常见头晕综合征的诊疗Word文档格式.docx

1、焦虑障碍。（二）治疗 SSRI 类抗抑郁剂治疗 + 罗拉 0.5-1mg/d 。 2W 后，症状改善不明显， SSRI 类药物加量。 1 个月后，头晕、脑鸣等症状有好转，失眠部分好转。合并用药：抗动脉硬化药物如：阿司匹林和他汀类药物。（三）抑郁障碍和心、脑血管疾病共病 该病人虽然有头晕、但是在诊断脑供血不足的时候应该慎重，同时在躯体不适的情况下伴发了许多植物神经的症状，即焦虑抑郁和心脑血管病供病的情况，如：头晕、头疼、肢体麻木、乏力无力、疲乏无力，还有失眠、睡眠节律改变、心悸和烦躁。（四）讨论：综合医院患者特点 1. 在综合医院，患者就诊时会有如下特点：（ 1 ）功能性疾病 通过仪器检查，看不

2、到病理改变，发病的部位不确定，看不到阳性的病变。（ 2 ）器质性疾病 有病理的解剖基础，部位固定，仪器设备检查可见。2. 医生方面：医疗现状：门、急诊患者多，就诊时间受限，医生对心理疾病的知识有限，忽视心理评估；惯性思维方式：脑供血不足、 PCI 、颈椎病。病人容易接受这样的诊断。劝说病人接受焦虑、抑郁的诊断及治疗有困难。3. 应对：对疾病原因、性质及表现形式有正确认识，对器质性和 / 或功能性疾病的辨别；避免惯性思维方式。借助辅助检查和化验：心脏系统（心肌酶、肌钙蛋白 TnI ）、内分泌系统检查（甲状腺功能等）。影像学： CA 超声 /TCD 、头颅 CT/CTA 、 MRI/MRA 。3.

3、 治疗：积极治疗躯体疾患 ，重视进行精神医学评估和治疗，联络精神病医师会诊。4. 临床处理原则 在全面检查相关躯体疾病的同时，应对患者的焦虑情绪加以了解。应给予综合性治疗方案（生物学 / 心理 / 行为）。 一边检查躯体疾病，一边抗焦虑治疗，观察疗效。二、良性阵发性位置性眩晕 良性阵发性位置性眩晕可以出现在任何时间，从儿童年到老年，但特发的形式是一个典型的老年性疾病，峰值在 60-70 岁。 90 为退化或特发性（女：男 =2 ： 1 ），而症状的病例（女：男 = 1 ： 1 ）是最常引起的颅脑损伤（ 17 ）或前庭神经炎（ 15 ）。自发的情况下，约 10 和 20 的创伤个案显示双侧，一般

4、为明显不对称的 BPPV 。所谓的良性，是因为它通常在数周 - 几个月内自发缓解，但在某些情况下，它可以持续数年。4 周的占 50 ， 10 6 个月。如果不及时治疗， 30 的患者 BPPV 持续；另外 20-30 在几个月或几年内复发（复发风险 15 / 年）。内耳分化出两个囊，即球囊和椭圆囊，因其结构上有“耳石”故名为“耳石器”，主要功能在于感知重力及直线加速度的刺激，以保持人体在静动态下的姿势及运动平衡。耳石器内有感觉细胞的聚集区 囊斑，囊斑表面有一层耳石膜，耳石膜上粘附着许多碳酸钙样的结晶，即为耳石，这就像一块蛋糕上涂着奶油，奶油上又洒满了巧克力豆一样，那么这些奶油就如耳石膜，巧克力

5、豆就像耳石。正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳中，内淋巴液里游动，也就有可能进入平素无耳石存在的半规管里面并沉伏下来，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致眩晕，眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故表现为阵发性发作，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。 当头部迅速运动至某一位置时出现的短暂旋转性为主的眩晕。常在晨起、夜间卧床、床上左右翻身、低头屈身或抬头仰视时突发出现。 可

6、发生于任何年龄段，但幼儿及儿童却极为罕见，一般多见于中老年患者。正常人的平衡功能是由视觉系统、本体感受器和前庭感受器组成的，耳朵里面的前庭感受器是负责平衡的主要器官。内耳感受人体的位置以及运动变化，再把这些信息输送到大脑。如果一旦出现问题，错误的信息输送到大脑，患者就会感觉天旋地转，也就是眩晕。有时还会伴随着恶心、呕吐。耳石症患者只是在头部倾向某一方向时感到眩晕，而且持续时间不过数十秒。也可以持续几天、几周或几个月。埃普利“复位”治疗通常是耳鼻喉科疗效最好的方法。 BPPV 也是头部受伤（即使是轻微伤）后，头晕最常见的原因。（一）眩晕特点 1. 潜伏期：头位改变后数秒后才出现症状。2. 持续期

