十八重点部门及重点部位医院感染预防与控制Word文档下载推荐.docx

1、并根据病原体传播途径不同，采取相应的隔离措施。（4）每一病室设专用隔离衣、体温计、听诊器、抹布等，病人用过的医疗器械、用品等均应立即清洗消毒，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。（5）病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒后方可排放；病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作。（6）保持病室清洁卫生，加强通风，每天2次对空气、医用物品、物体表面等进行清洁和消毒，遇污染时及时消毒。（7）严格陪客、探视制度管理，一般情况下不允许陪客和探视，必要时，应由床位医生签署书面同意。（8）感染疾病科的

2、医用织物要单独回收转运，贴有感染性织物标识，要先消毒后清洗。（2）门、急诊医院感染预防与控制：（1）急诊科、儿科门诊与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。制定门、急诊医院感染管理制度。（2）建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。（3）保持各诊室空气清新，定时开窗通风；地面每天湿式清扫2次；各物品表面每日湿抹1次，被血液、体液污染后应及时清洁和消毒；各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。（4）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触的物品应一人一用一消毒，干燥保存

3、。（5）一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。（6）使用中消毒液必须保持有效浓度，根据其性能定期检测并有记录；根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。（7）抹布、拖把等清洁用品分室使用，分别清洗消毒，定点悬挂放置，拖把标识明显，不得交叉使用。（8）各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员严格执行标准预防，操作前后均应认真洗手或手消毒。（9）严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物分类收集、密闭转运、交接登记等工作。（3）普通病房医院感染预防与控制（1）认真落实医院感染管理的各项制度和措施。（2）在医院感染管理办公室的指导下，开展医院感染的

4、各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%。发现医院感染病例及时上报，医院感染漏报率10%，一切切口手术部位感染率1.5%，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。（3）感染病人与肺感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。（4）病室内应定时通风换气，地面每日湿式清扫2次，遇污染时及时清洁，消毒处理。（5）病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点污染被服；多重耐药菌感染（定植）病人的被服应单独回收、贴有感染性织物标识。（6）病床每天湿式清扫一次，一床一巾，床头柜、座椅等物体表面每天

5、湿抹一次，一床一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理；多重耐药菌感染的病人床单元必须每日清洁消毒，并做好记录。（7）严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用品，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。（8）使用无菌液体要现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。干罐储存无菌持物钳使用时间不超过4小时。碘伏、乙醇等皮肤消毒剂应注明开启时间或失效时间。（9）抹布、拖把等清洁用品分室使用，拖把标识明显，分别清洗消毒，定点悬

6、挂放置，不得交叉使用。（10）医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物品后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒。（11）严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物分类收集、密闭转运、交接登记等工作。（4）治疗室、处置室、换药室、注射室的医院感染预防与控制：（1）各室布局合理，清洁区、污染区分区明确。无菌物品与非无菌物品分开、定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌。（2）医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。（3）一次性使用无菌物品存放在防尘良好的柜内，使用前应检查有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

7、（4）使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周不少于一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。（5）碘酒、酒精应密闭保存，小包装一经打开不超过7天。棉球、纱布等一经打开，应注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。（6）抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。（7）凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。（8）治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进

8、入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。（9）各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病的应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料双层医疗废物袋盛装密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌。（10）配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。（11）严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。（12）坚持每日对空气、地面、物体表面等进行清洁、消毒，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。（5

9、）产房、新生儿室医院感染预防与控制1、产房：在病房医院感染管理基础上还应该达到以下要求：（1）产房相对独立，周围环境清洁、无污染源；应与母婴同室相邻近，便于管理。（2）布局合理，严格划分“三区”，标志明确，人流、物流各行其道，避免交叉。无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接诊区、污物间、卫生间等。（3）刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，洗手刷、擦手毛巾一人一用一灭菌，助产人员按外科洗手法洗手。（4）分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板

