变，只有采取切线位才能显示。（2）X线摄影体位与方向 解剖学的基准线 垂直线：与人体水平线垂直的线。水平线：人体直立下，与地面平行的线。正中线（或正中矢状线）：将人体左右等分的线。矢状线：与水平线相交，与正中线平行的线。前额线（冠状线）：与矢状面垂直相交，将人体前后分开的线。X线摄影学的基准线 人类学的基准线（ABL）：眶下缘与外耳孔上缘的连线，也即听眶线。听眦线（OMBL）：外耳孔中点与外眦连线。听鼻线：鼻前棘与外耳孔中点连线。听眉线（SML）：外耳孔中点与眶上缘（或眉间）连线。耳垂直线（ARL）通过外耳孔中点与听眦线垂直的线

8、。眼窝中央线（眶间线）（IPL）：从正面看左右眼窝中点的连线。眼窝下缘线（眶下线）（IOL）：从正面看左右眼眶下缘连线。摄影体位 立位：人体直立姿势。坐位：人体坐立姿势。半坐位：在坐位下，背后倾斜45 姿势。仰卧位：背部向下的卧位姿势。俯卧位：腹部向下的卧位姿势。左侧卧位：人体左侧向下的卧位姿势。右侧卧位：人体右侧向下的卧位姿势。右前斜位（RAO第一斜位）：人体右侧面向前靠近胶片倾斜的体位姿势。左前斜位（LAO第二斜位）：人体左侧面向前靠近胶片倾斜的体位姿势。左后斜位（LPO第三斜位）：人体左侧背向后靠近胶片倾斜的体位姿势。右后斜位（RPO第四斜位）：人体右侧背向后靠近胶片倾斜的体位姿势。外展

9、位（ABD）：手或足沿冠状面运动，远离体轴向外侧（左或右）展开的肢体位。内收位（ADD）：手或足沿冠状面向体轴方向移动的肢体位。外旋位：以手或足的纵轴（中轴）为中心，向外旋转的肢体位。内旋位：以手或足的纵轴（中轴）为轴心，向内旋转的肢体位。屈曲位：形成关节的两块骨骼之间，作减小角度的屈曲运动的肢体位。伸展位：形成关节的两块骨骼之间，作增大角度的伸展运动的肢体位。摄影方向 矢状方向：前后向（AP）、后前向（PA）、腹背向（VD）、背腹向（DV） 侧方向：左右向（LR）、右左向（RL） 斜方向：背腹第一斜方向（DV：RAO）、背腹第二斜方向（DV：LAO） 腹腹第一斜方向（VD：LPO）、腹背第二

10、斜方向（VD：RPO） 颈部摄影方向：枕额向（PA）、额枕向（AP）、颌顶向、顶颌向、枕颌向 四肢部摄影方向：胫腓向（从胫骨向腓骨）、腓胫向（从腓骨向胫骨） 桡尺向（从桡骨向尺骨）、尺桡向（从尺骨向桡骨） 2体表定位 （1）颈部 颈部的边界：颈部上方以下颌下缘、乳突至枕外粗隆连线与头面部分界。下方自胸骨上窝、锁骨、肩峰向后到第七颈椎棘突为界。以上与胸部、上肢、背部分界。颈部体表标志：颈部体表标志因年龄、性别和个体而异，儿童和妇女呈圆形，成人男性骨性标志突出。舌骨：位于颈中线最上方，相当第四颈椎水平。甲状软骨：成人男性在上缘处构成高突的喉结，其后方正对第五颈椎。环状软骨：位于甲状软骨下方。临床上

11、常在此处作急救气官切开或用粗针头穿入，以解救窒息。它的后方对第六颈椎，它是喉与气管、咽与食道的分界点。胸骨颈静脉切迹：相当于第二、三颈椎水平；锁骨上窝位于锁骨中13分界处上方。（2）胸部 边界：胸部的上界是由胸骨颈静脉切迹，沿锁骨到肩锁关节，再从此连线往后到第七颈椎棘突。胸部下界相当胸廓的下口，胸部和上肢的界限是三角肌的前缘。形状：胸部外形与骨骼、肌肉和内脏发育状况有关。一般可分为两种类型，宽短型和狭长型。宽短型胸部特点是胸骨下角较大（最大到120），肋骨近于水平；胸骨较宽，胸骨上凹不明显；胸围较大。狭长型胸部特点是胸骨角较小（90100），肋骨倾斜角较大；胸骨狭长，胸骨上凹明显，胸围较小。

