最新整理重点部门医院感染控制督查反馈表教程文件.docx

1、最新整理重点部门医院感染控制督查反馈表教程文件ICU医院感染控制督查反馈表 时间： 年 月 日项目评价标准及内容存在问题扣分实得分一、管理要求1.建立医院感染管理的规章制度和预防控制措施。如ICU医院感染管理制度、消毒隔离制度、多重耐药菌感染控制措施、三种导管相关感染监控制度等。2.工作人员进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。工作服应每周更换1-2次,有污染及时更换。根据疾病的传播方式在进行不同操作时采取必要的防护措施。工作人员疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病时，应避免接触病人或采取相应的防护措施。3.严格探视制度，尽可能减少不必要的探视，如需探视，在探视前后应洗手或卫

2、生手消毒，必要时根据疾病的传播途径采取额外的防护措施。疑有呼吸道感染症候群、腹泻等可传播的感染性疾病，或为婴、幼儿童，以及在社区感染性疾病暴发期间应谢绝探视。二、布局和环境管理1.分医疗区、医疗辅助区、污物处理区和医务人员生活区。医疗区每床使用面积不少于15m2，床间距大于1米。2.特殊感染患者应收治在单间病室，条件受限时，宜收治在相对独立区域。3.隔离病室应当有隔离标识。4.空气： ICU应具备良好的通风条件，开窗换气每日23次，每次2030min。自然通风不良时应使用辅助通风设施。5.墙面、门窗、隔离帘：应保持无尘和清洁，隔离帘应每季度清洗一次，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换清洗

3、。6.地面：加强清洁和消毒，有多重耐药菌感染或定植病人和血迹体液污染时，应立即用有效消毒剂擦拭消毒。7.各区域清洁用品应分区使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。三、感染控制1.对呼吸机相关性肺炎、血管导管所致血流感染、留置导尿管所致感染实行监控。有管理规范与监控指标，有反馈及改进措施。2.医务人员了解多重耐药菌感染的隔离措施并严格执行。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。3.洗手设施应符合以下要求：流动水、非手接触式水龙头、洗手液、干手纸。洗手设施，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。每张病床均应配备速干手消毒剂。四、物品管理1.

4、重复使用的器械或物品必须送供应室清洗、消毒灭菌。2.呼吸机及附属物品每日用有效消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭。3.其他诊疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天用75酒精擦拭消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用或一用一消毒。4.物体表面（如护士站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手、电话按键、电脑键盘、鼠标等）应每日消毒剂擦拭；出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消

5、毒频次。5.床单、被服每周更换2次，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。6. 医疗废物按照医疗废物管理条例要求处置。备注：多重耐药防控一项不合要求扣0.2分，其余一项不合要求扣0.1分。本表一式两联，一联交给科室，一联感染管理科存档。院感科督查人签字： 被督查科室签字： 产房医院感染控制督查反馈表 时间： 年 月 日项目评价标准及内容存在问题扣分实得分制度与布局1.建立医院感染管理的规章制度和预防控制措施。2.布局合理，严格划分三区，标识明显，医务人员与产妇人流分开，物流洁污分开。限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区设置待产室、隔离待产室、办公室；非限制区

6、内设置更衣室、污物处置室、卫生间。 人员管理1.凡进入产房人员使用专用工作服及拖鞋，工作人员外出要更换或穿外出衣鞋。工作服定期送清洗消毒，拖鞋每日用含有效氯500mg/L消毒剂浸泡消毒30分钟后清洗晾干备用，遇污染时清洁与消毒。2.非本室人员未经许可不得入内。 感染控制1.诊疗过程中应遵循标准预防的原则，有血液、体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。2.配备规范的流动水洗手设施，助产人员按手术要求洗手、手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴无菌手套。3. 窗台、墙面定期湿式擦拭，有血液、体液污染时使用消毒剂擦拭。分娩后应湿式擦拭地面、产床周围的各种物体表面，有血液、体液污染时使用消毒

7、剂擦拭。4.清洁用具专室专用，标识清楚，使用后及时清洗与消毒，晾干备用。5.待产床及产床每次使用后，必须更换床上一切物品（包括臀垫和橡皮布）。6.所有诊疗物品均应一用一消毒或灭菌，并送消毒供应中心集中清洗、消毒灭菌。7.接送产妇的平车保持清洁，隔离产妇使用后应立即消毒。8.感染性疾病患者，应隔离待产、隔离分娩。医护人员采取相应隔离措施，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理，尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。用后的一次性用品必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。9.医疗废物按照医疗废物管理条例要求处置。胎盘按医疗废物处置。备注：一项不合要求扣0.1分。

8、被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价 院感科督查人签字： 被督查科室签字：检验科医院感染控制督查反馈表 时间： 年 月 日项目评价标准及内容存在问题扣分实得分相关制度及布局1.根据本科室特点制定医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控制的工作流程。2.布局合理；工作区与生活区分开；工作区内禁止饮食、吸烟；冰箱禁止存放食物。医院感染控制1.工作人员进入工作区须穿工作服；必要时穿隔离衣、戴口罩、手套、工作帽；结束操作后应及时洗手；洗手方法、洗手设施、干手设施符合手卫生规范。2.严格执行无菌技术操作规程；静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；