10、、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。（5）配备空气消毒装置，每天2次对空气、地面、物体表面等进行清洁和消毒，地面湿式清扫；产妇分娩后及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血、体液污染，必须立即消毒。（6）凡进入产房人员必须先洗手、更衣、换鞋。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。（7）新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴一瓶，不得共用。（8）严格执行医疗废物管理条例，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。对患有或疑似传染病的产妇、急诊产妇的胎盘应按医疗废物处置并做好

11、登记。2、新生儿室：（1）新生儿室应相对独立，布局合理，内设新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，各区域划分明确，严格管理。（2）每张床位占地面积不少于3平方米，床间距不少于90公分，NICU每张床占地面积不少于6；床间距不少于1m。（3）病房入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、更衣、换鞋、戴口罩帽子。患呼吸道或其它感染性疾病、皮肤有伤口的工作人员，暂时停止与新生儿接触。（4）新生儿每日流动水洗澡一次，所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一人一用，避免交叉使用；尿布宜柔软，清洁、消毒，勤换勤洗，保持臀部干燥。（5）连续使用的氧气

12、湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁或消毒，用毕终末消毒，干燥保存。（6）配奶器具必须保持清洁，配乳时应实施无菌操作，哺乳用具一婴一用一消毒。（7）新生儿室温应保持在25左右，相对湿度为5565% ；保持室内空气清新，按类环境要求配备空气消毒装置，坚持每日清洁消毒制度，地面湿式清扫。（8）传染病或疑似患儿应安置在隔离病房，采取相应隔离措施，隔离标记明确，所用物品单独处置，出院后严格进行终末消毒。（6）ICU的医院感染预防与控制：在普通病房医院感染管理基础上还应该达到以下要求：（1）独立设置，位置适宜，布局流程合理，内设治疗室（区）、监护区、医护人员生活办公区和污物处理区。各区域划分明确

13、，严格管理，必须配备非手触式流动水洗手、速干手消毒剂等设施。（2）监护区以设置单间病房为宜，或至少配备2个以上单间病房，若为大病房每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，并以床幔相隔。配备空气净化装置，保持环境整洁，空气新鲜，通风和采光良好。（3）感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染或高度耐药菌感染者单独安置。诊疗护理活动采取相应的消毒隔离措施，控制交叉感染。（4）工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，外出时应更衣，患有感染性疾病者暂不得进入。严格执行无菌技术操作规程和手卫生。（5）加强病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，开展呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染

14、、导尿管相关尿路感染、多重耐药菌感染的目标性监测。（6）加强抗菌药物应用的管理和细菌耐药性监测，防止病人发生菌群失调。（7）加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理，特别是呼吸治疗设备装置的清洁、消毒与灭菌。每个床单位所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧装置等，不得与其他床单位交叉使用。病人转出或出院，必须进行终末消毒。（8）不设陪客。严格探视制度，探视仅限制1人。特殊情况下，家属和非工作人员进入时要更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前后要洗手。（7）血液透析中心的医院感染预防与控制：1、建立健全消毒隔离和质量控制制度。布局合理，内设普通病人血液透析间、隔离病人血液透析间和治疗

15、室、水处理室、各类库房、办公室、更衣间、接待室，各区域划分明确，严格管理。2、病人在透析前需要做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施；急诊病人应专机透析。3、每次透析结束应更换床单位，进行透析机物表的清洁或消毒，透析机内部消毒做到一人一消毒。4、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生规范，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染性溅洒的操作步骤时，应戴面罩或口罩；为不同病人进行操作时，必须更换手套。5、治疗室、透析室、水处理间按类环境要求配备相应的空气消毒装置，每日定时

