外科各论重点Word文档下载推荐.docx

1、定位反应不当呼唤睁眼屈曲反应错乱刺痛睁眼2过屈反应（去皮层）难辨不睁眼1伸展反应（去脑）不语无反应轻型：13-15分，伤后昏迷时间20分钟；中型：9-12分，伤后昏迷时间6小时；或在伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时。第三节 颅骨骨折颅盖骨折【治疗】：1.线性骨折本身无需处理。但如骨折线通过脑膜血管沟或静脉窦时，应警惕硬膜外血肿的可能。2.【凹陷骨折的手术指征】：1合并脑损伤或大面积的骨折片陷入颅腔；2因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；3在非功能部位的小面积凹陷骨折，深度超过1cm者4位于大静脉窦处的凹陷性骨折5开放性骨折的碎骨片易致感染须全部取除，硬脑膜如果破裂应予缝合或修补。颅底骨折

2、【临床表现】：耳鼻出血及脑脊液漏，脑神经损伤，皮下或粘膜下淤血癍。1.颅前窝骨折：常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼，眼镜征）、颅内积气，甚至损伤嗅、视神经。2.颅中窝骨折：可累及蝶骨和颧骨。蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，形成鼻漏。颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出。可发生面神经和听神经损伤。伤及内此可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经损伤。骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。3.颅后窝骨折：骨折累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下淤血，或在咽后壁发现粘膜下

3、淤血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经，迷走神秘，副神经和舌下神经损伤。绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。第四节 脑损伤脑震荡伤后立即出现短暂的意识丧失，持续数分钟至十余分钟，一般不超过半小时。伴有面色苍白、瞳孔改变、出冷汗、血压下降、脉弱、呼吸浅慢等自主神经和脑干功能紊乱的表现。意识恢复后，对受伤当时和伤前情况不能记忆，即逆行性遗忘。可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复。无需特殊治疗，一般卧床休息5-7天，酌用镇静、镇痛药物；预后良好。脑挫裂

4、伤【临床表现】1意识障碍：最突出的症状之一。伤后立即发生，持续时间长短不一。2头痛、恶心、呕吐。3生命体征：颅内高压，可出现血压升高，脉搏徐缓和呼吸深慢，严重者出现病理呼吸。4局灶症状和体征：伤后立即出现与裂伤部位相应的神经功能障碍和体征。1.一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题征变化。重型病人应采取头高位15-30，保持呼吸道通畅。水电解质平衡、及时处理躁动和癫痫，高热。还有脑保护、促苏醒和功能恢复治疗。2.防止脑水肿或脑肿胀；3.手术治疗：包括脑挫裂伤灶清除，额极或颞极切除，颞肌下减压或骨瓣切除减压等。弥漫性轴索损伤【弥漫性轴索损伤】：是头部遭受加速性旋转外力作用时，因剪应力而造成的

5、以脑内神经轴索肿胀断裂为主要特征的损伤。诊断治疗困难；预后差。原发性脑干损伤1.意识障碍：伤后立即出现，多较严重，持续时间长。2.瞳孔变化：表现为双瞳不等，大小多变。或双瞳极度缩小，或双瞳极度扩大。3.眼球位置和运动异常：损伤累及动眼，滑车和展神经核，导致斜视、复视和相应眼球运动障碍。4.椎体束征和去脑强直：出现腱反射亢进和病理反射5.生命体征变化：呼吸功能紊乱：呼吸节律不整、抽泣样呼吸；循环功能衰竭：血压下降，脉搏细弱。6.其他症状：有消化道出血和顽固性呃逆。第五节 颅内血肿硬膜外血肿 【发生机制】：主要来源是脑膜中动脉，除此之外，还有颅内静脉窦，脑膜中静脉，板障静脉或导血管损伤。多见于颞部

6、，额顶部和颞顶部。1.意识障碍【临床分型】：1原发脑损伤轻、伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍2原发脑损伤略重、伤后一度昏迷，随后完全情形或好转，但不久又陷入昏迷（中间清醒）3原发脑损伤较重、伤后昏迷进行性加重或持续昏迷。2.颅内压增高：头痛、恶心、呕吐，伴血压升高，呼吸脉搏缓慢。3.瞳孔改变：形成脑疝出现瞳孔改变：早期动眼神经受到刺激，患侧瞳孔缩小；随即由于动眼神经受压，患侧瞳孔散大。脑疝继续发展，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大。4.神经系统体征：伤后立即出现的局灶症状和体征。【硬膜外血肿与硬膜下血肿CT鉴别】：1硬膜外血肿：颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜型或弓形高密度影。2硬膜下血