12、不同类型的胸廓，在一定程度上影响着内脏器官的形状。如狭长型胸廓的人，膈穹隆较低，而心脏近于垂直。 一般胸廓呈锥形，基底较大，其形状与年龄及性别有关。婴儿胸廓矢状与横径相等。此后横径逐渐增长，胸廓横断面呈肾形。老年人的骨骼和肌肉萎缩，肋骨倾斜角增大，胸廓相对变长，胸骨下角变小。到性成熟期，男女胸廓有明显区别，女性胸廓短而圆。胸廓也因发育不良造成先天性畸形或病理性变形。如佝偻病可引起胸骨前突（鸡胸），肋骨与肋软骨相连处形成珠状突起（串珠胸）。脊柱的病理性弯曲，如脊柱侧突也可造成胸部变形，胸椎结核可形成驼背，胸膜或肺内病变可使胸廓变形，严重肺结核胸廓扁平，肺气肿胸廓呈圆桶状，慢性脓胸、胸膜渗出病变致

13、使胸廓运动受限呈扁平状。 这些体表外形的变化，在X线摄影的体位设计、摄影条件选择时，是常要考虑的因素。体表标志：胸骨柄与胸骨体处形成向前突的胸骨角，两侧连接着第二肋骨，可作为计数肋骨的标志。胸骨角相当于第四、五胸椎水平，后方对着气管分叉处。胸骨柄中分处相当于主动脉弓的最高点。 剑胸关节相当于第九胸椎水平，剑胸关节可表示胸膜正中线的分界，也可作为心下缘膈肌和肝上面的前分界线。锁骨外13处下方为锁骨上窝，窝内可触及喙尖。肩关节做曲伸运动时，可感到喙突在移动。 锁骨下方自第二肋骨开始可摸到各肋。由胸锁关节到第十肋软骨角稍后划一线，即可标出肋骨与肋软骨的交点。第二、三肋骨呈水平，往下各肋骨逐渐斜行，第

14、二前肋间最宽，第五、六肋骨最狭。肋骨的最低点相当于第三腰椎水平。男性乳头对第四肋骨，相当第七、八胸椎水平。女性乳头位置低，个体差异较大，不宜做体表定位点。在左侧第五肋骨间锁骨中线内侧约2cm处，可见心尖搏动点。当左侧卧位时，心尖位置移往左侧，仰卧位心尖搏动点可升高一肋。肩胛骨根部对第三胸椎棘突，下角对第七胸椎。有关胸部的径线：前正中线：通过胸骨两外侧缘中点的垂线；肋骨线：通过胸骨两侧最宽处的两条垂线；锁骨中线：通过锁骨中点的垂线；腋前线：通过腋窝前缘的垂线；腋中线：通过腋窝中点的垂线；腋后线：通过腋窝后缘的垂线；肩胛线：当两臂下垂，通过肩胛下角的垂线；脊柱旁线：相当于各椎体横突尖端的连线；后正

15、中线：相当于各棘突的连线。（3）腹部 腹部包括腹壁、腹腔及其内脏器官。上界从前向后为胸骨剑突、肋弓、第十一肋前端与第十二胸椎。下界从前向后为耻骨联合下缘、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴与第五腰椎下缘。腹壁在后方为脊柱的腰部。前外侧壁均为扁平肌构成。个体差异：腹部外形与腹腔器官的位置，随年龄、体型、性别以及肌肉、脂肪发育程度而异。矮胖型的人，腹部上宽下狭。膈、肝、盲肠与阑尾等位置较高。胃趋于横位、瘦长型的人则与此相反。小儿因各系统发育不平衡，膈位置较高，肝比成人比例大，骨盆在比例上小于成人，因此腹部外形比例较成人大。老年人因肌肉乏力，韧带松驰，故内脏下垂，位置低下，下腹部呈明显隆凸状。体位改变对腹腔

16、器官位置的影响也很明显。卧位器官上移、膈上升。直立时，则相反。骨性标志有，剑突、肋弓、第十一肋前端。在下方有耻骨联合、坐骨结节、髂前上棘、髂嵴。脐的位置不恒定，约相当第三、四腰椎之间。三X线摄影检查的技术要点 在这里，我们只把作为X线摄影检查的最主要项目的四肢X线摄影、胸部X线摄影的摄影原则、摄影条件选择、摄影体位选择重点加以介绍。其它部位只介绍摄影体位选择。另外，可以说X线摄影检查的基本上没有禁忌征。所以，我们在的第二章中除特别交待外，将不再列出禁忌征。1四肢X线摄影 （1） 四肢X线摄影原则 病人体位要舒适。骨外伤摄影，要注意轻动病人的受伤肢体，避免产生新的创伤；常规为正侧位，放于同张照片