16、消毒、记录，每月进行环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，结果未达标时，有改进和复查合格记录。6、定期对透析用水和透析液进行监测，生物监测每月一次，透析用水细菌菌落数100cfu/ml，内毒素监测每季度一次，0.25Eu/ml；透析液细菌菌落数100cfu/ml，内毒素监测每季度一次，0.5Eu/ml。透析用水水质情况每年测定一次，符合标准。定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，并测定消毒液残余量，详细记录。反渗水电导度每日检查一次，50us。透析用水的软水硬度及游离氯每周检测一次，并记录。7、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度，不得重复使用。8、加强医院感染病例的监测，观察并记录患者每次透

17、析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测。9、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注射乙肝疫苗。10、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，进行手卫生。（8）手术室的医院感染预防与控制：1、手术室人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，严格执行有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。2、建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，周围环境清洁，无污染源。功能分区应当包括：工作人员生活办公区；无菌物品储存区；医护人员刷手、患者手术区域；污物处

18、理区域。各区标志明确，设专用通道，区域之间有实际屏障，避免交叉污染。3、手术室内应设一般手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台；隔离手术间应靠近手术室入口处。4、手术室环境的卫生学管理应当达到以下基本要求：（1）配备流动水等洗手设施，严格手卫生管理。洗手刷/海绵块、擦手毛巾一人一用一灭菌，戴手套前后应洗手及手消毒。（2）手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好；（3）手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用；（4）不同区域及不同手术用房的清洁

19、、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料；（5）手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，根据消毒灭菌效果监测资料选择有效的消毒剂，周期性更换，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性；（6）接送手术病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。（7）洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级应符合医院洁净手术部建筑技术规范的标准。洁净手术间空气净化系统日常管理和维护应由专人负责并有维护记录。净化装置应在有效期内使用，定期更换，污染后及时更换。5、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下基本要求：（1）进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室

20、专用的工作衣、鞋、帽、口罩；手术结束后脱下的手术衣、手套、口罩等物品，应当放入指定位置后方可离开手术室；（2）实施手术刷手的人员，刷手后只能触及无菌物品和限制区域；参与手术人员更以前应摘除耳环、戒指、手镯等饰物，帽子口罩佩带符合要求。（3）手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规范，不得在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染；（4）严格限制进入手术间的人员数，手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入；患有急性上呼吸道传染性疾病、皮肤疖肿、皮肤渗出性损伤等处于感染期的医务人员不得进入手术部（室）的限制区。6、

21、手术使用的无菌医疗器械和敷料等用品应当达到以下基本要求：（1）手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到无菌，无菌物品应当存放于无菌物品储存区域；（2）一次性使用的无菌医疗器械、器具不得重复使用；（3）使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用；（4）获准进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，使用前必须对其进行检查，应按手术器械的性能、用途做好清洗、消毒、灭菌工作后方可使用；（5）进入手术部无菌区和清洁区域的物品、药品，应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理；（6）

22、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应当一人一用一消毒或者灭菌，干燥或无菌保存；（7）手术室工作人员应掌握器械清洗、消毒相关知识，对可重复使用的医疗器械应选择正确的消毒灭菌方法。耐热、耐湿物品首选压力蒸汽灭菌，备用刀、剪刀等器具可采用小包装进行压力蒸汽灭菌，避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。7、手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。8、患者手术前应做有关传染病筛查，其手术通知单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应当在隔离手术间进行。实施手术时，应当按照传染病防治法有关规定，严格按照标准预防原则并根据致病微生物的传播途径采取相

23、应的隔离措施，加强医务人员的防护，手术结束后，应当对手术间环境及物品、仪器等进行终末消毒。（9）消毒供应中心的医院感染预防与控制：1、消毒供应中心的各类人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识；应遵循标准预防的原则，严格遵守有关规章制度、工作流程、操作规范，认真履行岗位职责。2、消毒供应中心布局合理，相对独立，邻近手术室和临床科室，便于收、送；周围环境清洁、无污染源；不得建在地下或半地下室，通风采光良好。3、按照集中管理的方式，对所有重复使用并需要清洗消毒、灭菌的诊疗器械、器具、物品集中由消毒供应中心处理和供应。4、根据医院规模、任务、消毒供