7、：渐强、渐弱、短暂、可逆 变体位后，在颗粒重力加速并沉淀。颗粒堕落过程中达到的最大速度，并返回到落脚点，速度减最低。颗粒移动到耳道内的最低点处沉淀后的位置变化。根据它们的大小和组成大约需要 10 秒钟。3. 适应性：易疲劳性。4. 互换性：躺下、坐起均有发生。（二）治疗方法 1. 耳石复位 主要是耳石复位，其有著名的 Epley 和 Roll 复位法，即通过手法人为地改变内耳半规管的空间位置，把耳石从半规管中“驱赶”出来，回到耳石器中。复位后患者一般在 3-5 天内应避免头部剧烈昂头和低头运动、避免患侧卧位，睡觉时头位也应适当抬高 20 度左右。但有效复位后，约 50 患者复发，常在复位后的一

8、天早上复发，大约 20 发生在前两周，估计每年的复发率是 15 。如此高的复发率强调需要耐心辅导。复发是最有可能由于从椭圆囊到后半规管。结石复位法后，患者回家需睡高枕 48 小时，不向患侧卧位。一周后不痊愈，可重复治疗。如超过 3 次仍不好，应进一步检查，包括 MRI 检查，除外颅内病变。2. 药物治疗与抗晕剂 由于 BPPV 病理机制，药物不能充分有效地改善症状。唯一的例外是敏感的患者，复位后后有严重的恶心。在这种情况下先给予茶苯海明片（ 100mg ）一个半小时后，再执行复位，使治疗更容易。3. 鉴别中枢性位置性眩晕 中枢性位置性眩晕涉及在延髓和小脑结构接近中线（蚓部）、前庭神经核之间的连

9、接所造成的中枢性位置性眩晕。重要的是要区分外周和中枢的前庭障碍，因为后者需要进一步的检查。中枢性眩晕的特点是：眩晕比较轻，但是持续时间很长，多伴有意识障碍和其他中枢神经系统损害的症状和体征。绝大多数病灶位于后颅窝。临床上要遵从神经科疾病的定位和定性原则：主要累及后颅窝的一些结构，如延髓、桥脑和小脑，影像学、神经电生理和脑脊液等辅助检查，是确定中枢性结构改变及眩晕的重要依据。三、血管源性的眩晕 （一）椎基底动脉系统的 TIA 它可以反复发作，刻板性发作持续数分钟的眩晕，颅神经和小脑或枕叶的损害，在查体中可以看到，发作期间间期是没有异常，磁共振 无新鲜梗死灶 。（二）眩晕与后循环缺血 突发的，类似

10、于周围性病变的这种孤立性或位置性眩晕、伴有听力丧失或者不伴耳鸣，在诊断病因之前，首先要排除脑血管的一些疾患，有时后循环缺血的信号，也是一种后循环的 TIA 。有血管病危险因素的患者，要检查是否有椎动脉或基底动脉狭窄。后循环缺血是常见的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的 20 。指后循环的 TIA 和脑梗死。1. 后循环缺血的常见症状 头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。2. 后循环缺血的常见体征 眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态肢体共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、 Homer 综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害

11、的交叉表现，是后循环缺血的特征表现。3. 常见病因 动脉粥样硬化，主要机制：栓塞 （40%） 。虽然头晕和眩晕是 PCI 的常见表现，但头晕和眩晕的常见病因却并不是 PCI 。CTA/MRA 或 DSA 对颈部及颅内血管病变更有价值，是判断 PCI 的重要检查，关键是否存在脑动脉粥样硬化的危险因素及血管病变。（三）美尼尔氏病 还有一种常见的门诊诊断是美尼尔氏病，美尼尔氏病是由于内耳功能障碍引起的，眩晕发作（持续 24 个小时），包括恶心，呕吐，耳鸣，往往感觉一种耳朵发睹的阻塞感，通常伴有听力下降。（四）偏头痛 偏头痛患者是可以有经典偏头痛病史，可以体验类似美尼尔氏病的眩晕发作。一般是伴随头痛，

12、但也可发作时无头痛。（五）感染 1. 前庭神经元炎：病毒感染可以攻击内耳，由于神经连接到脑，引起急性眩晕（持续数天），无听力损失。2. 细菌感染如乳突炎，蔓延到内耳可以完全破坏听力和平衡功能，称为迷路炎。（六）损伤 颅骨骨折，损害内耳，引起严重和致残的眩晕、恶心和听力丧失。头晕将持续几个星期，然后正常一侧代偿，症状慢慢改善。 BPV 通常发生在头部受伤后。（七）先天源性疾病 颅底凹陷症和 Arnold-Chiari 畸形等，可压迫小脑和脑干、基底动脉等结构，出现眩晕等症状和体征，其中以步态不稳和垂直性眼震为特点。（八）其它躯体病 多仅有头晕或站立不稳，多无外物和自身旋转、晃动感，持续时间常较短