17、上，便于比较；长骨摄影，至少包括一个关节，便于诊断与整复中参考。并使正、侧位关节显示在同一水平面上。指、趾骨摄影，应包括邻近指（趾）骨，便于在诊断时比较，或在技术上左右肢体的鉴别审定。骨折后如欲观察骨痂形成情况，应尽量取掉夹板或石膏后摄影；骨病摄影，胶片使用面积应适当加大，以包括病变的全部区域；对于儿童的骨关节摄影，一般需要两侧同时摄影，以便于鉴别诊断。如髋关节；异物摄影，应将被照部位皮肤表面包括在照片内，以便确定异物深度的定位诊断，为出异取物提供依据；四肢摄影一般不用滤线器；骨肿瘤、慢性骨髓炎要使用滤线器。股骨上端因部位较厚，一般也使用滤线器摄影；摄影距离无特殊规定，一般100厘米。（2）骨

18、骼X线摄影条件的选择 对于骨骼系统来说，摄影条件选择必须保证影像的锐利度，能辨认骨纹理细微结构的变化。为此，应注意以下几点：选用小焦点，以求得最小的几何模糊。尽可能使摄影部位密着胶片。同一部位不同厚度，采用固定管电流量（mAs）和摄影距离100cm，而调整管电压的方法。厚度超过10cm，散射线对照片影像质量的影响就不能忽视了，应使用滤线栅，特别是头颅、脊椎、髋关节等厚部位，必须选用栅比6或8的滤线栅。骨结核、老年骨稀疏，摄影条件应减少20%25%mAs；慢性骨髓炎、梅毒、大理石骨等骨质增生病变，应增加管电压；湿石膏固定照片应增加管电压58kV。骨萎缩较正常条件要减少。单纯骨折后短期复查可做小幅

19、度调整。6个月以上治愈后，照射量减少15%；多发骨折、重度骨折、骨手术后，3个月以上者应减少25%30%照射量。脊髓损伤，下肢截瘫者的下肢骨关节拍片，应视脊髓损伤水平的高低与负伤时间的长短而减少。 骨骼系统中，脊椎的摄影条件选择难度较大。一方面要考虑不同管电压下，应选择的管电流量；另一方面还要考虑滤线栅的使用，以及高感度的屏胶组合，采用小焦点是必要的。（3） 四肢X线摄影的体位选择我们在这里列出的四肢摄影的体位选择尽供参考，不作为操作规范的硬性规定，其原则是结合临床，最大限度的把病变信息显示出来解决诊断需要。手与足的骨折与骨病：常规取正位和斜位。舟状骨骨折：取外展正位。钩状与头状骨关节病变：取

20、内展正位。豆骨与三角骨骨折：取外旋斜位。大多角骨与舟状骨关节病变：取内旋斜位。前臂骨折：取前臂全长功能位。前臂骨病：取一端邻近关节的前臂解剖位。鹰嘴病变或骨折：常规正侧位外，加肘关节轴位。肱骨外科颈骨折：正位，加照穿胸侧位（加滤线栅）。肩周炎：常规正位。肩胛骨骨折：前后正位和侧位。扁平足：取负重下的水平侧位，双侧对照。拇外翻：正位加轴位。第一掌骨或第一蹠骨骨折：取正位及外斜位。副舟骨：取正位加照内翻斜位，双侧对照。髌骨骨折：取侧位及轴位。膝内翻、外翻畸形：取正位、双侧立位对照。膝关节上下应包括12骨端。膝关节副韧带损伤：取双膝强力外展位，一次曝光。胫骨结节骨软骨炎：双侧胫骨结节侧位对照。小儿髋