24、应种类及工作量，合理配备清洗消毒设备及配套设施。5、内部布局合理，分办公区域和工作区域。工作区分去污染区、检查包装区、无菌物品存放区，各区划分明确，标志清楚，区域间设有实际屏障和物品通道，严格管理，实行由污到洁的工作流程，不得洁污交叉或物品回流。6、天花板、墙壁应光滑无缝隙，便于清洗和消毒；墙角宜采用弧形设计以减少死角。地面应防滑、易清洗、耐腐蚀。电源插座应采用嵌墙式防水安全型。包装间、无菌物品存放间安装空气消毒装置，每天对空气、物体表面等消毒2次，检查包装及灭菌区保持相对正压。7、严格区分灭菌与未灭菌物品，定点放置。对各类无菌包应认真执行检查制度，包括包装规范及包外标注等，发放前必须认真检查

25、，过期重新灭菌。下收下送车辆洁、污分开，每日清洗消毒，分区存放，保持车辆清洁、干燥。8、凡需要消毒、灭菌的诊疗器械、器具和物品应遵循先清洗后消毒的处理原则。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械应按医院消毒供应中心消毒及灭菌技术操作规范的要求处理。9、器械的清洗消毒/灭菌应遵循回收、分类、清洗、消毒、检查、包装、灭菌、储存与发放等基本工作流程。污染器械的回收应遵循如下原则：（1）供应中心工作人员定时到各临床科室收集使用后的器械、物品，回收应使用封闭式回收车或收集箱，按照规定的路线封闭运送；（2）收回的污染器械、物品，应及时进行清点、核查和记录，尽快进行去污处理；避免在使用

26、科室清点、核查污染的器械物品，减少交叉污染机率；（3）使用后的一次性污染物品不得进入消毒供应室进行回收和装运处理；（4）回收车或收集箱每次用后应清洗或消毒，干燥存放。10、器械、物品的清洗，应根据其不同材质和性质、形状、精密程度与污染状况进行分类，选择正确的清洗方法。耐热、耐湿的器械与物品宜采用机械清洗方法；精密复杂的器械应先手工清洗，再采用机械清洗方法。11、经过清洗、消毒、干燥处理的器械、物品，必须进行清洗质量检查和器械功能检查，符合要求后再包装灭菌。灭菌包必须包装严密、正确，捆扎松紧适度，包外标注物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员代号、灭菌锅号、锅次等，使用化学指示胶带贴封。12、根

27、据器械、物品的用途、性质等选择适宜的灭菌方式，灭菌物品的装载、卸载、存放与发放正确、适合，严格遵守消毒供应技术操作程序，确保供应物品的质量。13、供应中心应进行质量控制过程的记录与追踪，建立清洗、消毒设备和操作的过程记录，记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保留期限应不少于3年。对消毒剂的浓度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的质量进行监测；对自身工作环境的洁净程度和清洗、组装、灭菌等环节的工作质量有监控措施；对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。14、供应中心所使用的各种材料包括清洁剂、洗涤用水、润滑剂、消毒剂、包装材料、监测材料等，应符合国家的有关要求。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂

28、、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入供应中心。一次性使用无菌医疗用品，应拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间。15、压力蒸汽灭菌器操作人员还必须取得质量监督部门颁发的中华人民共和国特种设备作业人员证，持证上岗，遵章守制。16、外来器械及植入物的管理应达到WS310.2-2016的要求，外来器械及植入物的清洗、消毒、包装、灭菌方法和参数应遵循器械供应商提供的产品说明书；使用后的外来器械，应由消毒供应中心清洗消毒后方可交还器械供应商。（10）输血科的医院感染预防与控制：1、布局合理，内部划分为清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。2、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。3、必须严格按卫生部颁布的医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范规定的程序进行管理和操作。4、保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。5、储血设备应专用于储存血液及血液成分，