13、，常伴有相应躯体疾病表现，常见于：1. 心血管疾病：高血压病、低血压病、颈动脉窦反射过敏综合征、多动脉炎等。2. 内分泌及代谢病：高脂血症、糖尿病、低血糖、围绝经期综合征、甲状腺功能低下、嗜铬细胞瘤伴发的高血压等。3. 血液病：如红细胞增多症、高粘血症、高渗或低渗血症、贫血等。严重缺氧症。4. 反射性眩晕：如胆囊炎、结肠炎。四、眩晕定性诊断原则 对于眩晕的这种定位、定性诊断，首先从病变的性质看感染、血管性疾病，还是外伤，以及病变的诱因、起病和进展形式，伴随的疾病，如：感染性疾病，伴随的临床表现，可以有发热，脑积液检查可以看到一些感染征象如细胞数增加、糖以及蛋白还有卤化物的改变，都支持炎症改变，

14、代表性的疾病，有迷路炎、脑炎、脑膜炎。血管性疾病，起病急骤，于数分钟、数小时或数天达到高峰，脑血管病多重危险因素，相应临床表现和影像改变。常见于缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞。外伤，多有明显颅脑 / 耳部外伤史，起病急，伴随相应临床表现和影像改变，常见于颞骨骨折、迷路震荡。肿瘤，起病缓慢，进行性加重，伴随相应颅神经、脑干、小脑、大脑病变表现，见于桥小脑、脑干、小脑、大脑肿瘤。中毒，有明确毒物 / 药物使用史。急性中毒起病急骤，慢性中毒起病隐袭，伴随耳蜗 / 前庭损伤表现，见于耳毒药物中毒性迷路炎。先天性疾病，起病缓慢，多起病幼年，少数成年后发病。伴随相应脑干、小脑受压迫表现和影像改变。见于扁

15、平颅底、 Arnold-Chiari 畸形类疾病。五、眩晕的处理 （一）急性发作期的处理 一般处理：卧床、休息、减少和避免头颈部的活动和声、光刺激。适当控制水和盐的摄入，以免内耳迷路和前庭核水肿。排除严重器质性病变后，眩晕剧烈者，可立即选用异丙嗪（ 50mg ）、安定（ 10mg ）、苯巴比妥（ 0.1g ）肌肉注射。一般多能立即入睡数小时，醒后症状多消失。醒后如仍有眩晕者，可重复上述药物 1-2 次，以尽快控制眩晕发作。剧烈呕吐者，胃复胺（ 10mg ）肌肉注射。选用异丙嗪（ 25mg ）、安定（ 2.5mg ）、倍他司汀（ 6mg ）一日 23 次口服直至眩晕消失。（二）间歇期的处理 1.

16、 病因处理：根据病史、查体和专科（如神经耳科、内科、神经放射科、神经外科）会诊结果，病因明确者应进行手法、药物、手术病因治疗。（ 1 ）特殊的手法 耳咽管通气疗法：作 Valsava 动作（屏气动作），用于咽鼓管阻塞致鼓室负压性眩晕。Epley 耳石复位手法：用于良性发作性位置性眩晕。国外已经开发出耳石复位器械（ Epley Omniax ）。（ 2 ）内科药物针对病因治疗 脱水剂：甘露醇脱水减轻内耳迷路水肿，用于梅尼埃病、小脑、脑干梗死或出血。微循环改善药物：如倍他司汀、氟桂利嗪、二氢麦角碱等改善耳蜗血管痉挛用于梅尼埃病、内耳动脉缺血。抗生素：用于迷路周围炎、局限性迷路炎、弥漫性浆液性 /

17、化脓性迷路炎、小脑脑桥角脑膜炎，积极早期控制感染。抗病毒药物：病毒性迷路炎、前庭神经元炎 . 糖皮质激素：免疫性前庭神经元炎、脑干炎、小脑炎等。溶栓和抗栓药物：如 tpA 、阿司匹林等，用于缺血性迷路卒中、小脑后下动脉闭塞、小脑梗死。神经保护剂和康复剂：维生素 B1 、 B12 等。（ 3 ）手术针对病因治疗 迷路摘除术：已确诊一侧内耳迷路疾病，听力已近丧 失，且经药物治疗仍长期眩晕发作，严重影响病人的生活和工作者。前庭神经切断术：上述表现患者，听力尚佳者。乳突切除术：与中耳和乳突感染相关的迷路炎。肿瘤切除术：脑干、小脑、小脑桥脑角、颞叶肿瘤等占位性病变。前庭康复训练。六、小结 眩晕产生主要涉及前庭系统，特别是前庭周围部分。眩晕是复杂的临床表现，涉及多学科的交叉，包含多种疾病。所以，我们要仔细分析病人的病因以及发病形式，进行辅助检查了解真正的神经耳科的解剖学基础，对于发病基质的了解以及明确的病因诊断，对改善患者帮助患者早日恢复以及减少复发有非常重大的帮助。