7、肿：脑表面新月形高密度影、混杂密度或等密度影，多伴有脑挫裂伤和脑受压。第三十四章 颈部疾病第一节 甲状腺疾病 【解剖生理】：1.喉上神经：分内支（支配喉粘膜、损伤时饮水返呛），外支（支配环甲肌，使发音减弱易疲劳）2.喉返神经：分前支（支配内收肌，损伤时声带处于外展位，声音嘶哑）和后支（支配外展肌，一侧损伤处于内收位，声音无改变。两支损伤呼吸困难窒息）单纯性甲状腺肿1甲状腺素原料（碘）缺乏；2甲状腺素需要量增加3甲状腺素合成和分泌的障碍。【治疗原则】：1、青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿：多食含碘丰富食物，不需药物治疗。2、20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人：小剂量甲状腺素 30-60mg/日

8、二次、口服3-6个月为一疗程；3、【手术指征】：1压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者2胸骨后甲状腺肿3巨大甲状腺肿影响生活和工作者4结甲继发甲亢5结甲疑有恶变甲状腺功能亢进的外科治疗1原发性甲亢2继发性甲亢3高功能腺瘤1甲状腺肿大；性情急躁，容易激动；失眠、两手颤动，怕热，多汗，皮肤潮湿；2食欲亢进但却消瘦、体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大（收缩压升高）；内分泌紊乱；【诊断】：临床表现+检查1基础代谢率 = （脉率 + 脉压）- 111；2甲状腺摄131I率的测定：2h 25%，24h 50% ，吸131I高峰提前；3血清中T3和T4含量的测定手术、抗甲状腺药物、放射性碘治疗是治疗甲亢

9、的主要方法。【手术指征】：1继发性甲亢或高功能腺瘤；2中度以上的原发性甲亢；3腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；4抗甲状腺药物或131I治疗后复发者5妊娠早、中期有上述指征者【禁忌证】：1青少年患者2症状较轻者3老年人或有严重器质性疾病不能耐受手术者【术前准备】：1.一般准备2.术前检查：1全身检查，化验检查2颈部透视或摄片，了解有无气管移位或受压3心电图检查4喉镜检查，确定声带功能5基础代谢率3.药物准备： 1硫氧嘧啶类药物加碘剂：硫氧嘧啶类药物口服（2-4M） 碘剂口服（1-2W） 手术【碘剂准备】：采用卢戈溶液，每日3次，从每次5滴开始，逐日每次加一滴，至每次16滴为止，

10、持续该剂量2周。作用：使甲状腺减少充血，体积变小，减少术中出血。2单用碘剂：2-3W 手术。适用于症状不重，以及继发性甲亢和高功能腺瘤病人。3普萘洛尔（心得安）【手术常见并发症】：1.术后呼吸困难和窒息：（最危急并发症、多发生在术后48h内）【常见原因】：1出血及血肿压迫2喉头水肿3气管塌陷4双侧喉返神经损伤2.喉返神经损伤3.喉上神经损伤4.甲状旁腺功能减退5.甲状腺危象：发热和心率增快。甲状腺癌【病理类型】：1乳头状腺癌2滤泡状腺癌 3未分化癌4髓样癌 1质硬、固定、表面不平的肿块、随吞咽上下移动度小2压迫症状，声音嘶哑，呼吸困难，吞咽困难。Horner综合症3转移表现，淋巴结肿大。4甲状

11、腺短期内迅速增多。【复习思考题】：1单纯性甲状腺肿的病因？2甲亢的手术指征？3甲亢的分类及临床表现？4甲状腺次全切除术后的并发症有哪些？5甲状腺癌的病理类型有哪些？6甲亢常用的特殊检查方法有哪些？第三十五章 乳房疾病第四节 急性乳腺炎1乳汁淤积；2细菌入侵；【治疗】原则：消除感染，排空乳汁；1.早期抗生素：青霉素、头孢菌素、红霉素；禁用氨基糖甙类四环素、磺胺类、和甲硝唑等；2.脓肿形成切开引流：1为避免损伤乳管而形成乳瘘，作放射状切口；2乳晕下脓肿应沿乳晕作弧形切口；3深部脓肿或乳房后脓肿可沿乳房下缘做弧形切口，经乳房后间隙引流；4脓腔较大，可在其最低部位另加切口做对口引流。3.患侧停止哺乳，

12、吸净乳汁；感染严重、乳瘘时应停止哺乳并抑制乳汁分泌。第五节 乳腺囊性增生病1乳房胀痛：周期性，疼痛与月经周期有关；2乳房肿块：弥漫性，颗粒状，结节或片状，质韧。第六节 乳房肿瘤乳腺癌1非浸润癌：导管内癌、小叶原位癌、乳头湿疹癌；预后好；2早期浸润癌：早期浸润性导管癌；3浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、预后尚可浸润性非特殊癌：浸润性小叶癌，导管癌、硬癌等；最常见；4其他罕见癌。【转移途径】：1局部扩展：沿导管或筋膜间隙蔓延；2淋巴转移：沿淋巴液引流方向；3血运转移：常见肺、骨、肝。1无痛单发肿块：质硬、表面不光滑、界限不清、活动度差；2【酒窝征】：侵及Cooper韧带；3【桔皮样】外观:皮下淋巴