21、关节脱位：取双髋正位。大骨节病：取手、踝正侧位。痛风：取手、足正位。股骨颈骨折：髋关节正位、水平侧位（加静止滤线栅） 2胸部X线摄影 （1）胸部X线摄影的难点及质量改进的焦点 胸部X线照片的难点 在同一张胸部X线照片，人们希望显示出密度不同的各组织结构，从相对X线透过率高的含气肺组织，到X线透过率低的心脏、大血管，直至很难穿透的骨骼组织。这些组织对X线的衰减程有一个极广泛的范围。穿透肺组织的射线大于穿透纵隔的几千倍，在一张胸片中精确地反映存在如此广泛密度差异的信息量是极其困难的。胸部照片质量改进的焦点 压缩肺组织与纵隔的X线透过比，使被记录的组织密度差异减小，而信息量增加。对心后区、横膈后的肺

22、组织，以及纵隔，脊柱部都给予恰当的显示，增加胸片整体的诊断信息；为使细微病变能被显示，又需要在肺野内保持一个适当的对比度；减弱肋骨的对比，有助于更加突出显示与其相重叠的肺野病变。（2） 胸部X线摄影的技术要点 取后前立位 立位能正确反映胸部脏器的确切形态；立位能观察产生气液面的病理改变；后前向心脏放大率小，肺野相对被遮盖少；后前向后肋间隙增宽，肺野展现宽广；后前向肩胛骨易投影于肺野之外。呼吸方式：取腹式深吸气后屏息摄影。X线中心线：取第六胸推高度。摄影距离：180cm。准直器：选用多叶复合式，光野与照射野要保持一致性。管电压： 胸部摄影的管电压应采用高电压（100125kVp推荐值），理由是：

23、可以减少纵隔、横膈与肺组织对X线的吸收差异。8090kVp，其X线透过比率为1:2000以上；120kVp，其X线透过比率为1:400；140kVp，其X线透过比率为1:300。可增加与心脏、纵隔、横膈重叠的肺组织影像的显示能力。据测定正位胸片26%的肺容量、43%的肺面积重叠于心脏、纵隔和横膈之后。可抑制肋骨与肺野的对比，使肺纹理能从肺门到末梢连续追踪，突出与肋骨相重叠的肺部病变。有助于均衡于胸部照片中各组织之间的密度差异，在不破坏肺野影像的同时，能“看穿”致密的纵隔、心影、横膈后的肺纹理信息，呈现一种“概观摄影”的效果。滤线栅：随着管电压的升高，散射线增加，散射角减少，至使一张不使用滤线栅

24、的胸片90%心后区的X线被散射，甚至在使用12:1滤线栅下，仍有通过肺组织的27%和通过纵隔的68%的X线被散射。因此，在不同X线发生器类型（单相或三相）下，根据管电压数值选择适当比值的滤线栅，是胸部高电压摄影应用的前题条件。自动曝光控制（AEC）最短响应时间的把握： 自动曝光控制（AEC）在高电压摄影使用中，必须建立AEC最短响应时间的概念。它被定义为，AEC能做出反应的最短时间限制（Minimum responxe time-MRT）。在没有病人（被照体）的情况下，曝光一张胶片，AEC就会突然切断X线。那么，这一时间限制即称AEC的最短响应时间。如果，一位瘦小的病人，采用的又是高电压摄影，

25、在曝光时间最短的情况下，照片依然过黑。此时，即使调整密度控制旋钮，仍然不能产生比“最短响应时间”更短的曝光，则重复拍片同样会产生相同程度的曝光过度。如果，降低管电压会改变照片影像的整体面貌，对比度增加，肋骨影像突出，肺纹理追踪受到影响。此时，唯一正确的选择是降低管电流（mA）值。这一实例说明了AEC最短响应时间管理的意义。建议使用大宽容度屏片体系的选择： 结合胸部高电摄影的特点，应选择大宽容度的，相对感度在400。（3） 胸部X线摄影条件的选择（推荐内容） 管电压选择：在散射线有效的消除下高电压摄影技术有其更大的优越性。诊断细节的可见度增大。摄影条件的宽容度增大，易于掌握。容易连续追踪气管、支气管影像，以及末梢肺纹理。照射量减少，可使用小焦点，短时间曝光。可提高影像锐利度，减少病人接受的辐射剂量。当然，对于具体医院的设备有可能达不到120kV的管电压的要求，可考虑使用90100kV准高电压摄影（注意也要使用滤线栅 ）。摄影距离的选择：一般取150cm或180cm，以减小放大率。摄影距离前后要保持一致。摄影时间的选择：因为，胸部组织器官中，心搏动是不随意运动，摄影时间就要根据心搏动的幅度与速度来确定。摄影时间选择0.01sec以下，影像的移动半影