9、皮肤消毒液符合规范要求；对每位病人操作前洗手或手消毒。3.灭菌物品（滤纸等）一经打开不得超过24小时，提倡使用小包装。4.保持室内清洁卫生。每日开窗通风，各种物体表面及地面进行常规清洁，每日用有效氯500mg的消毒剂擦拭消毒。在进行各种检验时，应避免污染环境，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散。5.医疗废物按照医疗废物管理条例要求处置。废弃的病原体培养基、菌、毒种保养液等，必须就地压力灭菌或化学消毒处理，然后按感染性废物处理。 细菌耐药及药敏监测1.建立临床微生物实验室；应根据临床需要，规范地进行病原学检查和药敏试验；提高细菌分离培养的阳

10、性率、鉴定和药敏试验的准确率；及时向临床报告反馈信息。2.微生物实验室应保留临床分离细菌对抗菌药物敏感性试验的结果；每季向感染管理科提供完整的细菌耐药原始数据。3.发现多重耐药菌或在同一科室短期内发现三株相同细菌时应及时通报给医院感染管理科。（一项不合要求扣0.2分）培训教育科室组织培训医务人员感控相关知识培训每季至少1次，科室传达医院培训的感控知识到每一个医务人员。手卫生规范手卫生设施齐全（流动水洗手、非手触式水龙头、洗手液、干手纸巾、洗手操作标准图示、快速手消毒剂等）。相关知识完全掌握，医务人员手卫生依从性高，洗手方法正确。医疗废物医疗废物按照医疗废物管理条例要求处置。员工职 业安全有医务

11、人员职业暴露防护制度及措施，有职业暴露登记表。备有必要的个人防护用品。员工掌握发生职业暴露后的处理措施。备注：一项不合要求扣0.1分，特别注明除外。被查科室将问题记入本科医院感染质控本内，并整改、评价 感科督查人签字： 院被督查科室签字： 口腔科感染控制督查反馈表 时间： 年 月 日项目评价标准及内容存在问题扣分实得分管理要求1.制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。2.从事口腔诊疗服务和口腔诊疗器械消毒工作的医务人员必须经过医院感染相关知识的培训、考核，掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等知识，严格遵循标准预防的原则。3.严格执行

12、无菌技术及相关的操作规程，操作时必须穿工作服、戴口罩、帽子、手套，可能出现病人血液、体液喷溅时，应穿戴个人防护用品（如：防水围裙、护目镜或面罩等）。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。口腔门诊诊疗区域的布局与设备1.诊疗区布局合理，按功能分区：诊疗区、消毒灭菌物品存放间、技工室。诊疗区域环境整齐，通风良好，光线充足。诊疗室牙椅间以屏障相隔或采用独立单间，单位牙椅面积应不少于6m2。2.有非手触式流动水洗手装置，每1-2张诊疗台设一个洗手池，备有干手纸巾。每个诊疗台应配备手消毒剂。3.清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合消毒隔离原则。通风良好或有抽风设施。诊疗器械清

13、洗消毒灭菌所有口腔诊疗器械消毒灭菌管理应按照医院消毒供应中心第一部分：管理规范等三项强制性卫生行业标准要求管理。1.进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。2.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳、根管器械、手术刀、牙周刮治器、洁牙器、洁牙手柄、超声洁牙机工作尖、抛光磨头、成型片夹等）等必须达到灭菌。（一项不合要求扣0.2分）3.接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘等，必须达到消毒。（一项不合要求扣0.2分）4.每次操作前及操作后应当严格执行手卫生规范。每

14、次治疗开始前和结束后及时踩踏脚闸冲洗管腔30秒，或安装防回吸装置或使用防回吸牙科手机。5.诊疗区域要保持消毒、清洁的环境，治疗台面、冷光灯把手及三用枪管道联接管有避污措施。物体表面、地面每天用采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒，如有血迹或体液污染应立即擦拭消毒。6.凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型、蜡块等物品，送技工室操作前必须消毒。技工室送出的义齿装入患者口腔前必须行消毒处理。模型、待装修复义齿交接过程中要有避污措施，防止消毒后的再次污染。7.口腔器械宜选用纸塑式独立包装。所有口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌，对不能进行压力蒸汽灭菌的器械可采用环氧乙烷、过氧化氢低温等离子体等方法进行消毒灭菌。一次性器械或耗材如介入导管、植入耗材、牙周敷料、纸捻、牙尖等属高危险性器械，应一次性使用，按无菌物品要求贮存。（一项不合要求扣0.2分） 医疗废物医疗废物按照医疗废物管理条例要求处置。 培训教育科室组织培训医务人员感控相关知识培训每季至少1次，科室传达医院培训的感控知识到每一个医务人员。 手卫生 规范手卫生设施齐全（流动水洗手、非手触式水龙头、洗手液、干手纸巾、洗手操作标准图示、快速手消毒剂等）。相关知识完全掌握，医务人员手卫生依从性高，洗手方法正确。 员工职 业安全有医务人员职业暴露防护制度及措施，有职业暴露登记表。备有必要的个人防护用品。员工掌握发生职业暴露后的处理措施。