13、管堵塞，真皮水肿；4乳头偏向、回缩；5侵及皮肤，可破溃形成溃疡；6患侧上肢水肿、疼痛；7转移症状。8炎性乳癌：局部皮肤发红、水肿，皮肤粗糙、增厚、质硬，表面温度升高；发展快，预后差；9乳头湿疹样乳癌：乳头瘙痒、糜烂如湿疹，覆盖黄褐色鳞屑样痂皮；恶性低，发展慢，转移晚。【治疗】1.手术治疗：【适应症】：国际临床分期的0、I、II及部分III期病人。【禁忌症】：已有远处转移，全身状况差，主要脏器有严重疾病，年老体弱不能耐受手术者。【手术术式】：1乳腺癌根治术：v手术要求：整个乳房、胸大小肌及筋膜、腋窝及锁骨下脂肪组织和淋巴结，做整块切除。v切除范围：皮肤切缘距肿瘤边缘3cm上至锁骨、下至腹直肌上段

14、、外至背阔肌前缘、内至胸骨旁2乳腺癌扩大根治术：标准根治术 + 切除胸廓内动、静脉及其周围淋巴结。3乳腺癌改良根治术：保留胸大小肌。4全乳房切除术：原位癌、微小癌、姑息性手术；5保留乳房的乳腺癌切除术：乳腺局段切除 + 腋窝淋巴结清扫，术后放、化疗。2. 化学药物治疗：【辅助化疗指征】：1浸润性乳癌伴腋窝淋巴结转移；2肿物2cm，组织学分类差；3雌、孕激素受体阴性；4c-erbB-2过表达。【常用方案】：CMF（环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）；CEF（环磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶）3. 内分泌治疗4. 放射治疗：【指征】：1病理报告有腋中、腋上淋巴结转移者；2阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有

15、4 个以上淋巴结阳性；3胸骨旁淋巴结阳性；4原发灶位于乳房中央或内侧，尤其是术后淋巴结阳性；5腋窝淋巴结阳性小于4个和T3或腋窝淋巴结阳性大于4个和T1-2。5. 生物治疗。【复习思考】：1乳房淋巴的输出途径；2乳房检查的方法；3急性乳腺炎的病因及手术切口选择；4乳腺囊性增生的临床表现；5乳癌的病理类型；6乳癌的转移途径；7炎性乳癌及乳头湿疹样乳癌的特点；8乳癌的术式有哪几种；9乳癌根治术的手术要求及切除范围；10乳癌的放疗指征。第三十六章 胸部损伤1根据损伤暴力性质：钝性伤；穿透伤2根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通：开放性胸外伤；闭合性胸外伤。【急诊室开胸手术】1胸膜腔内进行性出血2心脏大血

16、管损伤3严重肺裂伤或气管、支气管损伤4食管破裂5胸腹联合伤6胸壁大块缺损7胸内存留较大的异物第二节 肋骨骨折在胸部损伤中，肋骨骨折最为常见。4-7肋最易骨折随其余胸壁向外扩展，呼气时软化区向外鼓出，多根多处肋骨骨折后，局部胸壁软化，出现反常呼吸运动。吸气时，软化区胸壁内陷，不形成【连枷胸】。1.局部疼痛，呼吸、咳嗽时加重2.疼痛可使，呼吸浅快。呼吸道分泌物增多潴留，导致肺不张和肺部感染3.直接压痛和间接压痛，骨擦音4.刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸，气胸，皮下气肿或咯血5.连枷胸吸气时胸壁反常呼吸运动6.呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔摆动，体内缺氧和二氧化碳潴留影响静脉回流，可发生呼

17、吸循环衰竭严重并发症，需立即急救处理7.胸部X线照片镇痛，清除呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并发症。第四节 气胸1闭合性气胸2开放性气胸3张力性气胸（一）闭合性气胸：胸内压低于大气压。肺表面破裂，空气进入胸膜腔；气胸形成后积气压迫肺裂口使之闭合，或破口自行闭合；气胸抵消部分胸膜腔负压，部分肺萎陷。1.与肺萎陷程度相关；胸痛、呼吸困难；2.体检可发现伤侧胸廓饱满，活动度降低，气管向健侧移位，伤侧叩诊鼓音，听诊呼吸音弱或消失；3.胸部X线检查：不同程度的肺萎缩和胸膜腔积气，伴有胸膜腔积液是有液平面。4.小量气胸：无需处理，积气在1-2周内自行吸收；5.大量气胸：进行胸膜腔穿刺术，或闭式胸腔引流术。（

18、二）开放性气胸外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进出胸膜腔。胸内压与大气压相等。【纵隔扑动】：由于伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。呼吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧。为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为【胸部吸吮伤口】。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。【送达医院后的处理】：给氧、补充血容量、纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排

19、痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需行开胸手术。【急救处理要点】：1将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。2使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口并加压包扎3转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。闭式胸腔引流术【适应证】：1中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；2胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；3需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；4拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；5剖胸手术。【引流方法】：气胸引流一般在前胸割锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线问第6或第7肋间隙。取半卧位

20、，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。引流管的侧孔应深入胸腔内23cm。引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0.290.39kPa（3-4cmH2O）的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸人胸腔。术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录定时的引流液量。引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。（三）张力性气胸【张力性气胸】：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称【高压性气胸】。为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、

21、发绀。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。胸部聚线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。1张力性气胸是可迅速致死的危急重症。2急救：需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。3正规处理：置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。促使肺复张。4待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。5持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术

22、探查或电视胸腔镜手术探查。第五节 血胸【血胸】：胸膜腔积聚血液称【血胸】。同时积聚血液和空气者称【血气胸】。出血可来自肋间血管、胸廓内血管、肺裂伤或心脏和胸内大血管创伤。具备以下征象提示存在【进行性血胸】：1持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；2闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；3血红蛋白量、红细胞计数和红细胞比容进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近。具备以下情况应考虑【感染性血胸】：1有畏寒、高热等感染的全身表现；2抽出胸腔积血lml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；3胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比

23、例应与周围血相似，即500：1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100：1；4积血涂片和细菌培养发现致病菌。v当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据，应考虑凝固性血胸。第三十七章 胸壁胸膜疾病脓胸【脓胸】：指胸膜腔内的化脓性感染。1按病理发展过程：急性脓胸、慢性脓胸；2按致病菌分类：化脓性、结核性、特异病原性；3按波及范围：全脓胸、局限性脓胸。（一）急性脓胸1高热，脉速，食欲不振，全身不适，胸痛，咳嗽，咳痰。白细胞增高；2胸闷，呼吸急促、呼吸困难；3患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，叩诊呈浊音，纵隔想健侧移位，呼吸音减弱或消失；4胸部X线检查、胸膜腔穿刺，涂片镜检，培养

24、1控制感染2积极排尽胸膜腔积脓（胸腔穿刺，胸腔闭式引流，早期胸腔扩清术）3尽快促使肺膨胀及支持治疗（二）慢性脓胸【主要原因】：1急性脓胸引流不及时或位置不当、引流管过细，插入深度不恰当或过早拔管使脓液未能排尽。2异物存留与胸膜腔内：如弹片，布屑及死骨碎片等3伴有支气管胸膜瘘或食管瘘4特发性感染：如结核，真菌及寄生虫5临近组织有慢性感染：如肋骨骨髓炎、膈下脓肿、肝脓肿等1改善营养，提高机体抵抗力2去除造成慢性脓肿的病因，清除感染，闭合脓腔3尽可能保存和恢复肺功能【手术方法】：1胸膜纤维板剥离术2胸廓成形术3胸膜肺切除术第三十八章 肺部疾病肺癌【肺癌】：大多起自支气管粘膜上皮，因此也称【支气管肺癌

25、】。1.非小细胞肺癌：1鳞状细胞癌（鳞癌）2腺癌3大细胞癌2.小细胞肺癌（未分化小细胞肺癌）【中心型肺癌】：起源于支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者。【周围型肺癌】：起源于肺段支气管以下的肺癌，位于肺周围部分者。1直接扩散2淋巴转移3血行转移1.早期：无症状2.中期：刺激性咳嗽、血痰、肺内感染、脓痰、胸痛、胸闷、哮喘、气促等3.晚期：1膈神经麻痹；2压迫或侵犯喉返神经引起声带麻痹、声音嘶哑；3压迫上腔静脉，引起面部，颈部。上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上腔静脉综合征；4侵犯胸膜，引起胸腔积液，5侵入纵隔，压迫食管，吞咽困难；6交感神经综合征（Horner综合症）等非转移的全身症状：骨关节病综合征（杵状指，骨关节痛，骨膜增生等），Cushing综合征，重症肌无力，男性乳腺增大，多发性肌肉神经痛等。X线检查；痰细胞学检查；支气管镜检查；纵隔镜检查；MRI；放射性核素肺扫描；经胸壁穿刺活检；转移病灶活组织检查；胸水检查；剖胸检查。1. 手术治疗：目的是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织【手术禁忌症】：1胸外淋巴结（锁骨上、腋下）转移。2远处转移，如脑、骨、肝等器官转移。3广泛肺门、纵隔淋巴结转移。4严重侵犯周围器官及组织，估计切除困难者。5心肺、肝、肾功能不全，全身情况差的病人。2.